Роль хронического воспаления слизистой оболочки матки в бесплодии (обзор литературы)

БЕПУШТЛИКДА БАЧАДОН ШИЛЛИК КАВАТИ СУРУНКАЛИ ЯЛЛИГЛАНИШИНИНГ РОЛИ

Сурункали эндометритда    бачадон шиллик қаватининг яллиғланиши, рецепторларнинг етишмовчилиги, микроциркуляциянинг ўзгариши ва яллиғланган жойда фиброз ўзгариш билан бориб, бачадон шиллик қаватида ишемия чақириб, ангиогенез ва склероз холатини келтириб чиқаради. Антигенлар таьсирининг давом этиши унинг функционал зурикиши, фаолиятининг сустлашуви, аутоиммун жараенларнинг кучайиб бориши ва тукималарга ножуя таьсири билан боради.

Калит сузлар : энлометрий, сурункали эндометрит, аеллар бепуштлиги, хомиладорлик даврининг охирига етмаслиги, плацентар, альфа-2-микроглобулин.

Причины женского бесплодия многочислены, но все чаще врачи сталкиваются с так называемым маточным фактором стерильности у пациенток [12]. И в первую очередь это хронический эндометрит [10].

По данным Шишкановой О.Л. [16], пациентки с хроническим воспалением слизистой оболочки матки в общей когорте женщин фертильного возраста дают 82,9%. А в 60, % наблюдений выявляется стерильность: в 24,8 % первичная стерильность, в 35,6 % – вторичная, с неудовлетворительными пробами экстракорпорального оплодотворения и введения зародышей в прошлом у 59,9% пациенток [8,13].

Работы последнего десятилетия доказали, что при воспалительном поражении эндометрия, имеющем затяжной характер, возникают нарушения иммунитета в локальном плане. Во внутреннем слое матки имеется много клеток, участвующих в иммунных реакциях, предоставляющих соответственно огромный смысл для иммунного контакта оплодотворенной яйцеклеткой и слизистой оболочке матки, предоставления нормального микроокружения для внедрения эмбриона и образования плаценты, что происходит в более поздние сроки [15]. Наиболее многочисленной популяцией являются клетки-эффекторы клеточного иммунитета, крупные гранулированные лимфоциты, несущие маркеры CD 56. Доля этих клеток в секреторную фазу почти в 10 раз превышает их количество в пролиферативную фазу, что соответственно составляет 60–70% и 8%. Цитотоксическая активность NK снижается при условии их перемещения во внутреннюю оболочку матки и экспрессируют рецепторы, связывающиеся с главным комплексом гистосовместимости G (HLA-G). Это происходит при влиянием гормона беременности в случае наличия условий физиологической гестации. NK также секретируют интерферон-гамма, предназначенный преобразовывать сосудов матки при беременности, а к тому же обладающий иммуномодулирующим действием.

Иммунологическая реакция организма матери в физиологических условиях осуществляется через Т-хелперы 2 порядка, которые продуцируют интерлейкины (IL-3, 4, 10, 13), являющиеся регуляторными [9]. Имеется взаимосвязь между снижением количества прогестероновых рецепторов при ХЭ и уменьшением Т-лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием, вследствие чего снижается продукция PIBF, но одновременно с этим увеличивается количество активных натуральных киллеров. В сложившихся условиях происходит усиление эмбриотоксического ответа, что является следствием того, что к иммунокомпетентным клеткам матери присоединяются лимфокинактивированные киллеры (LAK), которые несут маркеры CD56 и CD 16. Происходит увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, что влечет за собой активацию протромбиназы, в результате чего образуются гематомы, в зоне воспаления возникает нарушение в микроциркуляторном русле, наблюдаются тромбозы, что и приводит к самопроизвольному выкидышу. Если этого не происходит, то в последствии может наблюдаться нарушение функции плаценты на фоне снижения кровотока в системе «мать-плацента-плод».

При нарушении микроциркуляции в патологическом очаге наблюдается ишемизация, активирующая ангиогенез и механизмы фиброзирования. Длительное раздражение иммунитета антигенами вызывает перегрузку и последующее истощение ее функции и прогресса реакций аутоиммунного типа, которые дополнительно вызывают морфологические и функциональные нарушения ткани. Следовательно, возникает порочный круг и механизм постоянно прогрессирует [7, 14]. При затяжном течении воспаления внутренней оболочки матки наблюдается недостаточность рецепторного аппарата.

Котиковым А.Р. и соавт. [10] было доказано, что степень эксплицированности воспаления находится в обратной зависимости со степенью выраженности рецепторов к эстрогену (ER) и прогестерону (PR). То есть, чем выше степень воспаления, тем меньше экспрессия рецепторов ER, PR и Ki-67 (маркер быстрой пролиферации) в эндометрии, что вызывает бесплодие само по себе в отсутствие других факторов. Дальнейшее изучение этой проблемы показало, что имеется зависимость экспрессии ER и PR от фазы менструального цикла (МЦ). На 6–9 день МЦ происходит инфильтрация лейкоцитами стромального и железистого компонентов эндометрия, вследствие чего увеличивается экспрессия обоих типов рецепторов (ER и PR), что наблюдается на начальных стадиях воспаления. На 19–22 день МЦ в матке идет стадия пролиферации, выявляется уменьшение активности PR, а степень экспрессии ER остается неизменным. Если же имеются локальные склеротические изменения слизистой матки, то экспрессия PR резко снижается на фоне стабильно умеренной выраженности экспрессии ER на всем протяжении МЦ.

