Роль культуронегативной инфекции в структуре инфекционных осложнений после эндопротезирования коленных суставов

Диагностика хронической перипротезной инфекции (ППИ) не вызывает трудностей при наличии расхождения краев раны, свищевого хода, сообщающегося с полостью сустава или эндопротезом, а также при выделении фенотипически одинаковых микроорганизмов из двух и более образцов биологического материала в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспаления. Однако в ряде случаев клиническая картина воспаления в области протезированного сустава не подтверждается ростом микроорганизма в исследуемом биологическом материале. Такую инфекцию называют культуронегативной, и её частота, по данным научной литературы, составляет от 7 до 42,1 % [1-4].

Особый интерес к культуронегативной инфекции (КНИ) связан с проблемами верификации возбудителя, подбора и длительности проведения антибактериальной терапии.

Результаты лечения инфекции в зависимости от наличия роста патогена или его отсутствия весьма противоречивы. В исследовании Mortazavi S.M. et al. (2011) сообщалось, что частота рецидива инфекции после двухэтапного реэндопротезирования была в 4,5 раза выше в группе КНИ в сравнении со случаями лечения ППИ у пациентов с установленной этиологией инфекционного процесса [5]. Вместе с тем, в своем систематическом обзоре M. Reisener, C. Perka (2018) сделали заключение, что лечение КНИ дает такие же или даже лучшие результаты, чем лечение инфекции с положи- тельным посевом. Частота купирования КНИ во включенных в исследование публикациях варьировала от 85 до 95 %, при этом лучший результат по отсутствию инфекции в течение 5 лет получен после двухэтапного эндопротезирования, в результате которого данный показатель составил 95 % [1].

Значимо лучшие (р = 0,006) исходы лечения культуронегативной ППИ (n = 40) в сравнении с группой пациентов с положительными культурами (n = 135) были установлены Choi H.R. с соавт. (2013) [6].

Напротив, в исследовании Huang R., Hu C.C. (2012) не было установлено различий в исходах лечения обоих видов ППИ. Авторы ретроспективно проанализировали 55 случаев КНИ и 295 случаев культуро-положительной инфекции (КПИ) и выявили, что отсутствие рецидива ППИ на сроке наблюдения до 1 года составило в обеих группах наблюдения по 73 % после двухэтапной санации в сочетании с послеоперационной терапией ванкомицином [7].

Имеющиеся противоречивые данные по поводу исходов лечения культуронегативной ППИ, а также отсутствие отечественных публикаций, посвященных данной тематике, послужили причиной проведения данного исследования.

Цель – провести сравнительный анализ исходов двухэтапного лечения ППИ коленного сустава в зависимости от установленной или не установленной этиологии инфекционного процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На основании данных медицинской информационной системы за период 2017-2021 гг. проведен сплошной ретроспективный анализ исходов лечения 103 пациентов с хронической ППИ после первичного или ревизионного эндопротезирования коленного сустава. В исследование включали пациентов, которым был выполнен первый этап двухэтапного лечения с удалением эндопротеза и установкой спейсера, импрег-нированного антибиотиком. Верификацию диагноза ППИ проводили по критериям диагностики ICM, 2018 (International Consensus Meeting) [8].

Из 103 случаев ППИ на амбулаторном этапе отсутствие роста микрофлоры в пунктатах синовиальной жидкости зафиксировано в 35 случаях. На стационарном этапе при исследовании интраоперационного биологического материала в 5 случаях из 35 выявлен положительный рост микроорганизмов. Все случаи были разделены на две группы. В группу I (n = 30) были включены случаи ППИ с отсутствием роста микрофлоры (далее – КНИ), в группу II (n = 73) – наблюдения с положительным ростом возбудителей (далее – КПИ) в дооперационных пунктатах синовиальной жидкости, интраоперационнных тканевых биоптатов и/или смывов с удаленных конструкций.

Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, доле пациентов с системными заболеваниями и ИМТ (табл. 1).

Взятие пунктата синовиальной жидкости из коленного сустава проводили в асептических условиях без использования местных анестетиков в стерильный шприц. Доставка биоматерила осуществлялась в течение 05-60 минут. В условиях лаборатории выполнялся количественный подсчет клеточного состава с дифференциацией лейкоцитов и бактериологическое исследование пунктата. Аспират добавляли в аэробный и анаэробный флаконы анализатора Bact/Alert 3D.

