Роль эндовидеохирургии в реализации программы Fast Track Surgery в симультанном лечении сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний

Актуальность

По данным литературы, в последние годы наблюдается возрастание числа больных, имеющих сочетанные хирургические и гинекологические заболевания. Частота заболеваний, требующих одновременного хирургического лечения, составляет от 4,8 до 30 % [1–3]. Такая тенденция привела к росту симультанных операций, выполняемых как лапароскопическими, так и открытыми доступами.С позиции современной хирургии симультанные операции представляются более предпочтительными, чем выполнение оперативного лечения в несколько этапов. В ходе одной хирургической операции устраняется риск повторных вмеша- тельств и анестезии, сокращается время суммарного пребывания пациента в стационаре, исключается необходимость повторного обследования и предоперационной подготовки, повышается экономическая эффективность лечения и качество жизни больных [2, 4].

Несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи больным с сочетанными хирургическими заболеваниями и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов проводятся симультанные операции [1, 3, 5]. Низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не

соответствующее реальным потребностям в них, объясняется разными тактическими взглядами хирургов и гинекологов, отсутствием общепринятой, научно обоснованной концепции симультанного лечения больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями и продолжает оставаться предметом научного анализа[4, 6].

В последние годы все больший интерес вызывает муль тимодальнаяпрограммаFastTrackSurgery (FTS – хирургия б ыстроговосстановления),разработанная датским анестезиологом HenrikKehlet [7].Целью программыFastTrackSurg eryявляетсявыздоровление без осложнений в максимально короткий срок путем минимизацииоперационной травмы, адекватного устранения послеоперационного болевого синдрома, обеспечения быстрого восстановления пациента без сопутствующих осложнений,а также снижения материальных затрат на лечение[8]. Стратегия FastTrackSurgery представляет собой программу комплексного лечения, включающего этапы предоперационной подготовки, выполнения оперативного вмешательства, ведения послеоперационного периода [7, 8]. Сегодня мультимодальная программа FastTrackSurgery успешно применяется в ряде отраслей хирургии (колоректальная хирургия, кардиохирургия, ортопедия, гинекология) и постепенно внедряется в другие области [8]. В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о реализации программы FastTrackSurgery в симультанном лечении сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний.

Цель работы: анализ результатов реализации мультимодальной программы FastTrackSurgery в симультанном оперативном лечении сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний.

Материал и методы

Проведено пилотное проспективноерандомизированное исследование, включавшее 137 больных. Возраст больных колебался от 19 до 64 лет. Мужчины составили 43(31,4%), женщины – 94(68,6%) человек. Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 75 больных, которым симультанная коррекция сочетанных патологий осуществлена с использованием лапароскопических технологий. Вторая группа составлена из 62 пациентов, которым были проведены открытые симультанные операции.При составлении исследуемых групп были выбраны пациенты, имеющие не более двух хирургических и/или гинекологических заболеваний. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, общему состоянию, характеру основного и сопутствующего заболеваний, что позволяло максимально объективно и достоверно провести аналитическую оценку результатов исследования (таблица 1).

Во всех случаях ЖКБ имел место хронический кальку-лезный холецистит, больные с острым деструктивным холециститом в исследование не включены. Эхинококковые кисты в обеих группах были солитарными, локализовались в правой доле, размеры кист колебались от 4,5 до 10 см. Острый аппендицит наблюдался в целом у 31 больного и был представлен следующими формами: катаральный – у 6 больных, флегмонозный – у 16, гангренозный – у 9. Паховая грыжа у 23 больных была неосложненной, правосторонняя локализация имела место у 14 больных, левосторонняя – у 9. В 41 наблюдении имелись различной степени выраженности висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные спаечные процессы. Из них у 29 женщин установлен трубноперитонеальный спаечный процесс 1-2-3 степени по HulkaJ.

Таблица 1

Нозологическая характеристика больных обеих групп

Основное заболевание		Сочетанное заболевание					Итого
		Спаечная болезнь	Варикоцеле	Миома матки	Киста яичника	Сактосальпинкс
ЖКБ	n1	5	5	2	2	3	17
	n2	6	4	4	3	2	19
Эхинококкоз печени	n1	2	1	1	2	1	7
	n2	3	1	2	1	1	8
Острый аппендицит	n1	4	2	2	5	4	17
	n2	3	3	1	4	3	14
Внематочная беременность	n1	8		3	5	2	18
	n2	6		3	4	1	14
Паховая грыжа	n1	4	4	2	4	2	16
	n2		3	1	2	1	7
Всего		41	23	21	32	20	137

Примечание: n1 – больные I группы, n2 – больные II группы

etal. (1998). У 21 женщины были диагностированы субсерозные (9) и субсерозно-интрамуральные (11) миоматоз-ные узлы матки размерами от 3,5 до 8,5 см. Кистозные поражения яичников были установлены у 32 пациенток. По локализации кист яичников больные распределены следующим образом: правосторонняя – 15, левосторонняя – 17. Гистоморфологическая картина кистозных поражений яичников была следующей: фолликулярная киста – 6, эндоме-триоиднаяцистаденома – 8, киста желтого тела – 7, муци-нознаяцистаденома – 11. Из всех 137 больных 20 поступили с установленным сактосальпинксом (правосторонняя – 9, левосторонняя – 7, двусторонняя – 4). 32 больных поступили с клиникой нарушенной трубной беременности, из них правосторонняя локализация установлена у 17 женщин, левосторонняя локализация – у 15.