Петров Ю.А. [14] выделяет несколько гистологических типов ХЭ и рассматривает изменение рецепции слизистой оболочки матки с этой позиции. Так если в железистом компоненте преобладает экспрессия ER на фоне низкой экспрессии PR, то это гиперпластический гистотип. В случае повышения активности ER в клетках желез и снижения - в строме при нормальной экспрессии рецепторного аппарата прогестерона-гипопластический. Таким образом, вышеперечисленные изменения могут быть одной из причин нарушения рецептивности [5].

В норме максимальная выраженность эстрогеновых и прогестероновых рецепторов совпадает с моментом овуляции, что приходится на середину МЦ. При хроническом воспалении слизистой оболочки матки пик сдвигается на последнюю стадию пролиферации [8].

А 2–микроглобулин фертильности (АМГФ) продуцируется в железистой ткани матки (и в слизистой оболочке матки), обладает мощнейшей способностью подавлять очаговый иммунитет, защищает хориальную оболочку и зародыш от иммунной реакции женщины посредством ингибирования активность CD 56 и Т-клеток, торможения развитие стресс-реакции, повышения продукции интерлейкина 6.

При хронических процессах в слизистой оболочке матки с наличием признаков воспаления (лейкоцитарная инфильтрация, увеличение концентрации биологически активных веществ и др.) нарушается циклическая перестройка структуры эндометрия, его функция, в результате чего снижается выработка репродуктивных факторов (АМГФ и др.), происходит срыв адаптации и последствие в виде отсутствие нормальных условий для возникновения и прогрессирования беременности, в том числе и при использовании ВРТ [5, 6].

Воспаление слизистой оболочки матки с хроническим течением характеризуется почти четырехкратным уменьшением концентрации LIF (лейкемия -ингибирующий момент), который является важнейшим составляющим регуляции процессов прикрепления и внедрения зародыша. Это возможно способствует неполноценной нидации яйцеклетки [4].

Воспаление при ХЭ охватывает функциональный и камбиальный слои, также не редко нарушается и мышечный слой [1].

По мнению некоторых авторов, [13], в 7 % случаев у пациенток с хроническим воспалением слизистой оболочки матки и бесплодием нарушается гемодинамика в маточной системе кровообращения. Это проявляется, в первую очередь, уменьшением количества капилляров, которые являются главным составляющим в обмене питательными веществами и оксигенации тканевых структур. Эта патология компенсируется изменением морфологии сосудистой сети, что препятствует нормальному движению крови и вызывает увеличенное сопротивления кровотоку. В этом случае диагностируется активация функций фибробластов, синтезирующих компоненты соединительной ткани, и как последствие наблюдается развитие склероза стромальной составляющей, фиброз спиральных артерий и образование значительного числа артерий капиллярного вида. Инструментально это устанавливается как гипоплазия эндометрия в период наибольшей рецептивности (способности слизистой оболочки матки принять бластоцисту), сочетающаяся со понижением гемодинамических процессов в матке. Изменение движения крови в капиллярах МЦР слизистой оболочки вызывает недостаточность кровоснабжения органов.

В воспалительном очаге повышается концентрация оксидантов, источником которых являются стимулированные макрофаги, и запускается перекисное окисление липидов, из-за чего повреждаются мембраны клеток.

У женщин с хроническим эндометритом выявляется повышение концентрации ингибиторов, а также активаторов процесса образования новых сосудов в цервикальном канале, что является следствием повышения в матке количества эндотелиального механизма роста А, являющегося основным и самым мощным регулятором ангиогинеза, эндотелиального фактора развития Р-1 и эндотелиальной составляющей роста Р-2 относительно должных показателей в 3,5, 2,8 и 2,7 раз соответственно. Также имеется дисбаланс между факторами развития: происходит рост числа эндотелиальной составляющей роста А в 2,7 раза и понижения количества эндотелиальной составляющей роста Р-2 (растворимого рецептора к эндотелиальному фактору развития А) в 10 раз. Исходя из этого можно сделать вывод, что происходит рост проангиогенной активности в плазме крови [14].

Учитывая все вышеизложенное, важно отметить, что высокая частота встречаемости данной патологии в совокупности с малосимптомным течением и как следствие этого поздней постановкой диагноза является значительной и серьезной проблемой гинекологии XXI века. ХЭ вызывает интерес не только с медицинской точки зрения, но и с социальной, так как является частой причиной бесплодия и репродуктивных потерь.