Характеристика пациентов исследуемых групп

Таблица 1

		I группа, абс. число (%)	II группа, абс. число (%)	р < 0,05
Возраст, лет		66,1 (95 % ДИ: 62,6-69,2)	64,1 (95 % ДИ: 62,3-65,6)	0,2251
Пол	мужчины	7 (23,3)	28 (38,4)	0,1737
	женщины	23 (76,7)	45 (61,6)
ИМТ (кг/м2)		32,9 (95 % ДИ: 30,9-34,1)	32,9 ± 5,2 (95 % ДИ: 31,7-34,0)	0,9116
Доля пациентов, получающих антибактериальную терапию на догоспитальном этапе, %		16 (53,3)	26 (35,6)	0,1845
Системные заболевания (ревматоидный артрит, недифференцированный артрит)		3 (10,0)	9 (12,3)	1,0000

При объеме пунктата менее 1 мл посев проводили в педиатрические флаконы анализатора или в бульоны, приготовленные рутинным способом. Пересев на плотные питательные среды (колумбийский, шоколадный, Шедлер, Сабуро агары) – по мере выявления роста культуры во флаконах анализатора или бульоне на 5-10 сутки. Для выделения микроорганизмов из микробных биопленок полученные интраоперационно компоненты эндопротезов подвергались обработке в УЗ-машине BRANSON 8510 (США) в течение 5 мин. при частоте 40 ± 2 кГц с последующим посевом смывов на питательные среды и на флаконы анализатора. Посевы инкубировали до 14 суток с созданием условий для культивирования аэробов, анаэробов, капно-филов и грибов. Видовую идентификацию возбудителей с определением чувствительности выполняли на автоматическом бактериологическом анализаторе Vitec 2-compact (Bio Merieux, Франция) и на полуавтоматическом анализаторе Multiskan FC [9].

Длительность антибактериальной терапии на каждом этапе – санации и реимплантации – составляла не менее 6 недель (2 недели внутривенно капельно, 4 недели перорально). Пациенты с КПИ получали этиотропную, с КНИ – эмпирическую антибактериальную терапию (комбинация ванкомицина с цефоперазоном/ сульбактамом внутривенно капельно 2 недели, левофлоксацин – 4 недели перорально на этапе санации, после реимплантации в сочетании с рифампицином) [10]. Из медицинской документации формировали базу данных, включающую следующие параметры:

– наличие сопутствующей патологии (системные заболевания);

– сведения о ранее проводимом лечении ППИ, в том числе курсы антибактериальных препаратов;

– признаки генерализации инфекции: септицемия, полиорганная недостаточность, наличие лихорадки;

– локальные проявления при поступлении на первый этап санации: отек, гиперемия, гипертермия, свищ – как в виде отдельных симптомов, так и в сочетании.

Учитывали результаты лабораторных исследований крови (количество лейкоцитов, СОЭ, уровни СРБ и Д-димера), суставного аспирата (количество лейкоцитов, доля палочкоядерных нейтрофилов (ПЯН), бактериологических исследований (от 1 до 3 последовательно взятых до операции образцов суставной жидкости, интраоперационно забранных тканевых биоптатов, суставной жидкости при её наличии, смывов с удаленных металлоконструкций). В 3 случаях в группе I и в 9 случаях в группе II были учтены результаты исследования крови на стерильность у пациентов с признаками системной воспалительной реакции – повышение уровня прокальцитонина в крови более 1,0 нг/мл.

За эффективность санирующего этапа принимали отсутствие клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса на момент поступления на второй этап лечения. Благоприятным исходом двухэтапного лечения считали отсутствие рецидива ППИ в течение не менее 2-х лет после реимплантации эндопротеза или артродезирования или «жизнь со спейсером» без признаков инфекции.

