Роль эндопиелотомии в детской практике при коррекции сужений лоханочно-мочеточникового сегмента

Materials and methods. Percutaneous ALM was performed in 36 pediatric patients with mean age of 6.3 years (range 2-17 years) in a period of 20082014 years. All patients were earlier operated on using open (32) or laparoscopic (4) UPJO correction. Dilatation of the renal system, decrease in renal function and chronic pyelonephritis were the common indications for ALM. Renal stones 0.6 up to 12 mm were concurrent in 14 patients (38.9%). Mean stricture length was 0.75 cm (range 0.2-1.0 cm). Nephroscopes with different diameters were used (9.5Ch, 15Ch, 22Ch and 22Ch). Upper pole calix was accessed. Holmium laser was used for longitudinal stricture transection across all layers. Laser or contact lithotripsy (LithoClast Master) was used to disintegrate the stones. Stent 5-7 Ch and nephrostomy tube were leaved at the end of the procedure. Residuals stones were cleared using ESWL.

Results. Mean operation time was 51.6 min (42-84 min). No complications were evident. Mean stay in hospital was 3.4 days. Late outcomes (followup range from 6 months up to 5 years) showed good results in 30 patients (83.3%), which all had the strictures shorter than 8 mm. Six patients (16.7%) with extended strictures failed to achieve the stability and were operated on later using laparoscopic UPJO correction with good overall results. Conclusions. Percutaneous ALM is effective in patients with short recurrent strictures of UPJ (5-8 mm) with preserved renal function and highly effective in case of ligature nephrolithiasis. Contraindication would be a primary inborn hydronephrosis and crossing vessels. Patients with extended strictures (>10 mm) and obliterations with substantial decrease in renal functions demonstrate poor outcomes after ALM.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

ткрытая расчленяющая пиелопластика по методике Андерсон-Хайнс, описанная в 1949г., является золотым стандартом лечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей и взрослых больных. Эффективность данного вида операции по мнению разных авторов составляет 90 – 98% [1, 2, 3].

В настоящее время огромное внимание уделяется малоинвазивным технологиям в детской урологии. Эндовидеохирургические методы лечения обструкции лоханочномочеточникового сегмента, такие как лапароскопическая и робот-ас-систированная пиелопластика, продемонстрировали показатели эффективности, эквивалентные открытой операции [4, 5, 6, 7].

Определенное место в лечении стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента занимают анте- и ретроградная эндопиелотомия, баллонная дилатация или Acucise-катетеры. Технику рассечения стриктуры ЛМС холодным ножом через дилатированный кожный нефростоми-ческий ход предложили J.Wickam и M. Kellet в 1983 году [8]. Данные эндоскопические методики имеют определенную популярность. Так, у взрослых больных ретроградная уретероскопия позволяет осуществить доступ к зоне стриктуры без повреждения кожных покровов и почечной паренхимы. В детской практике метод имеет ограничения из-за малого диаметра мочеточника. Чрескожный нефростомиче- ский доступ позволяет провести эндопиелотомию у детей даже младшего возраста и осуществить быстрое удаление конкремента у пациентов с крупными камнями почек [9, 10]. Осложнения, которые могут возникнуть при использовании данного метода, связаны с выполнением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение), рассечением мочеточника (травма мочеточника с формированием стриктуры, некроз, отрыв и кровотечение) и встречаются с частотой от 1 до 25,7% [11, 12, 13, 14, 15, 16].

Баллонная дилатация и применение Acucise-катетера более просты по технике выполнения, чем эндоскопическое рассечение стриктуры ЛМС, при использовании тех же принципов [7, 18, 19, 20].

Все описанные эндоскопические процедуры очень привлекательны из-за малой продолжительности оперативного вмешательства и короткого срока пребывания пациента в стационаре по сравнению с открытой пиелопластикой.

Однако отдаленные результаты лечения выявили более низкую эффективность эндоскопических методик в сравнении с открытой и эндовидеохирургической пиелопластикой Андерсона-Хайнса [20,21]. Основная причина неудач – неправильный подбор больных, попытка использования эндопиелотомии как универсального метода лечения стриктур ЛМС. До сих пор нет четко сформулированных показаний к применению данного метода и абсолютных противопоказаний к его при-

менению. Повторные стриктуры чаще образовывались при очень больших размерах почечной лоханки, при высоком отхождении мочеточника, наличии добавочного сосуда, проходящего через зону стриктуры. Но основными причинами неудач по данным различных авторов были протяженный периуретеральный фиброз, малый диаметр мочеточника для проведения эндопиелотомического стента и протяженный (больше 2 см) стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента [16, 22, 23].

