Роль и место эндоскопической полипэктомии в лечении аденоматоза толстой кишки

¹Введение. Диффузный семейный полипоз толстой кишки является наследственной, т.е. генетически обусловленной патологией, которая наследуется по аутосомно-доминантному принципу со степенью пенетрации гена 80%. Наиболее частой формой заболевания у взрослых больных является истинный аденоматоз (аденопапилломатоз), при котором более 90% полипов представлены железистыми или железисто-ворсинчатыми новообразованиями, а частота развития колоректального рака достигает 100%, причём рак часто множественный, синхронный и развивается у лиц моложе 40 лет [1].

Несмотря на то что при первом установлении диагноза семейного аденоматозного полипоза толстой кишки абсолютно показано радикальное оперативное лечение [1, 2], в том числе лапароскопическим

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 42-10-42.

методом [3–5], некоторые пациенты изначально категорически не соглашаются на проведение им калечащих операций (колпроктэктомия с наложением постоянной илеостомы, субтотальная резекция толстой кишки с илеоректальным анастомозом и др.), поскольку последние приводят к стойкой инвалидности и значительному ухудшению качества жизни больных. Поэтому в реальной практике колопрокто-логу иногда приходится принимать решение о нерадикальном, симптоматическом по своей сути хирургическом лечении больных с диффузным семейным полипозом, в котором значимая роль отводится эндоскопической полипэктомии [6].

Цель исследования: уточнить значение эндоскопической полипэктомии в лечении семейного аденоматозного полипоза толстой кишки.

Методы . Общеизвестно, что стадии аденоматоза выделяют по преобладающим размерам полипов и по гистологическому строению, но даже при милиарной стадии встречаются крупные полипы, которые

а

б

Множественные полипы прямой ( а ) и поперечно-ободочной кишки ( б )

могут быть удалены через ректоскоп и колоноскоп (рисунок).

В изучаемую группу вошли 7 пациентов с диффузным семейным аденоматозом толстой кишки, находившиеся на лечении в проктологическом отделении МУЗ «Городская больница №8» г. Саратова с 2004 по 2006 г. Эти больные изначально категорически отказались от проведения им радикального оперативного вмешательства и предпочли нерадикальное хирургическое лечение с сохранением части толстой кишки и естественного замыкательного аппарата прямой кишки.

Для исследования отбирались лишь те пациенты, у которых наблюдалась преимущественная локализация полипов в правой или левой половине толстой кишки, что делало возможной эндоскопическую санацию сохраняемых отделов. Структура пациентов представлена в таблице.

Структура пациентов, изначально отказавшихся от радикального оперативного лечения диффузного семейного полипоза толстой кишки (n=7)

Возраст	Пол		Преимущественная локализация полипов		Осложнения на момент первичной диагностики заболевания
	м	ж	пр. отд.	лев. отд.	кровотечение	малигни-зация
20–30 лет	2	1	1	2	2	-
30–40 лет	2	-	1	1	1	1
40–50 лет	1	1	1	1	-	2
Всего	5	2	3	4	3	3

На этапе диагностики всем больным выполнены ирригоскопия с двойным контрастированием и фи-броколоноскопия с биопсией. Наличие очагов малиг-низации подтверждено как при гистологическом исследовании биоптатов полипов и опухолей, так и при патоморфологическом исследовании резекционных препаратов толстой кишки.

Первичное хирургическое лечение проводилось в объеме правосторонней или левосторонней гемиколэктомии в зависимости от преимущественной локализации полипов и раковых опухолей. Эндоскопическое удаление полипов выполнялось методом электроэксцизии через фиброколоноскоп «Olympus CF-E3 L» с помощью стандартной диатермической петли и электрохирургического аппарата «Эндо- том-1». За одну лечебную процедуру удалялось до 20–25 полипов размерами от 0,5 до 2,5 см. За 2–3 лечебные колоноскопии удалялись практически все визуализируемые полипы диаметром >0,5 см.

Повторное хирургическое лечение проводилось в объёме колпроктэктомии с наложением постоянной концевой илеостомы.

Продолжительность диспансерного наблюдения больных составила от 4 до 10 лет.

