Роль диагностической лапароскопии и перитонеальных смывов в стадировании рака желудка

Cмертность от рака желудка среди онкологических заболеваний в мире уступает только раку легкого и печени [1]. Радикальная хирургическая операция является наиболее эффективным способом лечения при раннем раке желудка, однако обеспечивает долгосрочную выживаемость только у 20% пациентов с распространенными формами рака желудка [2]. Одногодичная выживаемость пациентов с метастатическим раком желудка, перенесших паллиативную гастрэктомию, не превышает 23% [3]. Показано, что комплексный подход, включающий химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с распространенными формами рака желудка [2].

Основой для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с впервые выявленным раком желудка является точное стадирование заболевания. Диагностическая лапароскопия помогает более точно определять стадию заболевания, позволяя выявить мелкие метастазы в печени и по брюшине, невидимые для методов лучевой диагностики [4-6]. Кроме того, выполняемые при диагностической лапароскопии смывы с брюшины и их последующее цитологическое исследование позволяют выявить опухолевые клетки у значительной части пациентов с местно-распространёнными формами рака желудка [7]. Проведение гастрэктомии пациентам с опухолевыми клетками в смывах не позволяет улучшить отдаленную выживаемость, которая не превышает выживаемости пациентов с метастатическим раком желудка [7].

Нами проанализированы результаты применения диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами в рамках комплексного протокола обследования и лечения

больных с раком желудка отделения хирургической онкологии ФГАУ «ЛРЦ».

Материалы и методы

В исследуемую группу вошли 82 пациента с раком желудка, которым выполнялась диагностическая лапароскопия с перитонеальными смывами с февраля 2014 по сентябрь 2015 г. Всего было 46 мужчин и 36 женщин, средний возраст составил 65 лет (от 41 до 82). По данным предоперационного обследования (ЭГДС с биопсией, КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) I стадия опухолевого процесса диагностирована у 2 пациентов, II у 45, III у 30 больных. У 5 пациентов показанием для диагностической лапароскопии стало клиническое (на основании данных КТ) подозрение на перитонеальный карциноматоз.

По локализации опухоль была расположена в зоне кардио-эзофагеального перехода у 7 пациентов, в кардиальном или субкардиальном отделе желудка у 9 больных, в теле желудка у 42 пациентов, антральный отдел был поражен у 19 больных. Тотальный рак желудка диагностирован у 5 пациентов. С гистологической точки зрения аденокарцинома желудка различной степени дифференцировки была диагностирована у 69 пациентов, у 13 больных обнаружен перстневидноклеточный рак.

Операцию проводили в положении пациента на спине под комбинированной общей анестезией. Доступ в брюшную полость осуществляли над пупком иглой Вереша или по Хассону, после чего под контролем лапароскопа дополнительно устанавливали одни или два 5-мм троакара в ме-зогастральной области для манипуляторов и отсоса.

Визуально осматривали зону опухоли, печень, левое и правое поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, малый таз, петли тонкой и толстой кишки. При преимущественной локализации опухоли по задней стенке желудка вскрывали сальниковую сумку для ее осмотра. Далее в брюшную полость, преимущественно в проекции опухоли, вводили 200 мл стерильного физиологического раствора. Жидкость аспирировали и целиком направляли для цитологического исследования. После десуффляции ушивали проколы брюшной стенки. Дренаж не устанавливался. На следующее после операции утро пациента при удовлетворительном общем самочувствии и отсутствии изменений в общем анализе крови отпускали домой.

После центрифугирования всего объема аспирата на цитоспиновой центрифуге Thermo Cytospyn 4 проводили окраску осадка по Романовскому-Гимзе. Для определения злокачественности применяли стандартные цитологические критерии злокачественности.

По получении заключения цитолога проводился онкологический консилиум в составе хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта, рентгенолога с целью определения тактики лечения.

Результаты

Летальных исходов и хирургических осложнений в исследуемой группе пациентов отмечено не было.

Макрокарциноматоз был выявлен у 7 пациентов из 82. Наличие явного карциноматоза было подтверждено у каждого из 5 пациентов с клиническим подозрением на поражение брюшины, а также дополнительно у 2 больных. У 6 из этих 7 пациентов были выявлены клетки рака в перитонеальных смывах.