У взрослых эндопиелотомия в качестве первичной процедуры значительно менее эффективна, чем открытая и лапароскопическая пиелопластика [24, 25]. Подобные результаты были зарегистрированы и у детей, однако таких сообщений очень мало, и основаны они на небольшом количестве пациентов, с коротким периодом наблюдений [26, 27, 28]. Эндопиелотомия, как вторичная процедура после неудачных пиелопластик, продемонстрировала результаты сопоставимые с повторной пиелопластикой у пациентов детского возраста [28, 29, 30, 31, 32, 33]. Тем не менее, сохраняются разногласия относительно того, является ли эндопиелотомия альтернативным методом лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента из-за ограниченного числа случаев заболевания и коротким периодом наблюдений [31, 34].

Особую группу больных детского возраста составляют пациенты с мочекаменной болезнью, в том числе с лигатурным нефролитиазом, на фоне минимальной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. В данной ситуации необходимо позаботиться о малой инвазивности операций без ущерба для результата лечения, а открытая хирургия должна рассматриваться как последняя линия оперативного вмешательства [35].

Цель исследования – определить эффективность и безопасность чрескожной антеградной эндопие-лотомии в лечении рецидивных стриктур ЛМС в детской практике и определить показания и противопоказания к использованию эндопие-лотомии перкутанным доступом у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2008 по 2014 гг. перкутанная эндопиелолитотомия выполнена 36 пациентам в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 6,3 года): 20 мальчикам и 16 девочкам. Эндопиелотомия с этапом нефроли-тотрипсии выполнена 14 больным, остальным пациентам эндопиелото-мия выполнялась как самостоятельная операция. Мы не применяли данный метод у первичных больных с гидронефрозом, поскольку не считаем его идеальным для этой группы пациентов. Показанием к операции были короткие стриктуры мочеточника от 2 мм до 10 мм или фиброзные изменения (по типу “шпоры”) пиелоуретерального сегмента после ранее выполненной пластики ЛМС (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных в группе

ПОКАЗАТЕЛИ Чел., %

Девочки Мальчики	16 (44,4%) 20 (55,6%)
Метод оперативного лечения: лапароскопическая пластика ЛМС открытая пластика ЛМС	4 (11,1%) 32 (88,9%)
Протяженность стриктур (мм) ≤ 8 мм > 8 мм	7,5 (2-12) 30 (83,3%) 6 (16,7%)
Камни почек Лигатурные камни	7 (19,4%) 7 (19,4%)
Атаки острого пиелонефрита в анамнезе	5 (13,9%)
Снижение функции почек	36 (100%)

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

Все вмешательства проходили в условиях рентгеноперационной под эндотрахеальным наркозом. Каждое оперативное вмешательство начиналось с ретроградной уретеропиело-графии под контролем рентгенте-лескопии, целью которой было определение проходимости верхних мочевых путей, выявление локализации и протяженности стриктуры мочеточника, а так же установки мочеточни- кового катетера (рис. 1). Мочевой пузырь дренировался уретральным катетером и пациент укладывался в положение на животе для создания чрескожного доступа.

Рис. 1. Пациентка Н. 12 лет. Ретроградная уретеро-пиелография выполненная перед этапом перкутанной нефролитотрипсии с эндопиелотомией. Подтвержден диагноз: стриктура лоханочномочеточникового сегмента слева. Лигатурные камни зоны ЛМС (ранее оперирована в 2003 г. – открытая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента слева)

Под комбинированным контролем ультразвука и рентгентелес-копии, по стандартной методике, производилась пункция чашечнолоханочной системы. Доступ осуществлялся через чашечку, обеспечивающую наиболее удобный подход к зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, устанавливался тубус нефроскопа для оперативного вмешательства. Для дезинтеграции и удаления камней почки, в случае их выявления, применялся гольмиевый лазер (600 µm), либо пневматическая или ультразвуковая литотрипсия аппаратом EMS LithoClast Master® в зависимости от размера используемого доступа. Выявленные лигатуры в просвете лоханки и мочеточника (чаще монофиламент-ная нить (PDS 5/0) (рис. 2)) удалялись при помощи щипчиков, □

Рис. 2. Пациентка Н. 12 лет. Удаленные из области лоханочно-мочеточникового сегмента фрагменты лигатуры и лигатурных конкрементов либо лазера в режиме “абляция”. После этапа “санации” полостей почки переходили к этапу эндопие-лотомии.

После осмотра пиелоурете-рального сегмента производили рассечение зоны стриктуры ЛМС гольмиевым лазером (волокно 230 µm), по латеральной стороне сегмента, продольными разрезами через все слои до периуретеральной жировой клетчатки. Для улучшения визуализации и ориентировки использовались два металлических проводника, установленных через зону стриктуры в ретроградном и антеградном направлениях. Это, по нашему мнению, позволяет контролировать глубину абляции рубцовых тканей в ходе моделирования мочеточника. По достижении необходимого просвета выполнялась установка мочеточникового стента в антеградном направлении. Точность установки контролировалась рент-гентелескопией. По завершении вмешательства почка дренировалась нефростомическим дренажем. Продолжительность операции варьировала от 42 до 82 мин (в среднем 51,6 минуты). Интраоперационно осложнений отмечено не было. В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: макрогематурия у одного (2,8%) пациента и гипертермия до 38,00 С также у одного (2,8%). Данные осложнения не требовали проведения дополнительных вмешательств.