Оценка результатов работы проводилась с помощью метода описательной статистики. Определяли среднее значение, ошибку среднего, стандартное отклонение, амплитуду, различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты. Всего после эндоскопической санации от полипов сохраняемых отделов толстой кишки и адекватной комплексной предоперационной подготовки пациентам в плановом порядке успешно выполнены 3 правосторонние и 4 левосторонние гемиколэктомии по поводу диффузного полипоза толстой кишки, осложнённого рецидивирующим кровотечением или малигнизацией полипов. В двух случаях левосторонняя гемиколэктомия сочеталась с резекцией ректосигмоидного отдела и верхнеампулярного отдела прямой кишки по причине локализации здесь раковых опухолей. Опасных для жизни осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. Все пациенты впоследствии выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

При проведении эндоскопической полипэктомии в трех случаях возникло необильное (до 100 мл) интраоперационное кровотечение из ложа удалённых полипов на широком основании диаметром 2,0–2,5 см, которое было остановлено эндоскопическим методом с помощью электрокоагуляции или клипирования.

На протяжении последующего диспансерного наблюдения во время контрольных колоноскопий, которые в первый год выполнялись через 3-6-12 месяцев, а в последующем 1 раз в год, во всех случаях отмечался рост оставшихся и возникновение новых аденоматозных полипов, которые удалялись преимущественно во время контрольных эндоскопических исследований. У четырех из семи пациентов в сроки наблюдения от 3 до 7 лет при контрольной колоноскопии обнаружены раковые опухоли, занимающие от 1/4 до 1 /2 окружности просвета. У одного пациента на момент выявления раковой опухоли уже имелись отдалённые метастазы в печени, а у трех остальных во время повторной, но уже радикальной операции (колпроктэктомия) выявлено метастатическое пора- жение регионарных лимфатических узлов. Спустя два года после радикальной операции один больной погиб от распространённого метастатического поражения брюшины и печени, а двое других успешно преодолели рубеж пятилетней выживаемости.

Таким образом, после нерадикальных операций в сочетании с эндоскопической полипэктомией рак в сохранённых отделах толстой кишки развился у 4 (57%) из 7 наблюдаемых пациентов. Возраст больных на момент первичного установления диагноза рака колебался от 43 до 55 лет.

Обсуждение. Несмотря на резекцию отделов толстой кишки с преимущественной локализацией полипозного поражения и эндоскопическую санацию оставшихся, свободных от раковых опухолей отделов толстой кишки, включая повторную полипэктомию во время контрольных эндоскопических исследований, у пациентов с диффузным семейным полипозом наблюдается рост старых и образование новых аденоматозных полипов, а также возникновение раковых опухолей. Данные диспансерного наблюдения за больными свидетельствуют о том, что эндоскопическая полипэктомия не устраняет высокого риска возникновения рака в оставшихся после нерадикальных операций отделах толстой кишки [4]. Это лишь доказывает, что при генетически обусловленной патологии, каковой является диффузный семейный полипоз толстой кишки, эндоскопическое удаление подавляющего большинства или даже всех макроскопически определяемых полипов не гарантирует от возникновения в оставшихся мелких полипах или в визуально нормальной слизистой оболочке микроскопических очагов рака (микрокарцином), способных относительно быстро (в течение 12 месяцев) эволюционировать в опасные для жизни инвазивные раковые опухоли [2, 3]. В случае диффузного полипоза потенциальным патологическим субстратом является вся слизистая оболочка толстой кишки, что диктует необходимость её полного удаления, чего невозможно достичь методом внутрипросветной эндоскопической хирургии [5].

Заключение. Таким образом, нерадикальное хирургическое лечение в сочетании с эндоскопической полипэктомией не избавляет больного диффузным семейным полипозом толстой кишки от высокого риска возникновения колоректального рака. В случае диффузного семейного полипоза эндоскопическая полипэктомия имеет ограниченное значение (верификация диагноза, остановка кровотечения), так как не в состоянии полностью ликвидировать потенци- альный субстрат заболевания, каковым является вся слизистая оболочка толстой кишки.