Роль хирургической профилактики ишемического инсульта в сохранении трудоспособного населения страны

В современных условиях геополитическая ситуация поставила перед Россией новые жизненно важные задачи, от решения которых зависит судьба страны. Демографический кризис может привести нашу страну к проблеме выживания нации в целом. Главной проблемой России в ближайшие 10 лет является снижение общей численности населения и катастрофическое сокращение числа граждан трудоспособного возраста. В 2010 г. трудоспособное население РФ (мужчины 16–59 и женщины 16–54 лет) составило 63 % от общей численности населения. В период 1991–2006 гг. темпы роста были удовлетворительными, и население трудоспособного возраста за этот период увеличилось на 6,4 млн человек (до 90,3 млн). Но уже с 2009 г. началось резкое снижение численности населения трудоспособного возраста в среднем на 1 млн человек ежегодно, и далее это снижение по прогнозам Росстата будет происходить с темпом 0,8–1,1 млн человек в год. В результате к 2020 г. численность населения трудоспособного возраста упадет на 10 млн, а доля его уменьшится до 55 %. Одновременно минимум на 5 % (до 26 %) возрастет доля населения старше трудоспособного возраста. Следует иметь в виду, что данная ситуация носит долговременный характер. Половину из этих 10 млн граждан трудоспособного возраста мы потеряем из-за сверхвысокой смертности мужчин трудоспособного возраста. В последние годы в Российской Федерации ежегодно умирает около 630 тыс. человек трудоспособного возраста, из них около 500 тыс. – мужчин. Ежегодное снижение численности населения трудоспособного возраста в среднем на 1 млн человек из 84 млн граждан трудоспособного возраста соответствует уменьшению ВВП на 1,2 % в год. Соответственно, происходит сокращение платежей в бюджет, снижение пенсионных отчислений, рост социальной напряженно- сти и т. д. Это серьезный вызов устойчивости социально-экономического положения России [7].

Основная доля в росте смертности населения страны приходится на болезни системы кровообращения (рост более чем в 1,3 раза за последние 15 лет), причем наши показатели смертности от этих причин являются одними из самых высоких в мире и составили в 2010 г. 798 случаев на 100 тыс. человек (в 2009 г. – 801, в 2008 г. – 836). Соответствующие показатели в 2009 г. в «старых» странах ЕС составили 182, в «новых» странах ЕС – 436, в США – 250. Анализ возрастной структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 г. показывает существенное увеличение смертности в трудоспособном возрасте [12].

Рост распространенности сосудистых заболеваний обуславливает увеличение частоты острых нарушений мозгового и коронарного кровообращении. Но инсульт как проявление цереброваскулярной патологии считается более существенной проблемой, чем инфаркт миокарда как проявление ишемической болезни сердца [1, 2]. Несмотря на это, средства, выделяемые на лечение и профилактику инсульта в любой стране мира, значительно ниже средств, выделяемых на лечение и профилактику ишемической болезни сердца. По данным ВОЗ, летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30–35 %. По данным Национального регистра инсульта, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20 % не могут самостоятельно ходить. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Положительных изменений в создавшейся ситуации можно ожидать только при акти- визации системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Современные возможности первичной и вторичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга весьма высоки. Развитие теоретической и методологической базы доказательной медицины в течение последних десятилетий обеспечило существенный прогресс в разработке и пропаганде среди врачей и пациентов научно обоснованных подходов к профилактике сосудистых заболеваний головного мозга, а также в оценке ее результатов. Медикаментозная профилактика сосудистых заболеваний мозга проводится обычно в дополнение к максимально возможному количеству немедикаментозных мероприятий (борьба с курением, снижение избыточного веса, диета, физическая активность). Вместе с тем проводимые консервативные методы лечения в течение последних 20 лет не привели к снижению летальности от инсульта в стране [4].

