Роль компьютерной томографии в диагностике редко встречаемых тазовых грыж на примере ущемленной грыжи запирательного канала: случай из практики c обзором литературы

ОБОСНОВАНИЕ

Запирательная грыжа (ЗГ) — это редкая патология тазовой области, которая чаще встречается у женщин пожилого возраста. ЗГ формируется через запирательное отверстие, содержащее одноименные сосуды и нерв. Диагностика грыжи из-за неспецифичности ее симптомов является значительной проблемой. ЗГ не диагностируется на общем осмотре и чаще всего не пальпируется [1]. С учетом редкости и сложности диагностики грыжи запирательного канала, как правило, выявляются на стадии осложнений и сопровождаются высокой летальностью — от 12 до 70%, с послеоперационными осложнениями в 11,6% случаях. С момента первого выявления ЗГ при помощи компьютерной томографии (КТ) E. Cubillo в 1983 г. [2] метод стал основой ранней и точной диагностики заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациентка В., 96 лет, 07.07.2019 доставлена бригадой скорой помощи в ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ» с жалобами на тошноту, многократную рвоту, боли в животе, которые возникли остро за 5 дней до госпитализации после погрешности в диете, и задержку стула в течение 2 дней. Самостоятельно не лечилась.

Анамнез жизни: хронические запоры, гипертоническая болезнь, состояние после аппендэктомии (1997) и металлоостеосинтеза правой бедренной кости (2015).

Обследование

При осмотре дежурным хирургом : состояние при поступлении средней тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий с незначительной болезненностью в эпигастрии. Симптома раздражения брюшины нет. Выслушивается активная перистальтика. Газы отходят. Осмотр per rectum без особенностей. В области пупка имеется грыжевое выпячивание размером около 1,5 x 2 x 1 см, вправимое в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный. Кожа над образованием обычного цвета. Симптом Орт-нера и поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела нормальная.

Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение с предварительным диагнозом: «Острый панкреатит?». Назначены: общий анализ крови, биохимический анализ крови, параметры кислотно-щелочного состояния, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, рентгенография органов брюшной полости и области грудной клетки.

Общий анализ крови при поступлении: лейкоцитоз 22,4 х 10 9 /л; остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови: повышение уровня сывороточного креатенина до 322 мкмоль/л, амилазы — до 160 ммоль/л, общего билирубина — до 33,29 ммоль/л, глюкозы — до 8,4 ммоль/л.

При проведении УЗИ органов брюшной полости (07.07.2019) выявлены пневматоз кишечника, дилатированные петли кишечника во всех отделах с маятникообразным движением содержимого; УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы и кисты правой почки.

В первые 20 часов с момента поступления пациентке 4-кратно выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости: данных за непроходимость и свободный газ в брюшной полости не получено.

По результатам первичных исследований, тяжесть состояния могла быть обусловлена электролитными нарушениями, частичной спаечной кишечной непроходимостью, острым отечным панкреатитом легкой степени.

В связи с сохранением пневматоза и дилатации петель тонкой кишки при повторном УЗИ, выполненном через 25 ч с момента поступления, пациентке была назначена КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением для выявления генеза данных изменений.

КТ пациентке была проведена через 27 ч с момента поступления в стационар и через 1 ч после приема воды с водорастворимым неионным контрастным препаратом в объеме 1,5 л. На полученных изображениях отмечались признаки тонкокишечной непроходимости с дилатацией петель тонкой кишки максимально до 36 мм на всем протяжении до уровня левого запирательного отверстия. Отмечалось проникновение петли подвздошной кишки через глубокое (тазовое) отверстие в запирательный канал с формированием на медиальной поверхности бедра под приводящими мышцами грыжевого мешка каплевидной формы размерами до 27 x 23 x 47 мм, содержащего петлю кишки протяженностью до 40 мм с наличием в ее просвете жидкостного содержимого и газа (рис. 1). Дистальнее грыжи — просвет тонкой кишки спавшийся. После контрастного усиления отмечалось снижение васкуляризации стенки кишки в грыжевом мешке вследствие ишемии. По результатам исследования было сформулировано следующее заключение: «КТ-признаки тонкокишечной непроходимости на фоне ущемленной левосторонней

иническая

эактика

Том 10 № 3

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с пероральным и внутривенным болюсным контрастным усилением в венозную фазу контрастирования

Примечание. А — аксиальная проекция: грыжевой мешок (обозначен звездочкой), содержащий петлю тонкой кишки с жидкостным содержимым и пузырьком газа; Б — фронтальная проекция: проксимальнее запирательной грыжи визуализируются расширенные, заполненные контрастным препаратом петли тонкой кишки. Грыжевые ворота (красные стрелки). Наружные границы грыжевого мешка (желтые стрелки). Разница в васкуляризации стенки между неизмененной кишкой у входа в запирательный канал (голубая стрелка) и некротизированной петлей в грыжевом мешке (голубая полая стрелка).

