Роль биохимических предикторов в прогнозировании исходов тромболитической терапии при ишемическом инсульте

Проблема ишемического инсульта является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В связи с высокой смертностью от инсульта, поиск эффективных методов лечения мозговых катастроф является приоритетной задачей здравоохранения [10, 17, 18]. В настоящее время наиболее действенным методов восстановления мозгового кровотока является тромболитическая терапия (ТЛТ), исходы которой часто непредсказуемы [6]. С целью прогнозирования исходов тромболитической терапии неоднократно делались попытки разработать клинические или биохимические прогностические панели, при этом было установлено, что исключительно клинические критерии обладают малой прогностической значимостью. В то же время выявление биохимических предикторов исхода с точки зрения представлений о патогенезе заболевания может стать вполне результативным [4, 12-14, 16].

Согласно современным представлениям о механизмах развития ишемического инсульта, важное значение в его патогенезе имеют явления эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации [1, 2, 9, 15].

Эндотелиальная дисфункция характеризуется дисбалансом ангиопротективных, вазодилатирующих субстанций с одной стороны и ангиопролифе-ративных, а также вазоконстрикторных веществ – с другой. Данное обстоятельство обуславливает важную роль эндотелиальной дисфункции в механизмах развития острой ишемии головного мозга.

Другим важным механизмом в патогенезе ишемического инсульта является эндогенная интоксикация. Накопление в тканях организма избытка продуктов как нормального, так и измененного обмена веществ (эндогенных токсических субстанций) обусловливает данный патологический процесс [5].

В свою очередь неотъемлемым звеном патохи-мического каскада в развитии ишемии головного мозга является образование свободных радикалов [11], что представляет собой важную составляющую эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации, характеризующих патогенез ишемического инсульта.

Методы реперфузии, применяемые в первые часы цереброваскулярной катастрофы, направлены на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить или уменьшить объем необратимого повреждения вещества головного мозга и минимизировать остаточный неврологический дефицит [7].

В данной работе мы провели анализ биохимических маркеров острой ишемии головного мозга с целью оптимизации подхода к диагностике и лечению пациентов в остром и острейшем периодах ишемического инсульта.

Учитывая современные представления о патогенезе ишемического инсульта, целесообразно включать в биохимическую панель маркеров эффективности ТЛТ при ишемическом инсульте показатели, отражающие все патогенетические звенья этого заболевания (эндотелиальную дисфункцию, эндогенную интоксикацию, ПОЛ). Обосновано внесение в спектр биохимических показателей некоторых биологически активных белков – высокочувствительного С-реактивного белка (НsСРБ), матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9).

Цель исследования: установление прогностического значения показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, эндогенную интоксикацию и оксидантный стресс в остром периоде ишемического инсульта как на этапе принятия решения о целесообразности тромболитической терапии, так и в процессе динамического наблюдения после процедуры с целью разработки мультимар-керного планшета для обеспечения персонифицированного подхода к проведению тромболитической терапии на основании комплексной оценки прогноза острых цереброваскулярных событий.

Материалы и методы.

За 3-х-летний период обследовано 224 пациента с ишемическим инсультом, из которых 112 больным проводилась тромболитическая терапия. У 57 пациентов, 28 из которых получили тромболитическую терапию, проведен ряд специальных биохимических исследований. Контрольную группу составили 13 пациентов без острых цереброваскулярных событий в анамнезе, сопоставимые по половозрастным признакам и сопутствующим заболеваниям с основной группой.

Забор венозной крови для исследований проводили дважды: при поступлении (1 проба) и на 5-7 сутки от начала заболевания (2 проба).

Биохимические исследования включали:

– твердофазный иммуноферментный анализ с использованием коммерческих иммуноферментных наборов и тест-систем для определения содержания матриксной металлопротеиназы-9 плазмы крови (ММР-9);

– метод иммунотурбидиметрии (реактивы «Bio-systems», Испания) высокочувствительный метод (мг/л) для определения Hs-СРБ – С-реактивного белка плазмы крови;

– определение нитритов, устойчивых продуктов метаболизма оксида азота, в эритроцитах;

– определение продуктов пероксидации липидов эритроцитов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта: Г 220 , Г 232 , Г 278 , Г 420 – продукты пероксидации липидов в гептановой фазе липидного экстракта, замеренные на СФ-2000 на длинах волн 220, 232, 278, 420 нм, соответственно; И 220 , И 232 , И 278 , И 420 – продукты пероксидации липидов в изопропанольной фазе липидного экстракта, замеренные на СФ-2000 на длинах волн 220, 232, 278, 420нм, соответственно. При этомГ(И) 220 – вещества с изолированными двойными связями (ИДС), Г(И)232-диеновые конъюгаты (ДК), Г(И)278 -сумма кетодиенов и сопряженных триенов (СТ+КД), Г(И)420-шиффовы основания, в гептановой или изопропанольной фазах соответственно;

