Роль гендерных различий в механизмах формирования опийной наркомании

Изучение механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ является актуальным направлением психиатрии и наркологии в связи с высокой распространенностью и социальной значимостью данного заболевания. Важное влияние на формирование заболевания оказывает целый комплекс предшествующих биологических и социальных факторов. Ряд авторов указывает на большое количество факторов риска для возникновения мотивации на потребление наркотиков [3, 4, 6]. К этим факторам относятся: наследственная отягощенность наркотическими и психическими заболеваниями, отсутствие эмоциональной связи, традиций и правильного уклада жизни в родительской семье, хаотический образ жизни, психопатическая структура личности со склонностью к импульсивным действиям, узость интересов, слабая мотивация к учебе [6].

Гендерные особенности наркоманической зависимости освещены в ряде исследований [1, 2]. Однако в этих работах проблема различных аспектов полоролевого диморфизма больных наркоманией и гносеологическое поле их рассмотрения ограничивается сравнительным изучением наркологических характеристик в рамках дилеммы «женские – мужские». В большей степени изучены вопросы алкоголизма у женщин. Показано, что формирование и течение алкоголизма у женщин отличаются некоторыми особенностями [10].

По сравнению с мужчинами у женщин, страдающих наркоманиями, имеются определенные особенности в мотивации первого употребления наркотиков и приобщения к ним, видах предпочитаемых наркотиков, скорости формирования основных симптомов и синдромов наркомании, тяжести медицинских и социальных последствий [5, 9, 11].

Большинство исследователей считают, что основным мотивом приобщения женщин к наркотикам является влияние мужчин, употребляющих наркотики, преимущественно сексуальных партнеров [8, 12, 13, 14, 15, 16].

Цель исследования . Анализ причин и механизмов развития опийной наркомании с учетом гендерных различий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изученную выборку составили 131 больной опийной наркоманией, проходивших стационарное лечение в Республиканском наркологическом центре с 2010 по 2015 г. Основную группу составили 66 женщин в возрасте от 18 до 56 лет. В группу сравнения вошли 65 мужчин от 23 до 50 лет. К моменту обследования средний возраст мужчин составил 35,6±5,6 года, женщин – 34,0±10,5 года (р=0,28).

Критерии включения: пациенты с диагнозом по МКБ-10 «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением опиоидов; синдром зависимости (код F11.2); синдром отмены, обусловленный употреблением опиоидов (код F11.30); возраст больных от 18 до 56 лет.

Критерии исключения: случаи сочетанного употребления разных наркотиков.

Стаж потребления героина преимущественно находился в диапазоне от 5 до 15 лет как у женщин (42 – 63,6%), так и у мужчин (42 – 64,6%).

У всех больных была диагностирована II стадия героиновой наркомании в соответствии с классификацией И.Н. Пятницкой [1994, 2002]. Непосредственное клиническое изучение больных сочеталось с ретроспективным анализом анамнестических данных и объективных сведений, изучением историй болезни предшествующих госпитализаций, выписок из историй болезни лечебных учреждений общего профиля. Это давало возможность составить достаточно четкое представление об особенностях клиники и течения заболевания, видах и методах проведенной ранее терапии, клинических проявлениях наркомании в периоды воздержания от употребления наркотиков, а также условиях возникновения срывов и рецидивов опиомании. Также изучались анамнестические данные и объективные сведения, полученные от родственников больного и окружающих.

Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, STATISTICA 6 и Biostat. Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (95% ДИ) рассчитывали с применением логистической регрессии. Достоверность различий показателей оценивали с помощью непараметрического критерия χ2 (критерий Пирсона). Количественные показатели представлены в виде М±SD, медианы (Ме) и 25 и 75 перцентилей (IQR). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Корреляционный анализ проводился по Спирману.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ наследственной отягощенности, который проводился на основании оценки наличия или отсутствия психической патологии, алкоголизма и наркоманий у родственников I степени родства (родители, сибсы), показал, что наследственная отя-гощенность наркологической патологией (алкоголизм, наркомания) достоверно чаще встречалась в группе больных женщин (39,4% женщин против 12,3% мужчин; ОШ 4,63; 95% ДИ 1,90–11,3; р=0,001). Вместе с тем в исследуемых группах не зарегистрировано наследственной отягощенности по таким психическим заболеваниям, как шизофрения, психопатия (только у одной женщины мать страдала эпилепсией).

