Роль микронутриентов в реабилитации пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения

Инсульт является второй по значимости причиной смерти во всем мире, и распространенность инсульта и связанных с ним летальных исходов увеличивается, составляя примерно 6,7 млн смертей ежегодно [1]. Кроме того, недавние исследования показывают, что все больше и больше молодых пациентов госпитализируются по поводу инсульта – около 30% всех пациентов с инсультом моложе 65 лет. Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в стране составляет 21,4%. Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации, т. е. из выживших лишь 20% в состоянии вернуться к прежней работе [2].

Хорошо известно, что правильное питание, регулярная физическая активность, отказ от курения и низкая масса тела являются важными факторами снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также предикторами эффективной реабилитации данной группы пациентов. Важной проблемой является поиск альтернативных методов лечения, которые были бы безопасны и эффективны в случае долгосрочного использования.

Основная часть

Диетологическое консультирование может играть важную роль для пациентов, перенесших инсульт, поскольку результаты реабилитации, смертность и продолжительность госпитализации тесно связаны с состоянием питания [3]. Однако у большинства пациентов из-за неврологических нарушений отмечается ухудшение условий питания. При этом, независимо от уровня восстановления, продукты питания должны обеспечивать поступление пластического материала (белков), энергии, минералов и витаминов. Эти компоненты можно также давать в виде энтерального питания и пероральных пищевых добавок.

Улучшение питания может включать увеличение потребления питательных веществ, различные виды пищевых добавок, а также минеральные и витаминные добавки. Было обнаружено, что витаминные и минеральные добавки предотвращают и устраняют неврологические повреждения, совместно могут выполнять как нейропро-тективные, так и нейрореактивные функции. Для пациентов, восстанавливающихся после инсульта, увеличение потребления витаминов и минералов может улучшить антиоксидантную способность и повысить функциональное восстановление [4].

В 2018 г. представлен анализ существующих систематических обзоров и метаанализов, а также единичных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), опубликованных на английском языке с января 2012 г. до октября 2017 г., включая исследования, рассмотренные Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям (United States Preventive Services Task Force (USPSTF), посвященные первичной профилактике ОНМК. Наиболее значимым открытием было влияние фолиевой кислоты на снижение частоты инсульта. Все исследования, в которых было подтверждено снижение частоты инсультов при использовании витаминов группы B, имели в составе терапии фолиевую кислоту. Было также выявлено, что витамин B3 (или ниацин) мо- жет увеличивать смертность, что, возможно, связано с его неблагоприятным влиянием на гликемический ответ. Различные комбинации антиоксидантов улучшали прогноз по течению сердечно-сосудистых заболеваний, но повышали общую смертность. Было установлено отсутствие эффекта на частоту развития инсульта от приема поливитаминов, витаминов C, D и β-каротина, кальция и селена. Не было получено убедительных доказательств пользы каких-либо добавок при любом питании (включая недостаточность) перед сбалансированным питанием с увеличением доли растительной пищи [5].

В отношении же вторичной профилактики обсуждается вспомогательная роль дополнительных антиоксидантов, витаминов С и Е для уменьшения окислительного повреждения. Исследования показали, что у пациентов, перенесших инсульт, - более низкие уровни приема витаминов С и Е; была проведена оценка эффекта пероральных добавок. Увеличение потребления с пищей витаминов С и Е улучшало антиоксидантную способность и тем самым обеспечивало противовоспалительный эффект из-за снижения уровня С-реактивного белка (СРБ) и малонового диальдегида в плазме [4].

Другие клинические данные подтверждают, что прием витаминов B и D также способствует восстановлению после инсульта. В РКИ, проведенном W.-H. Pan и соавт.

(2010), участники, которым был назначен для приема витамин B, ежедневно получали фолиевую кислоту (2 мг), витамины B6 (25 мг) и B12 (0,5 мг). У пациентов, перенесших ОНМК и получавших добавки витамина В, был снижен риск развития тяжелой депрессии на 0,48 (95% ДИ, 0,31-0,76) по сравнению с участниками, получавшими плацебо.