В основе ишемических инсультов в подавляющем большинстве случаев (до 80 %) лежит экстракраниальная каротидная патология [10]. Поэтому важнейшим в комплексе профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости является хирургическое лечение стенозирующей патологии экстракраниальных отделов сонных артерий, эффективность которой доказана в международных мультицентровых исследованиях [9, 11, 12]. Операции на сонных артериях считаются «высшим пилотажем» у хирургов. Доступ к пораженному сосуду осуществляется через небольшой разрез на шее. Хирург рассекает артерию и осторожно убирает бляшки, а затем накладывает «заплату» из собственной вены пациента или синтетического материала. Через два-три месяца на этом месте сформируется новая выстилка, которая будет так же прочна и эластична, как и выстилка обычного здорового сосуда. Успешность проведения данных операций зависит от опыта хирурга, хорошего инструментария и анестезиологического оборудования, владения анестезиологами современными способами защиты головного мозга во время хирургического вмешательства. Длительные и многолетние наблюдения показали, что каротидная эндартерэктомия должна считаться золотым стандартом в лечении больных с выраженным стенозом сонной артерии. В бассейне оперированной артерии в отдаленные сроки не наблюдаются неврологические нарушения. Среди оперированных остаются асимптомными длительное время 96 % пациентов. Нельзя даже сравнивать 40-процентную летальность при ишемическом инсульте и послеоперационную 2-процентную летальность. Хирургическая профилактика инсульта выгодна экономически с учетом расходов, которые несет общество по лечению больных, перенесших инсульт. Однако несмотря на большую распространенность и социально-экономическую значимость этой патологии, число хирургических вмешательств на сонных артериях явно недостаточно.

Как отмечает Президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, академик РАМН, профессор А.В. Покровский, «каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонной артерии имеет стабильный длительный эффект по профилактике ишемического инсульта». Операция при выраженном, клинически значимом стенозе сонной артерии должна стать профилактической. Подобная операция показана больным со стенозом в 60–70 % и больше. Учитывая широкие возможности ультразвуковой диагностики, в настоящее время дуплексное сканирование необходимо выполнять всем больным с транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, а также всем больным после «малого» инсульта» [4]. По нашему мнению, в рамках проводящейся диспансеризации трудоспособного населения для выявления асимптомных пациентов с выраженными стенозами сонных артерий необходимо еще шире выставлять показания для ультразвуковой диагностики, охватывая всех лиц с наличием факторов риска атеросклероза. Это тем более необходимо, так как существующая система профилактики не обеспечивает необходимый уровень снижения смертности.

В последние годы наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространённости у лиц трудоспособного возраста. У пациентов относительно молодого возраста со стенозами сонных артерий в сравнении с другими возрастными группами выявляется ряд особенностей в развитии болезни, ее течении, клинических проявлениях и результатах лечения. Отмечается преимущественно быстро прогрессирующий тип течения, причем, чем моложе возраст пациента на начало заболевания, тем более злокачествен характер процесса. Характерна склонность к одновременному поражению нескольких артериальных бассейнов, преимущественно церебрального (15–20 %) и коронарного (16–90 %), с ранним развитием ишемического инсульта головного мозга или инфаркта миокарда, являющихся основной причиной смерти этой категории больных (более 50 % случаев). Существенны и различия в результатах хирургической реваскуляризации в разных возрастных группах. В сравнении со старшей возрастной группой трудоспособные пациенты (до 60 лет) имеют значительно более высокий риск возникновения тромботических осложнений, требующих проведения повторных операций. У многих лиц данной возрастной группы отмечается прогрессивное ухудшение неврологического статуса или развитие инфаркта миокарда. Ранняя инвалидизация среди больных трудоспособного возраста достигает 26 % [3]. Широкое распространение, быстрое прогрессирование и неудовлетворительные результаты лечения стенозирующей патологии сонной артерии среди лиц среднего возраста дают основание относить эту патологию к важным социальномедицинским проблемам. Проведение каротидной эндартерэктомии эффективно у молодых пациен-

Фокин А.А., Габсалямов И.Н.

тов и, напротив, не приносит пользы пациентам, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет менее 5 лет [5].