У 42 (30,6%) пациентов были установлены сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых преобладали КБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, анемия, хронический гепатит, варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденный порок сердца.

В 63 (46%) наблюдениях были проведены экстренные операции, а в остальных 74 (54%) вмешательства были вы-полненыв плановом порядке. Все операции были выполнены под тотальной внутривенной анестезией с интубацией трахеи. В I группе соответственно установленному диагнозу были выполнены лапароскопическим методом следующие операции: холецистэктомия (17), эхинококкэктомия с оментопластикой и дренированием остаточной полости (7), аппендэктомия (17), сальпинготомия и удаление плодного яйца с аппликацией мезогелем (18), герниопластика методом ТАРР (16), адгезиолизис (23), окклюзия левой яичковой вены (12), консервативная миомэктомия (10), кистэктомия (18), сальпингостомия с фимбриопластикой и аппликацией мезогелем (12).При выполнении эндовидеохирургических операций использовали эндохирургический комплекс производства фирмы «ЭФА-медика» (Санкт-Петербург, Россия) с необходимым инструментальным набором.

Во II группе характер выполненных оперативных вмешательств не отличался от общепринятых. У 8 больных эхинококкозом печени была выполнена полузакрытая эхинококкэктомия с дренированием остаточной полости и ее ликвидацией. У 7 больных с неосложненной паховой грыжей произведеныгрыжесечения с пластикой пахового канала (по Бассини, Постемпскому, Лихтенштейну). При варикоцеле у 11 больных данной группы была выполнена операция Иваниссевича. У гинекологических больных соответственно заболеванию были произведены следующие операции: консервативная миомэктомия (7), ампутация матки (4), кистэктомия (14), тубэктомия (7), сальпингосто-мия с фимбриопластикой (15).

Из существующих 18 компонентов программы Fast TrackSurgery нами были использованы 10 (таблица 2)[8].

С целью оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ),состоящая из 10 пунктов от 0 («боль отсутствует») до 10 («нестерпимая боль»).

Результаты

Летальных исходов не было. В группе после лапароскопических операций конверсии, ятрогенных повреждений внутренних органов не было. Послеоперационных осложнений в виде нарушений в кардио-респираторной системе не наблюдали, что связано с ранней активизацией больных. Сравнительный анализ послеоперационного периода и осложнений в исследуемых группах представлен в табл. 3.

Длительность симультанных операций в первой группе была несколько большей, чем во второй, но эта разница не оказалась статистически значимой. В обеих группах осложнения развились у 14 (10,2%) больных. Нагноение операционной раны развилось у 5 больных II группы. У одного пациента после лапароскопической герниопластики наблюдалась гематома семенного канатика. Во второй группе серома и гематома операционных ран имела место у 3 пациентов. В первой группе после лапароскопической аппендэктомии у одного пациента на 3 сутки развился абсцесс правой подвздошной области (произведено вскрытие мини-доступом в правой подвздошной области), а во второй группе у 4 больных после эхинококкэктомии – нагноение остаточных полостей (пункционные вмешательства под контролем сонографии). В первой группе восстановление моторики желудочно-кишечного тракта и трудовая реабилитация наблюдались достоверно в более ранние сроки по сравнению со второй группой больных. Показатели длительности стационарного пребывания пациента и послеоперационных осложнений также были более благоприятными в первой группе.

При исходной оценке интенсивностипослеоперацион-ной боли по ВАШ после операции в покое не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. Через 12, 24 и 48 часов интенсивность боли в первой группе была ниже и составила при оценке по ВАШ 5,2±0,3; 3,3±0,2 и 2,3±0,2; во второй группе–8,7±0,3; 8,8±0,2 и 6,5±0,4 соответственно. Причем, данные показатели на этапах 24 и 48 часов в первой группе были ниже, чем во второй. Вовторой группе интенсивность болевого синдрома при движениях по ВАШ на протяжении всего периода наблюдения сохранялась и требовала дополнительного введения обезболивающих средств.С целью послеоперационной анальгезии в качестве базового препарата применялся НПВС кетопрофен – 300 мг/сут. Вероятно, отличия в показателях выраженности послеоперационной боли обусловлены ранней активизацией больных после операции и ранним энтеральным питанием, способствующем восстановлению регуляторно-адаптивных возможностей организма и ликвидации слабости в послеоперационном периоде.

