Роль аутотрансплантации жировой ткани в лечении лучевых повреждений мягких тканей
Автор: Васильев В.С., Васильев С.А., Карпов И.А., Мигранова Н.В.
Журнал: Человек. Спорт. Медицина @hsm-susu
Рубрика: Проблемы здравоохранения
Статья в выпуске: 2 т.13, 2013 года.
Бесплатный доступ
Несмотря на невысокую распространенность поздних лучевых повреждений мягких тканей, их лечение, как правило, связано со значительными трудностями. За последние 6 лет на клиническом опыте была показана эффективность аутотрансплантации жировой ткани в лечении поздних лучевых повреждений мягких тканей. Тем не менее, до сих пор не определена роль аутотрансплантации жира в существующем подходе к лечению данной патологии. Основываясь на собственном опыте, нами были выделены три группы показаний, в которых применение аутотрансплантации жировой ткани является наиболее предпочтительным из ныне существующих методов лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей. Первая группа - это пациенты с большими по площади и глубине или нерезектабельными тяжелыми повреждениями. Вторая группа - пациенты с легкими лучевыми повреждениями мягких тканей с признаками ухудшающейся динамики клинической картины. Третья группа - расположение повреждений в эстетически значимых зонах.
Поздние лучевые повреждения мягких тканей, лучевая терапия, аутотрансплантация жировой ткани
Короткий адрес: https://sciup.org/147153111
IDR: 147153111
Текст научной статьи Роль аутотрансплантации жировой ткани в лечении лучевых повреждений мягких тканей
Введение. Успехи современной онкологии неразрывно связаны с бурным развитием лучевой терапии. Существующие в настоящее время подходы и технические возможности делают данный метод противоопухолевого лечения все более эффективным и безопасным. Тем не менее, до сих пор в онкологической практике встречаются пациенты с различными видами осложнений лучевого лечения [1, 2]. Отдельной проблемой является лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей (ПЛПМТ). Несмотря на то, что число таких пациентов снижается, в отдельных случаях их лечение может быть сопряжено со значительными трудностями [1, 2, 5, 6].
Лучевые повреждения мягких тканей представляют собой необратимые хронически протекающие состояния, устойчивые к консервативному лечению. ПЛПМТ легкой степени могут приводить к снижению качества жизни пациентов, в тяжелых случаях развиваются некротические осложнения с образованием хронических лучевых язв [1, 3, 5, 7].
Как уже было отмечено, консервативное лечение в подобных случаях, как правило, малоэффективно и может приводить к стабилизации процесса лишь при 1–2-й степени тяжести ПЛРМТ. 3– 4-я степени ПЛПМТ требуют хирургического лечения, подразумевающее полное иссечение поврежденных тканей. При значительной площади поврежденных тканей существует необходимость применения сложных методик реконструктивной хирургии, сопряженных с определенным риском осложнений, повреждением донорской зоны и т. д. [4–6].
В 2007 г. была опубликована статья, в которой описывался успешный опыт применения аутотрансплантации жировой ткани (АЖТ) для лечения ПЛПМТ. По мнению авторов, ключевым звеном в патогенезе ПЛПМТ является микроангиопатия. Согласно этому исследованию эффективность объясняется содержанием в трансплантируемом липоаспирате мезенхимальных стволовых клеток, способных к образованию новой сосудистой сети [8]. Впоследствии на клиническом опыте было показано, что после проведенной АЖТ не только восстанавливается кровоснабжение в области поврежденных мягких тканей, но и в целом улучшается их качество, что клинически выражается в уменьшении явлений фиброза, повышении эластичности кожи и частичном восстановлении ее чувствительности [7].
Преимуществом АЖТ в сравнении с перемещением лоскутов является малая инвазивность операции, меньший риск развития хирургических осложнений, техническая простота выполнения. Недостатком данной методики можно считать длительность и многоэтапность лечения [7, 8].
Материалы и методы. За период с 2009 г. нами было пролечено 23 пациента с ПЛПМТ с использованием АЖТ. Из общего числа у 3 (13,0 %) больных тяжесть повреждения соответствовала 4-й степени, у 13 (56,5 %) – 3-й степени, у 7 (30,5 %) – 1–2-й степени. Распределение по локализации было следующим: 11 пациентов (47,8 %) – спина и
Васильев В.С., Васильев С.А., Карпов И.А., Мигранова Н.В.
передняя брюшная стенка; 7 (30,4 %) – передняя поверхность грудной клетки, молочные железы; 4 (17,4 %) – область головы и шеи; 1 (0,4 %) – паховая область.
Тяжесть лучевых повреждений оценивалась по шкале LENT-SOMA (late effects of normal tissues, subjective, objective, management, analytic): 1 – легкая степень, лечение не требуется; 2 – более выраженные симптомы, требующие только консервативной терапии; 3 – тяжелые симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента, хирургическое лечение; 4 – необратимые язвеннонекротические изменения мягких тканей, требующие хирургического лечения.