запирательной грыжи с признаками ишемии петли тонкой кишки в грыжевом мешке».

Оперативное вмешательство

По экстренным показаниям пациентке были проведены лапароскопическое грыжесечение левосторонней запирательной грыжи, герниопластика запирательного канала слева местными тканями, резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно в области левого запирательного канала определялась фиксированная петля тонкой кишки. Приводящая часть дилатирована до 3,5 см, вяло перистальтировала. Отводящая петля спавшаяся. Париетальная брюшина в этой области ги-перемирована. С техническими сложностями ущемленная петля выведена в брюшную полость. При осмотре определялся некроз ущемленной части тонкой кишки, протяженностью до 3–4 см, с перфорацией. Ситуация расценена как ущемленная грыжа запирательного канала с некрозом фрагмента тонкой кишки. Через разрез в левом мезогастрии выведена некротизированная петля тонкой кишки (рис. 2). Выполнена резекция нежизнеспособного участка с наложением однорядного непрерывного анастомоза «бок в бок». Выделен грыжевой мешок,

Рис. 2. Фотография во время лапароскопической операции

Примечание. А — внутреннее отверстие запирательного канала с ущемленной петлей кишки (желтая стрелка) и расширенные петли тонкой кишки проксимальнее запирательной грыжи (желтая звездочка); Б — ущемленная в грыжевом мешке петля тонкой кишки с признаками некроза после выведения ее в брюшную полость (зеленая звездочка).

частично некротизированный; основание ушито кисетным швом. Грыжевой мешок отсечен и отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗГ носит название «грыжа маленькой пожилой женщины» из-за ее высокой распространенности у пожилых истощенных женщин, что полностью соответствует нашему наблюдению. Арно де Рон-сил в 1724 г. впервые описал это состояние, а Генри Омбре в 1857 г. впервые осуществил оперативное лечение данной патологии [3].

Запирательное отверстие образовано ветвями седалищной и лонной костей. Глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала — 2–3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Исследователи предположили, что ЗГ предшествует инвагинация предбрюшинного жира через тазовое отверстие запирательного канала с образованием жировой пробки [4]. С этого момента начинается образование истинной грыжи: небольшая ямочка формируется в перитонеальный грыжевой мешок, который может содержать петлю кишки. Ущемление данной петли с ее ишемизацией приводит к кишечной непроходимости с появлением типичных клинических симптомов [5].

Заболеваемость, по разным источникам, колеблется в диапазоне 0,07–1,6% всех грыж [6, 7]. ЗГ по гендерному признаку встречается в 9 раз чаще у женщин из-за более широкого таза и большего поперечного диаметра запирательного отверстия. Правосторонние ЗГ встречаются чаще, так как левое запирательное отверстие частично прикрыто сигмовидной кишкой. Двусторонние грыжи наблюдаются в 6% случаев [8]. Истощение вызывает уменьшение предбрюшинного жира и жирового тела, которое охватывает запирательный канал, что увеличивает риск развития ЗГ. Другие факторы риска возникновения данной грыжи включают хроническую обструктивную болезнь легких, хронический запор, асцит и иные причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления [9].

Острая кишечная непроходимость является наиболее распространенным проявлением ЗГ и наблюдается почти у 90% пациентов, а средняя продолжительность развития развернутой клинической картины составляет примерно 4–6 дней [8]. Дебют клинических симптомов обычно типичен для любой кишечной непроходимости и включает боль и вздутие живота, рвоту и отсутствие стула. В грыжевом мешке при ЗГ обычно содержится петля тонкой кишки. Пристеночное ущемление проти-вобрыжеечного края такой петли (тип Рихтера) встречается в 41–100% случаев, что и вызывает частичную или полную кишечную непроходимость [10]. Иное редкое содержимое ЗГ включает толстую кишку, аппендикс, сальник, мочевой пузырь или репродуктивные органы (матка или яичники) [11].

Одним из клинических симптомов ЗГ является симптом Хаушипа–Ромберга (Howship–Romberg sign), при котором отмечается боль в медиальной части бедра, усиливающаяся при вращении бедра кнутри из-за сдавления запирательного нерва в запирательном канале. Этот признак считается патогномоничным для ЗГ, но встречается только в 15–50% случаев [3, 11, 12]. Следовательно, отсутствие данного симптома не исключает диагноза ЗГ. Симптом считают ложноположительным при наличии состояний, влияющих на ипсилатеральный тазобедренный сустав, таких как остеоартрит. Другой симптом, встречающийся при ЗГ, — симптом Ханнингтона–Киффа (Hannington-Kiff sign) — проявляется отсутствием рефлекса аддуктора бедра при наличии рефлекса надколенника на стороне грыжи. Хотя симптом Ханнингтона–Киффа более конкретен, чем предыдущий, он встречается реже [8, 13]. С учетом неспецифичности данных симптомов, отсутствия визуального подтверждения наличия грыжевого выпячивания при осмотре и редкой возможностью его пальпаторного обнаружения ранняя диагностика ЗГ может являться крайне сложной задачей.