– индекс окисленности липидов (ИОЛ) рассчитывали как отношение содержания продуктов ПОЛ гептановой и изопропанольной фаз к содержанию веществ с изолированными двойными связями. Индекс окисленности ДК гептановой фазы

(ИОЛГ 232 ): ИОЛГ 232 = Г 232 /Г 220 ; индекс окисленно-сти (КТ +СТ) гептановой фазы (ИОЛГ 278 ): ИОЛГ 278 = Г 278 /Г 220 ; индекс окисленности ДК изопропаноль-ной фазы (ИОЛИ 232 ): ИОЛИ 232 = И 232 / И 220 – индекс окисленности (КД + СТ) изопропанольной фазы (ИОЛИ₂₇₈): ИОЛИ₂₇₈ = И₂₇₈ / И_220.

– степень ненасыщенности остатков жирных кислот липидных молекул (СНН) рассчитывали как отношение липидных компонентов изопропаноль-ной фазы к липидным компонентам гептановой фазы на соответствующих длинах волн: степень ненасыщенности ДК: СНН₂₃₂= И₂₃₂/Г₂₃₂ ; степень ненасыщенности (КД + СТ): СНН 278 = И 278 / И 232.

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали шкалу инсульта National Institutes of Health (NIHSS). Клинические исходы заболевания оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) и по индексу мобильности Ривермид на 7 сутки.

Статистический анализ производили с использованием программы IBMSPSSStatistics 21. Распределение количественных данных проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данных сравнение 2-х независимых групп проводили при помощи критерия Стьюдента, а динамику показателей в каждой группе парным критерием Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, для сравнения применяли критерий Манна-Уитни для независимых 2 групп и критерий Вилкоксона для сравнения динамики показателей в каждой группе. При сравнении 3 групп использовали поправку Бонфер-рони.

Результаты и обсуждение.

В процессе анализа результатов, были выявлены следующие биохимические показатели (табл. 1).

При первом обследовании в обеих клинических группах (с базовой терапией и базовой терапией в сочетании с ТЛТ) выявлены признаки активации процессов перекисного окисления липидов, а, следовательно, явлений эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации: увеличены показатели степени ненасыщенности ДК и (КТ+СТ), индексы окисленности ДК и (КТ и СТ) гептановой фазы, продуктов пероксидации липидов, экстрагируемых смесью гептан-изопропанол (ДК изопропанольной и гептановой фаз, (КТ и СТ) гептановой фазы, веществ с ИДС и ШО изопропанольной фазы). Выраженность явлений эндогенной интоксикации подтверждается повышением в крови уровня нитритов, устойчивых продуктов метаболизма оксида азота. Зафиксировано увеличение значений HsСРБ, ММП-9 (табл. 1).

Полученные данные не противоречат литературным данным о роли окислительновосстановительных процессов в патогенезе острой ишемии вещества головного мозга [3, 10, 11].

Характеристика биохимических показателей 1 пробы в клинических группах (с базовой терапией и базовой терапией в сочетании с ТЛТ

Таблица 1

Показатель	без ТЛТ (n=29)		с ТЛТ(n=28)		Контроль (n=13)		р
	М	m	М	m	М	m	без ТЛТ-с ТЛТ	без ТЛТ-контроль	с ТЛТ-контроль
СННИ232	1,02*	0,155	1,18**	0,325	0,24	0,126	0,878	<0,001	0,002
СННИ278	1,33*	0,380	3,53	1,037	2,37	0,445	0,109	0,005	0,543
Г232/Г220	0,89*	0,067	0,78	0,046	0,65	0,020	0,536	0,037	0,177
Г278/Г220	0,67*,***	0,056	0,37	0,063	0,19	0,022	0,001	<0,001	0,400
И232И220	0,77	0,094	0,73	0,067	0,59	0,164	0,960	0,645	0,754
И278И220	0,39*	0,047	0,60	0,080	1,07	0,381	0,288	0,013	0,192
Г220	0,24	0,040	0,38	0,061	0,19	0,037	0,097	0,787	0,049
Г232	0,21	0,029	0,30**	0,055	0,12	0,022	0,214	0,363	0,025
Г278	0,13*	0,012	0,12**	0,019	0,03	0,003	0,900	<0,001	0,008
Г420	0,02	0,004	0,018	0,007	0,008	0,003	0,958	0,620	0,498
И220	0,31*	0,058	0,26**	0,043	0,05	0,027	0,884	0,001	0,002
И232	0,18*	0,031	0,19**	0,045	0,04	0,021	0,625	0,002	0,001
И278	0,12	0,026	0,14	0,022	0,116	0,053	0,883	0,989	0,849
И420	0,08	0,009	0,095**	0,011	0,052	0,005	0,219	0,250	0,006
HsСРБ	12,02*	1,840	10,20**	2,65	2,81	0,870	0,745	0,001	0,038
Нит	10,89	0,937	12,84	1,29	8,66	0,902	0,376	0,403	0,049
ММП-9	1142,79*	163,146	1320,45**	209,21	152,77	48,703	0,558	<0,001	<0,001