Статистические методы . Полученные данные регистрировали в виде электронных таблиц, визуализацию структуры данных и их анализ проводили с помощью программы MS Office Excel, 2007 (Microsoft, США) и программы Graf Pad. Для описания количественных показателей выполняли проверку на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении для описания признака использовали его среднее значение и среднеквадратичное отклонение с 95 % ДИ. Сопоставление количественных признаков между группами сравнения выполняли с применением критерия Манна–Уитни. Категориальные данные (пол, тип ППИ, исход) описывали условными кодами не измеряемых категорий, не подлежащих упорядочиванию. Для оценки эффективности проведенного лечения в группах проводили расчет точного теста Фишера. Различия показателей между группами считали статистически достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Доля КНИ в анализируемой выборке составила 29,1 % (n = 30). Несмотря на отсутствие статистической значимости различий (p = 0,1845), пациенты с отрицательными результатами посевов в 1,5 раза чаще в сравнении с группой II получали антибактериальную терапию на догоспитальном этапе.

Операцией, предшествующей развитию ППИ, в подавляющем большинстве случаев было первичное эндопротезирование: в 93,3 % (n = 28) в I группе и в 87,7 % (n = 64) – во II группе (p = 0,5025). У остальных пациентов осложнение развилось после ревизионных вмешательств по поводу других неинфекционных причин.

Согласно критериям диагностики ICM (2018), диагноз ППИ был подтвержден (рис. 1) у 98,6 % пациентов II группы и только у 76,7 % – в I группе (p = 0,0006). Еще в 23,3 % случаев при КНИ данные за диагноз ППИ были не убедительны (n = 6) или отрицали наличие инфекционного процесса (n = 1). В группе сравнения доля таких случаев составила только 1,4 % (n = 1).

Рис. 1. Частота выявления ППИ согласно критериям диагностики ICM (2018)

Клиническая картина ППИ была сопоставима в обеих группах исследования. У всех пациентов, включенных в исследование, присутствовал болевой синдром. Отек и гиперемия наблюдались в 51,8 и 43,9 % слу- чаев соответственно в группах I и II. Свищевая форма ППИ была диагностирована в I группе в 22,2 %, во II – в 26,8 % случаев; общая гипертермия до фебрильных цифр отмечалась у 48,1 % и 53,7 % пациентов соответственно. Во II группе из проанализированных 9 случаев септицемия выявлена в 2 случаях, в I группе среди проанализированных 3-х случаев положительного роста гемокультуры не было (p = 1,0000).

В обеих группах пациентов отмечено повышение уровней маркеров воспаления в дооперационном периоде (табл. 2). При этом уровень СРБ крови, СОЭ, а также количество лейкоцитов в синовиальной жидкости у пациентов II группы статистически значимо превышали аналогичные показатели в группе I (p < 0,05).

Согласно диагностическому алгоритму ICM (2018), 23,3 % (n = 7) пациентов с КНИ на момент поступления в стационар набрали менее 5 баллов, при этом значения лабораторных маркеров воспаления у них были ниже референсных значений, а средний уровень показателей был значимо ниже, чем у пациентов с подтвержденной ППИ (табл. 3). Однако в этих случаях были выявлены рентгенологические признаки ранней нестабильности эндопротеза (выраженные зоны остеолиза, резорбции, R-просветления).

В структуре возбудителей КПИ ведущим патогеном были стафилококки (69,8 %). Стоит отметить, что в исследуемых случаях не было выделено штаммов MRSA, однако выявлен высокий удельный вес MRSE из общего числа коагулазонегативных стафилококков (рис. 2).

Видовой состав грамотрицательных микроорганизмов в виде монокультуры был представлен E. coli, Achromobacter xylosoxidans, Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae , в микробных ассоциациях – Acinetobacter baumannii .

В группе II в 5 случаях (6,8 %) возбудитель был выделен только из интраоперационного материала: в трех случаях – S. aureus и по одному случаю – E. faecalis и S. haemolyticus . Кроме того, еще в четырех случаях (5,5 %) полученный из дооперационных аспиратов рост штаммов – S. aureus (n = 2) и коагулазонегативных стафилококков (n = 2) – не был подтвержден результатами исследования интраоперационного материала.

Средняя длительность интервала между хирургическими этапами лечения ППИ в группах I и II составила, соответственно, 2,5 мес. (ДИ = 95 %; 1,2-4,9) и 2,8 мес. (ДИ = 95 %; 0,2-17,5). При этом после санирующего этапа рецидив ППИ был выявлен только у 12,3 % (9 из 73) пациентов группы II (рис. 3).