Выявлена достоверная корреляция (r=0,31; р=0,003) между полом и наследственной отягощен-ностью.

Анализ предшествующих соматических заболеваний выявил, что корреляции между наличием соматической патологии и полом не обнаружено (r=0,05; р=0,57).

Кроме предшествовавшей соматической патологии необходимо учитывать и экзогенные вредности, которые могли иметь место ещё до приобщения пациентов к препаратам опиоидного ряда. Анализ наркологического анамнеза исследуемых больных показал, что основная часть не только мужчин, но и женщин в качестве первых в своей жизни эйфоризи-рующих средств употребляли алкоголь, почти половина исследуемых мужчин – гашиш. Из числа обследуемых 8 (12,3%) мужчин и 10 (15,2%) женщин при опросе отрицали употребление алкоголя, 3 (4,6%) мужчин и 6 (9,1%) женщин не смогли указать точный возраст первого приема спиртных напитков, ссылаясь на забывчивость. В обеих группах дальнейшее употребление алкоголя носило эпизодический характер.

Основная часть мужчин (83,1%) и женщин (75,8%), пробовавших алкоголь, указывают на первый приём алкогольных напитков в возрасте от 15 до 20 лет (64,6% мужчин и 51,5% женщин; р=0,18). Первые пробы алкоголя в возрасте до 15 лет наблюдались как в группе мужчин, так и в группе женщин (13,8% мужчин и 9,1% женщин; р=0,56). Среди употребивших впервые алкогольные напитки после 20 лет заметно больше женщин, чем мужчин (4,6% мужчин и 15,2% женщин; р=0,08). Средний возраст первого употребления алкоголя у больных мужчин составил 16,1±1,7 года и был достоверно ниже, чем у женщин – 17,3±2,5 года (р=0,005).

Установлена слабая достоверная корреляция между возрастом первого употребления алкоголя и полом (r=0,23; р=0,02).

Интересные данные выявлены нами при анализе возраста и характера первого употребления гашиша. Первым наркотиком, к которому прибегали исследуемые, в 45 (34,4%) случаях (из них 32 мужчины и 13 женщин) являлся гашиш. В группе женщин 80% больных, никогда не употребляли гашиш, тогда как в группе мужчин 49,3% больных знакомство с наркотиками начали с употребления гашиша.

Из исследуемых больных мужчин (49,2%) и женщин (19,7%) знакомство с каннабиноидами чаще всего происходило в возрастном интервале от 15 до 20 лет (41,5% мужчин и 10,6% женщин; ОШ 5,99; 95% ДИ 2,37–15,1; р=0,001).

Приобщение к гашишу в возрасте до 15 лет в исследовательской выборке не наблюдалось. Случаи приема гашиша после 20 лет примерно с одинаковой частотой отмечались как в группе мужчин, так и в группе женщин (7,7% мужчин и 6,1% женщин; р=0,98). Средний возраст первого употребления гашиша составлял: у мужчин – 17,4±1,6 года, у женщин – 18,7±4,7 года (р=0,17).

У большинства больных мужчин и женщин первый прием гашиша сопровождался развитием эйфории (84,3% мужчин и 77% женщин; р=0,40), у остальной части обследуемых курение гашиша первоначально вызывало выраженную защитную реакцию организма в виде тошноты, рвоты, слабости, головной боли (15,7% мужчин и 33% женщин; р=0,03) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера употребления гашиша до формирования опийной наркомании

Характер употребления гашиша	Мужчины (n=65)		Женщины (n=66)		р	Всего (n=131)
	абс.	%	абс.	%		абс.	%
Никогда не употребляли	33	50,8	53	80,3	0,001	86	65,6
Употребляли 1-2 раза	5	7,7	3	4,5	0,69	8	6,2
Эпизодическое употребление	27	41,5	10	15,2	0,002	37	28,2
Всего	65	100,0	66	100,0		131	100,0

Данные таблицы 1 демонстрируют наличие в группе женщин (80,3%) довольно большого количества лиц, которые никогда не принимали каннабиноиды (против 50,8% в группе мужчин; ОШ 3,95; 95% ДИ 1,82–8,60; р=0,001).