Примечание: p<0,05; * - p – достоверность статистических различий между показателями 1 пробы у группы с без ТЛТ и КГ

** - p – достоверность статистических различий между показателями 1 пробы у группы с ТЛТ и КГ

*** - p – достоверность статистических различий между показателями 1 пробы у группы с ТЛТ и без ТЛТ

Установлены статистически достоверные различия в показателе индекса окисленности ДК гептановой фазы в обеих клинических группах (с базовой терапией и базовой терапией в сочетании с ТЛТ). По всем остальным показателям статистически достоверных различий не установлено.

Была проведена оценка показателей первой пробы в зависимости от клинической динамики со-

Показатели 1 пробы в клинических группах (с базовой терапией и базовой терапией в сочетании с ТЛТ)

стояния пациентов в обеих клинических группах (с базовой терапией и базовой терапией в сочетании с ТЛТ), (табл. 2).

Установлена четкая корреляция высокого уровня ММП-9 и HsСРБ при первом обследовании в обеих клинических группах (с базовой терапией и базовой терапией в сочетании с ТЛТ) с отсутствием клинической динамики в состоянии пациента.

Таблица 2

в зависимости от клинической динамики состояния пациента

Показатель	без ТЛТ (n=29)				р	с ТЛТ (n=28)					р
	нет "+" динамики		"+" динамики			нет "+" динамики			"+" динамики
	М	m	М	m		М	m	М		m
HsСРБ	16,60*	3,384	9,96	2,085	0,030	17,05**	5,429	7,00		2,698	0,047
ММП-9	1809,56*	350,665	842,75	135,312	0,027	2537,57**	284,522	752,47		87,638	0,000

Примечание: p<0,05:

* - p – достоверность статистических различий между показателями 1 пробы в группе без ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее

** - p – достоверность статистических различий между показателями 1 пробы в группе с ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее

Таблица 3

Уровни ММП-9 и HsСРБ в зависимости от клинического течения заболевания на фоне ТЛТ и базовой терапии

Показатель	без ТЛТ (n=29)				р	с ТЛТ (n=28)				р
	нет "+" динамики		"+" динамики			нет "+" динамики		"+" динамики
	М	m	М	m		М	m	М	m
пHsСРБ	16,88*	4,953	8,04	1,930	0,039	22,73**	7,217	11,18	2,462	0,047
пММП-9	2169,50*	522,545	766,89	172,954	0,043	2350,75**	471,390	496,30	74,724	0,028

Примечание: p<0,05;

* - p – достоверность статистических различий между показателями 2 пробы в группе без ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее

** - p – достоверность статистических различий между показателями 2 пробы в группе с ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее

Тенденция к сохранению высоких цифр уровня ММП-9 и HsСРБ при неблагоприятном течении заболевания сохраняется как при сочетании базовой терапии с тромболитической терапией, так и в группе пациентов только с базовой терапией (табл. 3).

Таким образом, высокие уровни ММП-9 и HsСРБ являются предикторами неблагоприятного течения ишемического инсульта как при базовой терапии ишемического инсульта, так и при сочетании базовой терапии с тромболизисом.

Заключение.

Проведенные нами исследования позволили установить наличие биомаркеров неблагоприятного результата тромболитической терапии: повышение уровня матриксной металлопротеиназы-9, высокочувствительного С - реактивного белка плазмы крови.

Таким образом, можно утверждать, что тромболитическая терапия сопровождается благоприятным воздействием на основные звенья патогенеза при ишемическом инсульте, а использование биохимических предикторов, позволит рационализировать ее использование.