Таблица 2

Лабораторные показатели в группах в предоперационном периоде

Показатели			I группа (n = 30)	II группа (n = 73)	р
Кровь	СОЭ (мм/ч)		45,9 ± 26,7	64,2 ± 29,2	0,0029
	СРБ (мг/л)		33,6 ± 40,9	76,1 ± 64,1	0,0002
	Д-димер (нг/мл)		2672,8 ± 1663,8	2392,6 ± 1383,7	0,4231
СЖ	Лейкоциты (кл/мкл)	пункция 1 пункция 2 пункция 3	16221,4 ± 25920,0 12885,8 ± 27912,7 18876,5 ± 25286,1	40492,5 ± 63337,1 21310,6 ± 33027,3 48550,0 ± 76314,7	0,0075 0,3178 0,0366
	ПЯН 1 (%)	пункция 1 пункция 2 пункция 3	88,6 ± 7,6 88,8 ± 6,8 80,1 ± 22,0	89,1 ± 12,6 88,3 ± 9,0 90,8 ± 6,8	0,8169 0,8545 0,1069

СЖ – здесь и далее суставная жидкость

Таблица 3

Средние значения лабораторных показателей пациентов с КНИ (n = 30) с подтвержденной и не подтвержденной ППИ по критериям ICM (2018)

Показатели		ППИ		р
		подтверждена (n = 23)	не подтверждена (n = 7)
Кровь	СОЭ (мм/ч)	53,8 ± 27,0	24,3 ± 7,0	0,0001
	СРБ (мг/л)	43,7 ± 44,5	8,2 ± 6,3	0,0022
	Д-димер (нг/мл)	2753,7 ± 1687,8	2418,4 ± 1687,7	0,6569
СЖ – пункция 1	Лейкоциты (кл/мкл)	22532,1 ± 28420,8	444,6 ± 849,8	0,0026
	ПЯН (%)	88,6 ± 7,6	–	–

Пациенты с

1ПИ, п = 103

1,4% 4’1%

■ Staphylococcus aureus

■ Коагулазонегативные стафилококки

■ Стрептококки

■ Энтерококки

■ Грамотрицательные бактерии

■ Грибы

■ Полимикробная микрофлора в том числе MRSE 75 %

Рис. 2. Видовой спектр возбудителей КПИ

Группа I, п = 30 1 этап

Успех, п = 30 Рецидив, п = 0

(100 %)        (0 %)

хЖизнь со спейсером, n = 1 (3,3 %)

2 этап, п = 29 (96,7 %)

Успех, п = 28 Рецидив, п = 1 (96,6 %)       (3,4 %)

Группа II, п = 73 1 этап

Успех, п = 64 Рецидив, п = 9 (87,7 %)         (12,3 %)

Жизнь со спейсером, п = 5, (7,8 %)

2 этап, п = 59 (80,8 %)

Успех, п = 49 Рецидив, п = 10 (83,1 %)        (16,9 %)

Рис. 3. Исходы каждого этапа лечения

Доля пациентов, отказавшихся от выполнения второго этапа лечения, составила 3,3 и 7,8 % соответственно в группах I и II. Причинами «жизни со спейсером» были нежелание пациента принять предложенный план лечения (артродезирование после установки блоковидного спейсера, n = 3), абсолютные противопоказания к оперативному лечению на фоне сопутствующей патологии (n = 2), отказ пациента от оперативного лечения после перенесенной коронавирусной инфекции (n = 1). Показаниями для артроде-зирования являлись большие дефекты мягких тканей и/или костей, формирующих коленный сустав, вследствие предшествующих операций, а также формирование контрактуры.

Реимплантация эндопротеза была выполнена 96,7 и 80,8 % пациентам, включенным в группы I и II, соответственно. Средний срок наблюдения после второго этапа реэндопротезирования в группе I составил 40,1 мес. (ДИ = 95 %; 6,2-77,7), в группе II – 29,4 мес. (ДИ = 95 %; 0,5-57,5), р = 0,0197, при этом рецидивы ППИ с необходимостью повторной санации были диагностированы соответственно в 3,4 и 16,9 % (р = 0,0928) случаев. Средний период от реимплантации эндопротеза до развития рецидива ППИ у пациентов с КПИ составил 20,8 мес. (ДИ = 95 %; 1,7-48,2), у единственного пациента с КНИ – 11,9 месяца (n = 1).