На следующие сутки после операции удалялся уретральный катетер, с помощью обзорной рентгенографии контролировалось правильное расположение мочеточникового стента, наличие резидуальных камней, расположение нефро-стомического дренажа. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений на 2-4 сутки после вмешательства всем пациентам выполнялось удаление нефростомы. Период госпитализации колебался от

2 до 7 суток (в среднем 3-4 дня). Пациенты выписывались из стационара с мочеточниковым стентом,установ-ленным на срок от 4 до 6 недель. После удаления стента эффективность вмешательства оценивалась через 1, 3, 6 и 12 месяцев по данным УЗИ почек, обзорной и экскретрор-ной урографии, динамической неф-росцинтиграфии, лабораторных исследований мочи и крови.

У 14 (38,9 %) из 36 больных, которым выполнена нефролитот-рипсия были выявлены камни почек размерами от 0,6 до 1,2 см. В зависимости от возраста ребенка и размеров камней, а так же строения ЧЛС применялись нефроскопы различных диаметров: универсальный детский нефроскоп 9,5 Ch, мини-нефроскоп 15 Ch, стандартные неф-роскопы с тубусами 22, 24 Ch. Для лечения резидуальных камней применялась дистанционная литотрипсия.

Таблица 2. Отдаленные показатели эффективности эндопиелотомии, %

Эффективность эндопиелотомии в общей группе	83,3
Эффективность эндопиелотомии при стриктуре ≤ 8 мм	100
Эффективность эндопиелотомии при стриктуре > 8 мм	50
Полное удаление конкрементов	100
Атаки острого пиелонефрита	2,8
Сохраняющаяся дилятация ЧЛС	43,8
Улучшение функции почки	36

Отдаленные результаты эндо-пиелотомии прослежены в сроки от 6 мес. до 6 лет. Хорошие результаты лечения наблюдали у 30 (83,3%) больных, особенно у пациентов с короткими стриктурами до 8 мм (табл. 2), когда были строго соблюдены показания к данному методу. У 6 (16,7 %) пациентов с протяженной стриктурой ЛМС эффект достигнут не был и потребовалась повторная лапароскопическая пластика ЛМС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение. В детской практике эффективность антеградной лазерной эндопиелотомии для лечения рецидивных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) не определена.

Материалы и методы. За период 2008-2014 гг. проведена перкутанная антеградная лазерная эндопиелотомия 36 больным с рецидивной стриктурой ЛМС в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 6,3 года). Все пациенты в анамнезе имели открытую (32) либо лапароскопическую (4) пластику зоны ЛМС. Сохранялась дилятация чашечно-лоханочной системы, снижение функции почки, атаки пиелонефрита. У 14 (38,9 %) больных были выявлены камни почек размерами от 0,6 до 1,2 см. Протяженность стриктур ЛМС была от 0,2 до 1,0 см (в среднем 0,75 см). Применялись нефроскопы различных диаметров: 9,5Ch, 15 Ch, 22 или 24 Ch. Доступ осуществлялся через чашечки верхней половины почки. Зону стриктуры рассекали гольмиевым лазером продольными разрезами через все слои. Камни разрушали лазером или контактной литотрипсией LithoClast Master с установкой стента 5 – 7Ch на 4- 8 недель и нефростомы. Для лечения резидуальных камней применялась дистанционная литотрипсия.

Результаты. Продолжительность операции варьировала от 42 до 82 минут (в среднем 51,6 минуты). Мы не наблюдали осложнений (перфорация органов, кровотечение, требующее трансфузии крови). Средний койко-день составил 3,4 дня. Отдаленные результаты эндопиелотомии (6мес.-5лет) показали хорошие результаты лечения 30 (83,3%) больных, имеющих стриктуры ЛМС до 8 мм. У 6 (16,7%) пациентов с протяженной стриктурой эффект достигнут не был и потребовалась повторная лапароскопическая пластика ЛМС, с хорошим отдаленным результатом.

Заключение. Перкутанная эндопиелотомия эффективна у больных с непротяженными рецидивными стриктурами ЛМС (до 5-8 мм) и сохранной функцией почки. Метод чрезвычайно эффективен при лигатурном нефролитиазе.

Противопоказаниями для использования данного метода, по нашему мнению, являются первичный врожденный гидронефроз; наличие пересекающего сосуда; протяженные стриктуры или облитерации мочеточника более 10 мм. Значительное снижение функции почки уменьшает число хороших результатов лечения стриктур ЛМС с использованием эндопиелотомии.