Напротив, в группе мужчин наблюдалось значительное количество лиц, прибегавших к курению гашиша (49,2%). При этом 1-2 попытки курения гашиша мели место примерно у равного количества мужчин и женщин (7,7% мужчин и 4,5% женщин; р=0,69). Употребляли гашиш эпизодически достоверно большее количество мужчин (41,5% мужчин и 15,2% женщин; ОШ 3,98; 95% ДИ 1,73-9,16; р=0,002), чем женщин.

Между характером употребления гашиша до приобщения к опиатам и полом выявлена достоверная корреляция (r=0,29; р=0,05).

Таким образом, частота приема каннабиноидов до формирования опийной наркомании в группе мужчин и женщин была различной, что, в свою очередь, могло повлиять на формирование опийной наркомании.

Исследование выявило, что больные мужчины и женщины впервые попробовали препараты опиоидного ряда в одном и том же возрастном диапазоне - от 20 до 30 лет (58,5% мужчин и 43,9% женщин; р=0,14). Если частота первого употребления опиатов в возрасте от 15 до 20 лет у мужчин и женщин не имела статистически достоверных различий (20% мужчин и 30,3% женщин; р=0,25), то знакомство с опиатами в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет достоверно реже встречалось в группе женщин (60,6%), чем в группе мужчин (78,5%; ОШ 0,42; 95% ДИ 0,20-0,91; р=0,04). Вместе с тем приобщение к опиатам после 40 лет было более характерно для женщин в сравнении с мужчинами (1,5% мужчин и 9,7% женщин; р=0,13).

Обнаружена слабая корреляция между возрастом первого приема опиата и полом (r=0,06; р=0,46).

Принимая во внимание тот факт, что большинство больных мужчин и женщин до первого приема опиатов ранее уже испытывали эйфоризирующй эффект других психоактивных веществ, можно предположить, что более важную роль в формировании опийной наркомании играл возраст первого знакомства с состоянием эйфории, независимо от того, каким веществом она было вызвана. Это предположение согласуется с возрастными показателями приобщения к алкоголю и характером потребления гашиша, которые имели более заметные гендерные различия, чем показатели возраста первого приёма опиатов.

Установлены гендерные различия по характеру ситуации, которая предрасполагала к первому приему опиатов. Подавляющее большинство мужчин (89,2%), в отличие от женщин (40,9%; ОШ 12,0; 95% ДИ 4,75-30,2; р=0,0001), опиаты употребили впервые в компании друзей, подруг, «по совету» которых принимали наркотик «из любопытства». Женщин, которые принимали наркотик впервые в компании наркозависимого сексуального партнера, оказалось больше (13,6%), чем в группе мужчин (1,5%; ОШ 10,1; 95% ДИ 1,24-82,2; р=0,02). Вне компании, под влиянием наркозависимого сожителя приняли опиаты 24 (36,4%) женщины.

В этих случаях, как правило, наркозависимые сексуальные партнеры являлись инициаторами приобщения женщин к употреблению наркотика, тогда как в группе мужчин такого не наблюдалось. Из числа исследованных 6 (9,1%) женщин впервые приняли наркотик под влиянием наркозависимых родственников (братьев, сестер). В группе мужчин 6 (9,2%) больных впервые приняли опиаты на праздничном мероприятии, чаще это происходило на свадьбе в состоянии алкогольного опьянения. В группе женщин такого рода ситуаций вообще не зарегистрировано.

Препараты опия, приготовленные кустарным способом, в 27 (20,6%) случаях (22 мужчины и 5 женщин) являлись первым наркотиком, с которым знакомились исследуемые. Как правило, это происходило под влиянием «опытного» друга-наркомана, который убеждал, что получить «кайф» можно только от того, что делается из мака. Наряду с побочными явлениями, связанными с передозировкой или низким качеством наркотика, основное значение подобный дебют имеет для прогредиентности наркомании, в силу различной наркогенности опийных веществ. В остальных случаях 104 (79,4%) больных, причем из них достоверно чаще женщины (66% мужчин и 92,4% женщин; р=0,001), начали первый приём опиатов с героина, отличавшегося самой высокой наркогенностью среди всех опиатов.