Рецидивы ППИ в 8 случаях из 20 были обусловлены S. aureus , в 4-х случаях – коагулазонегативными стафилококками, в 3-х случаях – стрептококками, в 2-х случаях – грамотрицательными бактериями, в 3-х случаях была установлена полимикробная инфекция. В единственном случае неблагоприятного исхода у пациентов с КНИ был выделен Streptococcus agalactiae . Только в 26,3 % случаев (5 из 19) этиология рецидива КПИ совпадала с этиологией ППИ на этапе санации: в трех случаях был выделен S. aureus и по 1 случаю – E. coli и Streptococcus spp . Несовпадение этиологии КПИ в 9 случаях связано с отсутствием роста микроорганизмов на последующих этапах санации при наличии признаков ППИ. Замещение микрофлоры при рецидивах в группе КПИ произошло в 5 случаях (табл. 4).

Таким образом, эффективность двухэтапного метода лечения ППИ в целом составила 96,7 % (1 из 30) и 74 % (19 из 73) соответственно в группах I и II (p = 0,0064) (рис. 3).

Таблица 4

Этиология КПИ при первичной ППИ и рецидиве

Первичная ППИ	Рецидив ППИ
S. aureus	S. aureus + S. epidermidis MRSE
S. epidermidis	S. aureus + Streptococcus oralis
S. aureus	Acinetobacter baumannii + E. faecalis
S. epidermidis MRSE	Staphylococcus lugdunensis
Streptococcus pyogenes	Corynebacterium jeikeium

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние несколько лет возрос интерес исследователей к изучению исходов лечения КНИ протезированных суставов и поиска причин отсутствия роста возбудителей в биологическом материале, о чем свидетельствует увеличение количества научных публикаций по ключевой фразе «Culture-Negative Periprosthetic Joint Infection» в системе PubMed с 33 за 2012-2017 гг. до 100 за период 2018-2023 гг. Однако в российском сегменте научной литературы данная тема не представлена. Одной из причин отсутствия роста микроорганизма может быть наличие инфекции, вызванной трудно-культивируемыми микроорганизмами, такими как грибы, нетуберкулезные микобактерии ( Listeria monocytogens, Propionibacterium acnes, Brucella, Coxiella burnetii ) и другие [11].

Культуральные методы диагностики инфекционного агента в настоящее время являются доступными стандартными тестами во многих областях медицины. Обнаружение микроорганизмов в инфицированных тканях и/или синовиальной жидкости после артропластики суставов позволяет провести этиотропную терапию и повысить шансы на успешный исход санирующего лечения. Однако, по данным зарубежных исследований, процент отрицательных результатов микробиологического исследования при установленном диагнозе инфекционного осложнения имеет широкий диапазон. Частота КНИ колеблется от 7 [10] до 42,1 % [12, 13]. Промежуточные результаты в своих исследованиях освещают Huang et al. (2012) – 11,9 % [7], Tan TL et al. (2018) – средний показатель за 15 лет составил 22 %, при этом в разрезе по годам частота варьировала от 11,9 до 33,3 % [14], Malekzadeh et al. (2010) – 35 % [15]. Настоящее исследование показало частоту возникновения КНИ почти у трети всех выявленных случаев ППИ (29,2 %).

По литературным данным, наиболее частыми причинами отсутствия роста микроорганизмов в исследуемых биологических материалах могут быть предшествующая антибактериальная терапия [16, 17], дренирование раны [18], орошение раны растворами антисептиков перед взятием проб [19], взятие недостаточного количества образцов тканей (необходимо не менее 3-5) или из не инфицированных областей [20], увеличение времени транспортировки образцов, несоблюдение сроков инкубации или отсутствие сред для роста атипичных микроорганизмов. В нашем исследовании наиболее очевидной причиной отсутствия роста микроорганизмов был прием антибактериальных препаратов в период до установленного диагноза ППИ, что было выявлено в 50 % наблюдений в группе I. В нашей медицинской организации взятие биоматериала для бактериологического посева стандартизовано, исследование компонентов эндопротеза проводится с последующей обработкой ультразвуком и инкубацией не менее 14 суток с созданием необходимых условий для культивирования аэробов, анаэробов, капно-филов и грибов.