Среди остальных 75 больных перитонеальные смывы были положительны у 17 пациентов (23%). Таким образом, у 19 пациентов из 77 (25%) проведение диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами позволило установить наличие метастатической болезни (M1), не распознанной при КТ-исследовании.

При отсутствии явного или скрытого перитонеального карциноматоза оперативное лечение предлагали пациентам с ранней стадией болезни (T1b-T2N0M0) либо очень пожилым пациентам, не способным перенести комплексную химиотерапию. Во всех остальных случаях предпочтение отдавали проведению на предоперационном этапе 3 циклов полихимиотерапии по схеме EOX с последующим рестади-рованием (КТ грудной клетки и брюшной полости) и выполнением оперативного лечения.

При наличии положительных перитонеальных смывов в отсутствие макрокарциноматоза проводили паллиативную химиотерапию по схеме EOX (3-6 циклов), после чего выполняли повторную лапароскопию со смывами. При отсутствии прогрессирования болезни и микрокарциноматоза по данным повторного исследования проводилось оперативное лечение. Стоит отметить, что на момент написания статьи у 4 пациентов со скрытым карциноматозом после проведения химиотерапии клетки опухоли отсутствовали в перитонеальных смывах при повторной лапароскопии. Все эти больные были успешно прооперированы в радикальном объеме.

Обсуждение

Метастатическое поражение у больных раком желудка определяет наихудший прогноз для жизни пациента вне зависимости от удаления первичной опухоли [8]. Показано, что точность лучевых методов диагностики: мультиспираль-ной компьютерной томографии, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии – в выявлении перитонеального карциноматоза и метастазов в печень при раке желудка не превышает 80–90% [9]. По данным Karanicolas P.J. и соавт. [10], изучивших результаты лечения хирургического лечения у 11759 больных раком желудка, применение диагностической лапароскопии в рамках стадирования позволило у 29,8% пациентов, перенесших лапароскопию, избежать пробной лапаротомии. При этом показатель госпитальной летальности у этих пациентов снизился в два раза,

а продолжительность госпитализации – в 5 раз по сравнению с больными, перенесшими напрасную лапаротомию.

Кроме того, у целого ряда пациентов при отсутствии видимых отдаленных метастазов цитологическое исследование асцитической жидкости или смыва с брюшины позволяет выявить клетки опухоли. Так, Mezhir J.J. и соавт. [11] при анализе результатов лечения 1241 пациента выявили опухолевые клетки в перитонеальных смывах у 291 больного (23%), в том числе у 93 пациентов они были единственным признаком отдаленного метастазирования (7,2%).

В целом ряде крупных исследований показано, что подобная ситуация, описываемая современной классификацией TNM 7 редакции как cM1 (cyt+), или «скрытый карциноматоз» является неблагоприятной с точки зрения продолжительности жизни. Более того, проведение гастрэктомии в подобной ситуации не приводит к увеличению продолжительности жизни в сравнении с результатами паллиативной химиотерапии [12]. Некоторые авторы показали, что положительные смывы с брюшины является единственным независимым фактором риска развития перитонеального рецидива и низкой выживаемости у пациентов после радикальной резекции желудка [13].

Наши собственные данные показывают, что проведение попытки радикального хирургического лечения может быть напрасным с точки зрения улучшения отдаленных результатов у 25% пациентов с местно-распространенным раком желудка. Мы связываем столь высокую распространенность скрытого карциноматоза в нашей группе пациентов как с поздней обращаемостью пациентов, так и с использованием современного оборудования, в частности, цитоспи-новой центрифуги, для анализа всего объема перитонеального смыва.

Остаются нерешённым вопрос о необходимости повторной лапароскопии после проведения предоперационной химиотерапии у пациентов с исходно негативными результатами смыва. Также неуточненной остается тактика ведения пациентов с заболеванием M1 cyt+, ответивших на химиотерапию с последующими негативными результатами смыва. Эти важнейшие вопросы требуют дальнейших проспективных сравнительных исследований.

Заключение

Выполнение диагностической лапароскопии с перитонеальными смывами у больных с местно-распространенным раком желудка позволило выявить явный или скрытый карциноматоз у 25% пациентов. Считаем данную методику обязательным компонентом диагностического алгоритма в данной группе больных.