В ходе исследования выявлены гендерные различия по способу первого приёма опиатов. Так, приём опиатов путем курения в группах мужчин и женщин был приблизительно одинаков (33,9% мужчин и 24,3% женщин; р=0,31), схожая ситуация наблюдалась и в отношении первого интраназального приема опиатов (36,9% мужчин и 43,9% женщин; р=0,31). Вместе с тем сравнительный анализ показал, что женщин, которые начали принимать героин сразу внутривенно, оказалось достоверно больше, чем мужчин (9,2% мужчин и 27,3% женщин; ОШ 3,69; 95% ДИ 1,36-10,0; р=0,01). Что же касается перорального приёма опиатов, то этот путь приема достоверно чаще встречался среди мужчин по сравнению с женщинами (20% мужчин и 4,5% женщин; ОШ 5,25; 95% ДИ 1,42-19,4; р=0,01).

В механизмах формирования личностной патологии у больных наркоманиями, как и в развитии личности вообще, а также в формировании психолого-поведенческих свойств индивида немаловажную роль играют условия его воспитания и процессы социализации, система мотивов, побуждающих его к деятельности, которая складывается на основе совокупности потребностей, в том числе возникших в динамике болезни. Весьма существенным фактором, определяющим формирование «наркоманической» личности, является присутствие личностных девиаций в преморбиде, особенно «антисоциальная направленность личности», криминальность. В связи с чем в ходе исследования у всех больных были изучены преморбидные характерологические типы личности (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных опийной наркоманией в зависимости от преморбидного типа личности

Преморбидный тип личности	Мужчины (n=65)		Женщины (n=66)		р	Всего (n=131)
	абс.	%	абс.	%		абс.	%
Истерический	6	9,2	24	36,4	0,001	30	22,9
Неустойчивый	30	46,2	21	31,8	0,13	51	38,9
Психастенич еский	3	4,6	5	7,6	0,73	8	6,1
Гипертимный	11	16,9	10	15,2	0,97	21	16,0
Импульсивный (возбудимый)	12	18,5	3	4,5	0,03	15	11,5
Ригидный (аффективный)	3	4,6	-	-		3	2,3
Не определён	-	-	3	4,5		3	2,3

Выявлена слабая корреляционная связь между преморбидным типом личности и полом (r=0,27; р=0,002).

У многих больных ещё до формирования опийной наркомании имели место признаки девиантного поведения. Отсутствие девиантного поведения достоверно чаще наблюдалось у мужчин (75,4% мужчин и 57,6% женщин; ОШ 2,26; 95% ДИ 1,07-4,76; р=0,05) по сравнению с женщинами. Только нарушение школьной дисциплины с более высокой частотой встречалось среди женщин (18,5% мужчин и 25,8% женщин; р=0,42), чем среди мужчин.

Побеги из дома (2 - 3,0%), уголовно-наказуемые деяния (1 - 5%), проституция (3 - 4,5%) были характерны только для женщин. Случаи приобщения к асоциальной компании с одинаковой частотой отмечались как среди мужчин, так и среди женщин (7,6% мужчин и 6,2% женщин; р=0,98). Выявлено, что асоциальные тенденции, имевшие место ещё до формирования опийной наркомании, достоверно чаще встречались в группе женщин (24,7% мужчин и 42,4% женщин; ОШ 2,26; 95% ДИ 1,07-4,76; р=0,05), чем в группе мужчин.

При исследовании преморбидной психологической характеристики немаловажное значение имеет и сфера увлечений. Для группы исследуемых мужчин в детском и в подростковом возрастах было характерно наличие различных увлечений. Так, 18 (27,7%) больных мужчин увлекались спортом, чаще это были занятиях в секциях бокса, карате, плавания и футбола. В группе женщин лишь 5 (7,6%) больных посещали кружки танца и музыки.

При формировании структуры личности в ряду социальных факторов большую роль играют и условия воспитания, характер и сфера деятельности, особенности микросоциального окружения до воз -никновения опийной наркомании.