Не менее важной проблемой идентификации возбудителей ППИ является способность ряда микроорганизмов, таких как стафилококки и синегнойная палочка, из планктонных форм на поверхности имплантатов образовывать биопленку, которая служит барьером для их обнаружения. [21, 22]. Другим фактором, препятствующим идентификации бактерий, является наличие в биопленках их жизнеспособных, но не культивируемых форм. Такие клетки временно теряют способность расти на обычных бактериологических средах, но могут восстанавливать свою метаболическую активность при определенных условиях [23, 24]. Кроме того, особенностями S. aureus, помимо выше описанного, является способность к внутриклеточному существованию при интернализации в остеобласты и остеоциты, что также может способствовать неудаче в идентификации возбудителя.

В настоящее время обсуждение проблемы инфекции с участием микробных биопленок переходит на новый этап, поскольку, помимо культуральных методов идентификации возбудителей, появились молекулярные методы диагностики (использование DTT-технологий и ПЦР-секвенирование). Последний метод позволяет идентифицировать организмы в образце путем высокопроизводительного параллельного секвенирования всей присутствующей микробной ДНК с последующим сравнением сгенерированных считываний последовательностей с биоинформационной базой данных всех известных микроорганизмов [25]. Возможно, в ближайшем будущем с внедрением новых технологий статистика числа ППИ с отсутствием роста микроорганизмов изменится. Следует отметить в качестве недостатков молекулярных методов диагностики их высокую стоимость и невозможность определения чувствительности к антибактериальным препаратам. В современных условиях для улучшения идентификации патогенов рекомендуют повторный отбор проб для микробиологического исследования, при отсутствии роста микроорганизма – проведение инкубации культур не менее 14 дней, выполнение ультразвуковой обработки имплантатов, рекомендуют также воздержаться от назначения антибиотиков до тех пор, пока не будут отобраны образцы для исследования [26].

Несмотря на совершенствование диагностических критериев ППИ (ICM, 2018), демонстрирующих высокую чувствительность (97,7 %) и специфичность (99,5 %) [8] с возможностью верификации инфекционного процесса при отсутствии роста микроорганизма в исследуемых биологических материалах, диагностика КНИ продолжает представлять на практике проблему. В нашем исследовании в 7 случаях с установленным диагнозом КНИ сумма баллов по критериям ICM была менее 5. При этом были установлены статистически значимые различия в уровне маркеров воспаления (СОЭ, СРБ и цитоза) в сравнении со случаями неподтвержденной КНИ; отсутствовали различия только в уровне D-димера. Диагноз ППИ данной группе пациентов был выставлен, опираясь на рентгенологические критерии ранней нестабильности эндопротеза – наличие зон остеолиза или резорбции. По-видимому, в таких сомнительных ситуациях для верификации диагноза и подбора оптимальной хирургической тактики (одноэтапная, а не двухэтапная ревизия) может помочь экстренное гистологическое исследование измененных тканей во время операции. Предложенная L. Morawietz с соавторами методика определения более 23 нейтрофильных гранулоцитов на 10 полях зрения под большим увеличением позволяет провести дифференциальную диагностику между асептическим и инфекционным расшатыванием эндопротеза [27].

По данным литературы, экстренное гистологическое исследование имеет чувствительность 95-98 %, специфичность 98-99 %.

В настоящее время описана возможность автоматизации данной методики с использованием шкалы CD15 focus score и компьютерной программы CD 15 quantifier [28]. Чувствительность данного метода составляет 83 % при специфичности 86,4 %, точность 84,6 %. Данный метод позволяет за меньший временной промежуток, в отличие от микробиологического исследования, верифицировать диагноз ППИ, обусловленной низковирулентными возбудителями. Иммуногистохимические исследования антигена CD15 на поверхности нейтрофилов значительно повышают точность диагностики ППИ, что подтвердили работы Силантьевой Т.А. с соавторами в 2021 г. на материале инфицированных перипротезных мембран [29].