Для установления и подтверждения клинически заподозренного диагноза применяются различные методики визуализации грыжи и кишечной непроходимости. Исследования включают в себя классические рентгенограммы органов брюшной полости, в том числе с пероральным применением контрастных препаратов, герниографию, УЗИ, КТ и магнитно-резонансную томографию [7], при этом КТ обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью [14]. Однако, несмотря на возросшую диагностическую точность вышеперечисленных методик, послеоперационные осложнения и смертность при ЗГ остаются на высоком уровне, что связано с длительным временным промежутком между ущемлением грыжи и проявлением

иническая

эактика

Том 10 № 3

развернутой клиники кишечной непроходимости, а также поздним назначением наиболее чувствительных методик абдоминальной визуализации [3].

После постановки диагноза ЗГ целесообразно незамедлительно провести хирургическое лечение для уменьшения рисков развития послеоперационных осложнений и летальности. Единственным лечением запирательной грыжи является оперативное вмешательство. Существует множество видов хирургических доступов, включая паховый, ретро-пубический и трансбрюшинный, а также их комбинацию [15]. В экстренной ситуации наиболее предпочтительным является абдоминальный доступ в виде срединной лапаротомии, так как он позволяет провести ревизию брюшной полости, выявить причину кишечной непроходимости, адекватно обнажить обтурационное кольцо, выявить ишемизированную петлю кишки и при необходимости произвести ее резекцию. Описаны случаи интраоперационного затруднения оценки жизнеспособности ущемленной петли при ЗГ, потребовавшие проведения интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином для выявления ишемических изменений, которых можно было бы избежать при дооперационной КТ с контрастным усилением [12]. Закрытие грыжевого дефекта может быть сделано с помощью простого восстановления брюшины (перитонизации); за счет расположенных окружающих тканей, таких как апоневроз, надкостница, мышцы, реберный хрящ, большой сальник, круглая связка и дно матки, яичник, стенка мочевого пузыря, или пластики грыжи сеткой [6, 14, 15]. Несмотря на хирургическое восстановление, частота рецидивов ЗГ составляет около 10% [15].

Наименее травматичная лапароскопическая операция может быть проведена пациентам с уже клинически установленным диагнозом, подтвержденным методами абдоминальной визуализации [16]. Часто бессимптомная запирательная грыжа обнаруживается во время лапароскопических операций при паховых грыжах. Однако даже лапароскопический осмотр в ряде случаев не позволяет выявить наличие запирательной грыжи, и КТ в такой ситуации является наиболее ценным диагностическим методом [1].

В нашем наблюдении имело место типичное позднее развитие развернутой клинической картины непроходимости, госпитализация — только на 5-е сут от начала заболевания. Сохранение периодического стула в течение данного периода и слабая выраженность остальных симптомов свидетельствовали только о частичной кишечной непроходимости. Рентгенография органов брюшной полости не под- тверждала наличие дилатации петель тонкой кишки из-за отсутствия в них газо-жидкостных уровней (чаш Клойбера). И только нарастание клинической картины и сохранение дилатации петель тонкой кишки по данным УЗИ потребовало назначение КТ для выявления причины данных изменений. По КТ был установлен окончательный диагноз ЗГ, а после внутривенного контрастирования определена степень ишемических изменений стенки ущемленной петли тонкой кишки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный редкий клинический случай отображает сложность диагностики ущемленной грыжи запирательного канала у пожилой пациентки с высоким операционным риском. Низкая эффективность клинического обследования, обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости при данной патологии может приводить к поздней диагностике, обусловливающей высокую летальность. Проведение КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением в нашем наблюдении позволило своевременно определить ущемленную грыжу запирательного канала, оценить степень ишемических изменений петли тонкой кишки в грыжевом мешке. Наблюдение показывает важность КТ с контрастным усилением в диагностике причин острой кишечной непроходимости. КТ позволила выявить грыжу, определить ее локализацию, размеры грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка, выявить признаки ишемии и оценить состояние примыкающих тканей. Данное клиническое наблюдение свидетельствует в пользу проведения КТ живота с контрастным усилением и обязательным захватом малого таза до уровня промежности с целью исключения ущемленных грыж тазовой области, в том числе таких редких локализаций, как запирательное отверстие. Проведенная по результатам КТ экстренная лапароскопическая операция с резекцией некротизированной петли тонкой кишки имела решающее значение в уменьшении риска послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

Информированное согласие

От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проведено без спонсорской поддержки.