Анализ проведенного исследования показал, что подавляющее большинство больных мужчин и женщин воспитывались в полных семьях (90,8% мужчин и 72,7% женщин; ОШ 3,69; 95% ДИ 1,3610,0; р=0,01). Удельный вес больных, воспитывающихся в неполных семьях, достоверно повышался в группе женщин (7,7% мужчин и 27,3% женщин; ОШ 4,50; 95% ДИ 1,56-13,0; р=0,007). Причинами неполной семьи, где воспитанием занималась мать, в основном были разводы родителей. Изучение семейных отношений показало, что семьи, в которых часто возникали конфликты, чаще связанные с характерологическими особенностями родителей, достоверно чаще регистрировались в группе женщин (4,6% мужчин и 21,2% женщин; ОШ 5,56; 95% ДИ 1,52-20,4; р=0,01). Случаи жестокого обращения родителей регистрировались в обеих группах (1,5% мужчин и 7,6% женщин; р=0,22), причем в основном они были связаны с алкоголизацией отца. Безнадзорность (3,1% мужчин и 3,0% женщин; р=0,62) и воспитание по типу «кумир семьи» наблюдались с одинаковой частотой среди больных обеих групп (12,3% мужчин и 12,1% женщин; р=0,81). Воспитание по типу «кумир семьи» наблюдалось в тех семьях, где исследуемые были единственными детьми либо единственными мальчиками - как, например, в группе мужчин. Родители окружали таких детей чрезмерным вниманием, потворствовали любым прихотям, потакали всем капризам и желаниям. Эмоциональное отвержение детей встречалось также в обеих группах больных (3,1% мужчин и 4,5% женщин; р=0,99).

Выявлялись существенные межгрупповые различия по количеству больных, которые до формирования опийной наркомании были заняты в различ -ных сферах деятельности. Обращает на себя внимание тот факт, что достоверно большее количество женщин до формирования опийной наркомании нигде не работали (10,8% мужчин и 54,5% женщин; ОШ 9,94; 95% ДИ 3,96-25,0; р=0,0001). Профессионально-трудовой занятости в таких сферах деятельности, как транспорт, силовые структуры, спорт, строительство, в группе женщин не наблюдалось. В сфере обслуживания были задействованы как мужчины, так и женщины (13,8% мужчин и 25,8% женщин; р=0,14).

ВЫВОДЫ

Таким образом, сравнительное изучение совокупности предшествующих биологических и социально-психологических факторов, способных повлиять на последующее формирование опийной наркомании, выявило ряд гендерных различий. Следует отметить важную роль наследственной отяго-щенности наркологической патологией, которая достоверно чаще встречалась в группе больных женщин, среди которых выявлена достоверная корреляционная связь между полом и наследственной отягощенностью. Основная часть больных ещё до формирования опийной наркомании в качестве первых эйфоризирующих средств употребляла алкоголь, почти половина исследуемых мужчин - гашиш. Нами была выявлена корреляция между возрастом употребления алкоголя и полом. Эпизодически употребляли гашиш достоверно большее количество мужчин, чем женщин. Между характером приёма гашиша до приобщения к опиатам и полом также обнаружена достоверная корреляционная связь. Первые пробы наркотических веществ происходили в различных ситуациях.

Так, достоверно большее количество женщин впервые приняли наркотик в компании наркозависи-мых друзей своего наркозависимого мужа или сожителя. Значимым фактором явилось то, что достоверно большая доля женщин начали первый приём опиатов с героина, который отличается самой высокой нарко-генностью среди опиатов. Принимать героин сразу с внутривенного приёма также начали достоверно большее число женщин, тогда как мужчины достоверно чаще начали прием опиатов перорально.

Вероятность быстрого вовлечения личности в процесс наркотизации увеличивалась при наличии истерических черт характера, истерические проявления достоверно чаще регистрировались у женщин, импульсивные (возбудимые) черты характера достоверно чаще отмечались у мужчин. Асоциальные тенденции, отмечавшиеся ещё до формирования опийной наркомании, достоверно чаще регистрировались у женщин. Условия семейного воспитания, характер и сфера трудовой деятельности исследуемых также имели гендерные различия. Достоверно большее количество женщин воспитывались в неполных семьях. Частые конфликты в семье, в основном связанные с характерологическими особенностями родителей, также достоверно чаще регистрировались у женщин. Ещё до формирования наркоманической зависимости более половины исследуемых женщин не занимались трудовой деятельностью, тогда как почти все мужчины были заняты в различных сферах деятельности.