Нами использовалась стандартная техника АЖТ по Колману. Жировая ткань забиралась путем аспирационной липосакции преимущественно из области передней брюшной стенки, поясницы, бедер. Полученный липоапират центрифугировался при ускорении 1250 g с экспозицией 3 минуты. Для введения жировой ткани использовались канюли диаметром 1,6 мм, длиной 70 и 150 мм. Объем вводимого липоаспирата варьировал от 30 до 200 мл. В зависимости от клинической ситуации выполнялось от 1 до 6 операций. Временной промежуток между повторными этапами составил от 3 до 6 месяцев.
Результаты. Во всех случаях нами была отмечена положительная динамика. Выраженность клинических проявлений зависела от таких факторов, как степень лучевого повреждения и количество проведенных операций. Чем тяжелее было повреждение и чем большее число этапов лечения было выполнено, тем ярче были клинические изменения. Так, после 3 этапов АЖТ в область лучевого фиброза с лучевой язвой в центре (4-я степень), удалось достичь сокращения размеров язвенного дефекта с 5 до 3 см. При этом поверхность раны покрылась активной грануляционной тканью, поэтому, с целью сокращения сроков лечения, после 10 месяцев от начала лечения было выполнено перемещение кожного трансплантата с его полным приживлением. Интересно отметить, что в области фиброза значительно возросла подвижность мягких тканей относительно глубже лежащих структур. Также возросла эластичность кожи и частично восстановилась ее чувствительность. На данный момент ПЛПМТ поясничной области соответствует 1-й степени и не требует консервативной терапии, при этом период наблюдения с момента окончания лечения составил 14 месяцев.
В некоторых случаях первичной целью являлось не лечение ПЛПМТ, а восстановление объема в облученной области. Полученный результат также был разным в зависимости от количества операций и тяжести ПЛПМТ. Так при выполнении 2–3 этапов при степени ПЛПМТ 1–2 можно было наблюдать значительный клинический эффект, вплоть до полного исчезновения признаков лучевого повреждения. При 3–4-й степени ПЛПМТ для достижения клинической картины, соответствующей 1 степени требовалось от 3 до 6 повторных операций.
Немаловажным также является тот факт, что вместе с регрессией признаков ПЛПМТ, значительно улучшался эстетический вид кожных покровов в зоне облучения. Клинически это проявлялось в повышении эластичности, снижении гиперпигментации кожи. Более того сама операция выполнялась через проколы, которые впоследствии не оставляли рубцов.
Исходя из полученного нами опыта, мы выделили 3 клинические ситуации, в которых АЖТ могла бы быть методом выбора. Во-первых, это нерезектабельные ПЛПМТ, или большие по площади и глубине повреждения, при которых иссечение с последующей лоскутной пластикой связано с высоким риском послеоперационных осложнений. Во-вторых, это ПЛПМТ в эстетически значимых зонах, таких как лицо. В-третьих, АЖТ можно применять при 1–2-й степени ПЛПМТ с признаками нарастания отрицательной динамики. В подобной ситуации выполнение даже одного этапа лечения может привести к стабилизации клинической картины, а, следовательно, профилактике развития тяжелых осложнений ПЛПМТ.
Выводы. Аутотрансплантация жировой ткани является эффективным методом лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей. Данный метод может применяться вне зависимости от степени тяжести лучевого повреждения. Нами выделены 3 группы пациентов с ПЛПМТ, в которых применение АЖТ является наиболее эффективным методом. Для разработки более детального алгоритма, а также для повышения эффективности лечения требуются дальнейшие исследования.
Список литературы Роль аутотрансплантации жировой ткани в лечении лучевых повреждений мягких тканей
- Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения: монография/М.С. Бардычев, А.Ф. Цыб. -М.: Медицина, 1985. -240 с.
- Важенин, А.В. Лучевые реакции и лучевые повреждения при лечении рака молочной железы/A.В. Важенин, Е.Б. Скрынник//Сб. науч.-практ. работ. -Снежинск, 2000. -С. 20-21.
- Куколева, М.И. Хирургическое лечение лучевых язв: руководство/М.И. Куколева; под ред. B.Б. Макарова. -Челябинск, 1997. -91 с.
- Миланов, Н.О. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей как патогенетический метод лечения больных с местными лучевыми поражениями/Н.О. Миланов, В.В. Филиппов, А.С. Зелянин//Хирургия: Журнал имени Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. -2012. -№ 8. -С. 4-8.
- Миланов, Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений: руководство для врачей/Н.О. Миланов, Б. Л. Шилов. -М., 1996. -588 с.
- Физиотерапия местных лучевых повреждений/М. С. Бардычев, В.В. Пасов, А.К. Курпешева и др.//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2003. -№ 3. -С. 31-33.
- Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant/G. Rigotti, A. Marchi, M. Galiè et al.//Plastic and Reconstructive Surgery. -2007. -№ 119. -Р. 1409-1422.
- Coleman, S.R. Structural fat grafting for the regeneration of irradiated tissues/S.R. Coleman//Fat Injection: from Filling to Regeneration/G. Rigotti, A. Marchi, B. Guido, ed. -St. Louis: Quality Medical Publishing. -2009. -Р. 243-262.