В целях улучшения медицинской помощи больным с церебральным инсультом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации принята Федеральная целевая программа по снижению смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в регионах Российской Федерации, послужившая основой для формирования «Комплекса мероприятий по совершенствованию системы оказания поэтапной медицинской, специализированной и высокотехнологичной помощи при цереброваскулярной патологии и инсульте». В стране создается сеть региональных сосудистых центров, оказывающих высокотехнологичную помощь больным с сосудистыми заболеваниями, а также первичных отделений острых нарушений мозгового кровообращения на базе действующих лечебно-профилактических учреждений; укрепляется их материально-техническая и научная база. В настоящее время профинансировано и создано 52 региональных сосудистых центра и 156 первичных сосудистых отделений в стране. Оптимизируется работа скорой медицинской помощи и ведение больных с инсультами и инфарктами миокарда на догоспитальном этапе. Совершенствуются методы диагностики инсульта путем обеспечения круглосуточной работы диагностических служб минимально достаточного уровня в стационарах, оказывающих помощь больным с инсультами. Внедряются и оптимизируются высокотехнологичные методы профилактики сосудистых заболеваний: методы малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных интервенционных вмешательств, сосудистой хирургии, малоинвазивной нейрохирургии. Совершенствуется система ранней медицинской реабилитации больных в остром периоде инсульта. Активно внедряется комплекс индивидуализированной вторичной профилактики повторных нарушений кровообращения мозга, включающий компоненты гипотензивной, анти-тромботической, гиполипидемической терапии, а также методы хирургической профилактики – каротидная эндартерэктомия, ангиопластика и стентирование артерий. Организуется и развертывается система эпидемиологического мониторинга церебрального инсульта. Ведется подготовка и переподготовка медицинских кадров как первичного звена здравоохранения, так и специалистов, оказывающих высокотехнологичную помощь (сосудистые хирурги, рентгеноэндоваскулярные хирурги, нейрохирурги), подготовка стандартов лечения больных с сосудистыми поражениями мозга. Поэтапное включение регионов в программу уже в 2013 году позволит выстроить единую систему оказания медицинской помощи пострадавшим от инсульта на всей территории России.

В Челябинской области задолго до принятия решения о реализации программы на государст- венном уровне началась работа по реорганизации и совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, организована стройная система оказания квалифицированной медицинской помощи. Созданы условия для выявления, профилактики и эффективного контроля факторов риска сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: организована работа «школ здоровья», смотровых кабинетов, выездных профилактических бригад областных учреждений здравоохранения. В области много лет успешно функционируют отделения сосудистой хирургии в Челябинской областной клинической больнице и областной клинической больнице № 3, в городской клинической больнице № 8 г. Челябинска, в МСЧ ММК г. Магнитогорска, в Дорожной клинической больнице на ст. Челябинск ОАО «РЖД» и в клинике Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития. В нейрохирургических отделениях областной клинической больницы и областной клинической больницы № 3 выполняются операции по лечению разрывов аневризм и геморрагического инсульта. Опыт Челябинского городского противоинсультного центра на базе ОКБ № 3 позволяет утверждать, что с внедрением новых технологий не только лечением, но и диагностикой церебрального инсульта можно добиться существенного снижения смертности и инвалидизации пациентов, перенесших мозговой инсульт. Успешно используются методы тромболитической терапии при лечении пациентов с ишемическим инсультом на догоспитальном этапе, а также в стационарах городов области. Внедрены в практику рентгеноэндоваскулярные технологии для лечения острых инсультов, прежде всего селективного тромболизиса, и профилактики цереброваскулярных событий – ангиопластика и стентирование, что позволяет снизить не только госпитальную летальность, но и цереброваскулярную смертность, уменьшить инвалидизацию больных, перенесших мозговой инсульт. Особое внимание заслуживает все более широкое использование эндовазального метода в лечении артериальных аневризм, артериовенозных соустий и стенозирующих поражений мозга. В настоящее время в Челябинской области накоплен огромный опыт по оперативному лечению пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии, который позволяет оценить возможности и тенденции лечения в борьбе с наиболее опасными сосудистыми заболеваниями мозга. Однако объем хирургических вмешательств все еще недостаточный, чтобы говорить об успешной профилактике ишемического инсульта. В 2012 году Челябинская область вошла в число 24 субъектов Российской Федерации, участвующих в Федеральной целевой программе по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями. Выделенные из федерального бюджета финансовые средства направлены на создание регионального сосудистого центра в Областной клинической больнице и первичных сосудистых центров на базе городской клинической больницы № 1 г. Челябинска, городской клинической больницы № 8 г. Челябинска и городской больницы № 3 г. Златоуста. Центры будут оснащены современным оборудованием в соответствии с требованиями мировых стандартов.

Для реализации Федеральной программы по снижению смертности от инсультов важную роль играет подготовка и переподготовка врачебных кадров. Этими вопросами на Южном Урале занимается Челябинская государственная медицинская академия. На сегодняшний день создаются все предпосылки для улучшения ситуации с инсультом в нашем регионе. Проводится работа по созданию нормативно-правовой базы, научно-методического, материально-технического обеспечения реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга в Челябинской области. Результаты комплексных профилактических мероприятий определяют социальноэкономическую и этическую значимость всей профилактической работы. Дело только за ее реальным осуществлением, активизацией резервов служб практического здравоохранения. И, наконец, необходимо создать социальные условия, при которых человеку выгодно и материально, и морально быть здоровым.