Группа авторов Li H., Yang R., Geng L. (2014), описывая КНИ, предложила гипотезу о том, что инфекционный процесс с отрицательным посевом характеризуется медленным началом и умеренной воспалительной реакцией. По результатам нашего исследования, в группе КНИ средние уровни СРБ, СОЭ и количество лейкоцитов в суставной жидкости были в 1,5-2 раза ниже группы сравнения, что подтверждает гипотезу зарубежных коллег.

В 2018 г. опубликованы данные систематического мета-анализа исходов лечения КНИ, который включал обзор 8 англоязычных статей [30]. По объединенным данным, частота встречаемости инфекции с отрицательным микробиологическим посевом составила 11 % (n = 504) с частотой успеха 85-95 %, не было различий в частоте успеха с КПИ. Результаты недавнего мета-анализа, в который было включено 30 исследований, демонстрируют аналогичную или лучшую эффективность лечения КНИ в сравнении группой культуропозитивной ППИ – соответственно 81 и 76,4 % [30]. Одной их вероятных причин успеха лечения КНИ может быть банальное отсутствие инфекции в протезированном суставе, другой – наличие низковирулентных микроорганизмов, которые легче лечить, чем высоковирулентные, такие как метициллин-резистентный золотистый стафилококк [6].

В литературе S. aureus отводится лидирующая роль в развитии ППИ [31-34]. Анализ 219 случаев КНИ в исследовании Tan TL (2018) демонстрирует, что в случаях рецидива ППИ с положительным микробиологическим ростом на долю метициллин-чувствительного S. aureus приходится 38,5 % (10/26) случаев [14]. Результаты нашего исследования также подтверждают ведущую роль S. aureus в этиологии КПИ как впервые выявленной (в 32,9 % случаев), так и рецидива (в 50 % случаев). Не менее важное значение в этиологии ППИ имеют MRSE стафилококки, которые, по нашим данным, составили 75 % из числа всех выделенных коагулазонегативных стафилококков. Поскольку ведущими возбудителями ППИ в нашем исследовании были S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, преимущественно метицилллин-резистентные, очевидной становится обоснованность обязательного применения ванкомицина в составе стартовой эмпи- рической антибактериальной терапии в комбинации с цефоперазон/сульбактамом для расширения спектра антимикробной активности.

Bejon P. et al. (2010) описали 62 случая КНИ с частотой успеха двухэтапной санации 83 % через 5,75 года [31]. В нашем исследовании успешный исход лечения был достигнут в 96,7 и 74 % случаев (p = 0,0064) соответственно при культуронегативной и культуропозитивной ППИ по итогам двухлетнего наблюдения.

Большинство исследований показали преимущество двухэтапного ревизионного эндопротезирования перед радикальной хирургической обработкой с сохранением эндопротеза при лечении пациентов с КНИ. По данным Tan T.L. et al. (2018), инфекция была ку- пирована соответственно в 71,2 и 55,6 % случаев [14]; по результатам Berbari E.F. et al. (2007) – в 94 и 71 % случаев, Huang R. et al. (2012) достигли эффективности соответственно в 70 и 50 % наблюдений. Только Malekzadeh D. et al. (2010) сообщают о сопоставимых результатах лечения 135 случаев КНИ – доля пациентов с купированной инфекцией через 5 лет после санации вне зависимости от сохранения или удаления эндопротеза составила 78 % [15]. Вместе с тем, результаты недавнего мета-анализа (2023) также показали, что выполнение операций с заменой инфицированного эндопротеза – как одно-, так и двухэтапных – было более эффективно для лечения КНИ в сравнении с санацией с сохранением эндопротеза – частота рецидивов составила, соответственно, 11,5, 16,1 и 22,2 % случаев [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашем исследовании наиболее очевидной причиной отсутствия роста микроорганизмов был прием антибактериальных препаратов в период до установленного диагноза перипротезной инфекции.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности метода двухэтапного ревизионного эндопротезирования с назначением эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра при лечении культуронегативной инфекции коленного сустава, составившей при 2-летнем наблюдении 96,7 %, что статистически значимо превысило результаты лечения культуропозитивной инфекции с установленной этиологией – 74 %.