Таблица 2

Компоненты программы FastTrackSurgery	Пути реализации	Влияние на результат лечения
Информирование пациента	Психологическая подготовка пациента, информирование о предстоящей операции, преимуществах программы FastTrackSurgery	Снятие стрессорной реакции организма больного,улучшение эмоционального состояния, положительное влияние на физиологические процессы, ускорение выздоровления
Отказ от подготовки кишечника	Отказ от рутинного проведения очистительных клизм	Предотвращениебактериальнойтранслока-ции и поддержание нормального состава кишечной флоры
Использование короткодействующих анальгетиков	Применение быстро- и короткодействующих анестетиков (пропофол)	Улучшение функций легких,снижение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, профилактика гипоксемии, меньший парез кишечника
Адекватный объем инфузии в периопераци-онном периоде	Обоснованное уменьшение объема инфузионной терапии (не более 2 л при вышеуказанных заболеваниях)	Предупреждение интраоперационнойгипово-лемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отекам, ухудшению оксигенации тканей, замедлению процесса, заживления и отеку стенок кишечника
Профилактика гипотермии	Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред, использование грелок	Снятие стрессорной реакции организма, профилактика гипоксемии
Максимальное уменьшение ис-пользования опиоидных анальгетиков	Применение НПВС (кетопрофен) и анальгетиков (пленалгин, трамадол и др)	Профилактика гипоксемии, пареза кишечника, сокращение периода реабилитации
Отказ или максимальное сокращение дренажей, катетеров и назогастрального зонда	Отказ от рутинной установки или максимальное сокращение длительности нахождения дренажей и катетеров	Ускорение реабилитации, снижение риска инфекционных осложнений, уменьшение хирургической травмы, предотвращение пареза кишечника
Раннее послеопера-ционное энтеральное питание	Раннее пероральное введение питательных смесей, супов, воды	Раннее восстановление кишечной функции, ограничение внутривенного поступления жидкости, снижение риска послеоперационных осложнений
Ранняя активизация пациента	Активизация пациента в первые часы после операции	Снижение риска тромбоэмболических ире-спираторных осложнений (дыхательная недостаточность, госпитальная пневмония и др.)и ранняя реабилитация
Отказ от необоснованных гемотрансфузий	Переливание крови и ее компонентов строго по определенным показаниям	Снижение частоты инфекционных осложнений

Использованные компоненты программы FastTrackSurgery и их реализация

Обсуждение

Следует отметить, что в периоперационном ведении больных обеих исследуемых групп была применена программа FastTrackSurgery (таблица 2). В ходе реализации данной программы мы обнаружили, что выделенные 10 компонентов программы FastTrackSurgery оказались легко реализуемы в I группе, где была применена эндовидеохирургическая технология. Одним из основных проблем при внедрении мультимодальной программы FastTrackSurgeryоказалось отсутствие мотивации врачей к изменению собственных взглядов. Командное взаимодействие и стремление к применению новых технологий позволят добиться хороших ре- зультатов.Проведенный сравнительный анализ результатов симультанного оперативного лечения позволяет нам констатировать, что эндовидеохирургические технологии имеют большие преимущества перед открытыми, традиционными методами в связи с малотравматичностью, низкими показателями послеоперационных осложнений, снижением длительности стационарного лечения и ранней трудовой реабилитацией.

Выводы

В результате проведенного анализа результатов симультанного оперативного лечения сочетанных хирургических и гинекологических заболеваний установлено, что максимально требованиям мультимодальной программы

Таблица 3

Сравнительная характеристика послеоперационного периода

Показатель	I группа (n-75)	II группа (n-62)
Длительность операции, мин	134±30	121±20
Осложнения, абс. число (%)	2 (2,6)	12 (19,3)
Нагноение раны, абс. число	–	5
Серома/гематома, абс.число	1	3
Интраабдоминальный абсцесс, абс.число	1	4
Восстановление перистальтики, ч	22±4	48±3*
Длительность пребывания, дни	2,5±1	7,0±1
Восстановление трудоспособности, дни	10,0±5	30,5±5**

Примечание: *,** – р< 0,05, 005 при сравнении с I группой

FastTrackSurgery отвечают эндовидеохирургические технологии, позволяющие снизить травматичность симультанной операции, послеоперационные осложнения и длительность стационарного лечения, а также ускорить восстановление кишечной моторики, сроки выздоровления и реабилитации больных. Комбинация эндовидеохирургических технологий и мультимодальной программыFastTrackSurgeryпозв оляет избавить больных от риска повторной хирургической агрессии, значительно повысить эффективность симультанного лечения и улучшить качество жизни больных.