Также выявлен положительный эффект длительного лечения витамином В пациентов с инсультом в отношении глубокой депрессии и улучшения психического самочувствия [6].

Примерно у 30% пациентов, перенесших ОНМК, наблюдается метаболический дефицит B12 с гипергомо-цистеинемией. Гипергомоцистеинемия является фактором, повышающим риск развития тромбоза вен сетчатки, тромбоза церебрального синуса и тромбоза глубоких вен. Это также увеличивает риск скопления тромбоцитов, в 4 раза увеличивает риск повторного инсульта при фибрилляции предсердий.

Витамин D играет нейропротекторную и остеопротек-тивную роль, а низкие уровни 25(OH)D также связаны с цереброваскулярными факторами риска и ухудшением нервно-мышечной проводимости.

Кроме того, витаминные добавки могут также играть второстепенную роль в укреплении физического состояния после инсульта и предотвращении других осложнений, которые могут усугубить инвалидность и снизить эффективность реабилитации [7]. Пожилые пациенты с гемиплегией на фоне перенесенного ОНМК и с низкой концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови подвержены большему риску перелома бедра, и прием витамина D может предотвратить снижение минеральной плотности кости.

Фокус на минеральные добавки, такие как калий и магний, является еще одним аспектом диетологического консультирования. В рандомизированном многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании W.-H. Pan и соавт. (2017) было установлено, что длительный прием калия и магния в рекомендуемых суточных дозах потребления в пище улучшает неврологическое восстановление с восстановлением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса у пациентов с инсультом. По сравнению с группой, употреблявшей соль Na, группа, использующая соль K/Mg, продемонстрировала значительное улучшение вышеуказанных неврологических показателей в отличие от группы, получающей соль с K (без Mg) [7]. Уже в 2011 г. P. Sahota и S.I. Savitz указывали на многочисленные пути воздействия магния, в том числе на увеличение притока крови к ишемическим областям мозга и улучшение восстановления клеточного энергетического обмена после ишемии. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают эффективность магния в комплексном лечении пациентов с парезами [8, 9].

Хроническое воспаление может препятствовать процессу восстановления после инсульта из-за присутствия провоспалительных молекул. Контроль воспалительного ответа после инсульта будет способствовать профилактике вторичной ишемической травмы и улучшению реабилитации пациентов [10]. Противовоспалительные диетические компоненты могут значимо влиять на процесс воспаления, снижая уровни СРБ и других воспалительных маркеров, таких как интерлейкин (IL)-1, IL-6 или фактор альфа некроза опухоли (TNF-α). Следовательно, уменьшение провоспалительных маркеров приводит к благоприятному эффекту по защите эндотелия. Диеты с антиоксидантами, такими как полифенолы и флавоноиды, из фруктов, ягод, овощей, орехов и цельных зерен могут оказывать положительное противовоспалительное действие. Другие противовоспалительные диетические факторы, такие как высокое содержание растворимых и нерастворимых волокон, могут дополнять диету с высоким содержанием антиоксидантов. Добавление специальных трав и специй (перец чили и базилик) также может оказывать противовоспалительный эффект, уменьшая выработку IL-6 и повышая выработку IL-10 [11]. Во многих исследованиях подчеркиваются нейропротек-торные преимущества диеты с высоким содержанием фруктов и овощей, обогащенной минералами [12]. В РКИ, проведенном S. Gillham и соавт. (2010), изучена эффективность «усиленной вторичной профилактики», которая заключалась в дополнительном консультировании и индивидуальном телефонном наблюдении пациентов после перенесенного инсульта [13]. В среднем пациенты в «группе усиленной вторичной профилактики» увеличили потребление фруктов и овощей на 7,6 порции в неделю, в то время как пациенты в контрольной группе – только на