Роль морфофункциональных изменений камер сердца в прогнозировании риска смерти от сердечно - сосудистых заболеваний у больных ишемической болезнью сердца

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах, ее доля среди всех причин смертности населения составляет более 20 % в Европе и более 50 % в Российской Федерации [1,2]. Ремоделирование левого желудочка, при ИБС, приводит к развитию сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, способствует инвалидизации и повышению риска смерти пациентов [3,4,5]. Тем не менее, при риск-стратификации больных ИБС показатели, характеризующие процессы ремоделирования миокарда левого желудочка не включаются. Это связано с наличием противоречивых сведений о влиянии этих показателей, оцениваемых с помощью трансторакальной эхокардиографии, на прогноз этих пациентов. Существует точка зрения согласно которой у больных ИБС фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и его конечно-систолический объем (КСО ЛЖ) оказывают существенное влияние на 6 – месячную смертность [6], как и ФВ ЛЖ, КСО ЛЖ и его конечно-диастолический объем (КДО ЛЖ) влияют на частоту развития кардиальных осложнений, интра- и раннего послеоперационного периода при выполнении операции каротидной эндартериэктомии, включающих в себя смертность [7]. При этом наибольшую значимость в прогнозировании смертности имела ФВ ЛЖ по сравнению с другими оцениваемыми показателями. Как отмечает Ю. Н. Беленкова (2000) при увеличении конечно-диастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ) более 55 мм смертность больных увеличивается на 100 %. Однако, по мнению P. Mintu et al. (2009), увеличение КСО ЛЖ после физической нагрузки является единственным независимым предиктором смертности больных ИБС, в отличие от ФВ ЛЖ и КДО. Таким образом, актуальным представляется изучение роли показателей ремоделирования левого желудочка в прогнозирования риска смерти от ССЗ у больных ИБС.

Цель исследования. Оценить вклад ремоделирования камер сердца у больных ИБС в их стратификацию 10-летнего риска смерти от ССЗ и формирование однородных групп для соответствующих медицинских вмешательств.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 132 пациента различными формами ИБС, средний возраст которых составил 47,5 ± 6,7 лет.

Критерии включения: документированная ИБС (стабильная стенокардия напряжения II и III ФК, перенесенный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБП ST)).

Критерии исключения: возраст старше 70 лет, пациенты с тромбоэмболией легочной артерии, пороками сердца в стадии декомпенсации, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, тяжелой сердечной недостаточностью (ХСН III стадии, IV ф. кл. по классификации ОССН), почечной и печеночной недостаточностью, коагулопатией, имеющие психические заболевания.

Все пациенты в соответствии с критериями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2007) [8] были разграничены на 2 группы в зависимости, от категории 10-летнего риска смерти от ССЗ. К I группе — категории высокого риска отнесены 63 пациента со стабильной стенокардией напряжения II и III ФК. Во II группу – категорию очень высокого риска включено 69 пациентов с ОКСБП ST и перенесенным инфарктом миокарда [9].

Клиническая характеристика пациентов ИБС, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таким образом, среди пациентов обеих групп не было выявлено достоверных различий по полу, среднему возрасту, наличию таких факторов риска, как курение и ожирение, частоте встречаемости гипертонической болезни, облитерирующего атеросклероза артерий нижних

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов ИБС

Показатели	Группы	I группа (n=63)	II группа (n=69)	p I - II
Пол	мужской	32	33	нд
	женский	28	27	нд
Средний возраст, лет		53,7 ± 4,3	55,0 ± 5,2	нд
Курение		16	21	нд
Ожирение		27	27	нд
ГБ		53	52	нд
Средний ФК ССН		1,5 ±0,5		нд
ИМ в анамнезе		5	11	нд
Облитерирующий атеросклероз артерий н/к		8	7	нд
ОНМК в анамнезе		1	2	нд
Средний балл по ШОКС		2,4 ± 0,4	2,7 ± 0,3	нд
Нарушения ритма		4	11	нд
Сахарный диабет		1	3	нд

конечностей, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, наличию в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и ОНМК, а также среднему баллу по шкале ШОКС.

Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппаратах Logiq – 5;7 (США) в М-, В-, D- режимах. Систолическая функция левого желудочка оценивалась по следующим показателям: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО) с расчетом ФВ ЛЖ, его конечно – систолического размера (КСР ЛЖ) и КДР ЛЖ. Диастолическая функция левого желудочка рассчитывалась по отношению максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/A). Функциональное состояние левых отделов сердца оценивалось по размерам левого предсердия (ЛП) и ЛЖ. Степень концентрической гипертрофии левого желудочка определялась по увеличению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ) в систолу/диа-столу и толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) в систолу/диастолу.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1. Для оценки достоверности различий между группами пациентов использовался t критерий Стьюдента. При проведении корреляционного анализа применялась r корреляция Пирсона. Для оценки вклада исследуемых показателей в прогнозирование риска смерти от ССЗ рассчитывалось отношение шансов с помощью бинарного логистического регрессионного анализа. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования. При оценке эхокардиографических показателей у больных II группы было выявлено статистически достоверное увеличение значений КДО ЛЖ (p<0,001), КДР ЛЖ (p=0,02) и МЖП (p=0,002) по сравнению со значениями соответствующих показателей у больных I группы. Другие параметры изучаемых показателей в этих группах достоверно не различались между собой.

Данные представлены в таблице 2.

Таким образом, у пациентов II группы наблюдается статистически достоверное увеличение объема полости левого желудочка в диастолу, что проявляется в росте показателей КДО ЛЖ и КДР ЛЖ. Более высокие показатели толщины МЖП у этих больных указывает на развитие гипертрофии левого желудочка. Эти признаки ремоделирования камер с наличием концентрической гипертрофии ЛЖ и его дилатации сердца по закону Франка-Старлинга являются компенсаторноприспособительной реакцией организма и механизмом адаптации в ответ на наличие ишемии миокарда вследствие снижения его перфузии при ИБС, по сравнению со значениями этих показателей у лиц I группы. Следует отметить, что увеличение средних значений КДО ЛЖ и КДР ЛЖ во второй группе больных, вероятно, обусловлено перенесенным инфарктом миокарда, который наблюдался во II группе пациентов чаще, чем в I группе.

В нашем исследовании проводился корреляционный анализ между гемодинамическими показателями и риском смерти от ССЗ (таблица 3). .

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что показателями, ассоциированными с риском смерти от ССЗ у больных ИБС, являются КДО ЛЖ, КДР ЛЖ и толщина МЖП. Корреляционные взаимосвязи между другими гемодинамическими показателями и риском смерти от ССЗ не достигли статистической значимости.

Для оценки вклада каждого показателя в риск смерти от ССЗ проводился однофакторный регрессионный анализ (таблица 4). .

Таким образом, наиболее значимыми факторами в прогнозировании 10-летнего риска смерти от ССЗ являются уровень КДО ЛЖ более 123 мл, КДР ЛЖ более 51 мм и толщина МЖП более 11,5 мм. Влияние уровня ФВ ЛЖ менее 57 % на риск смерти от ССЗ у больных ИБС было статистически незначимым, а отношение шансов для других гемодинамических показателей не превышало 1,1 при уровне p>0,05.

Таблица 2

Гемодинамические показатели у пациентов категории высокого и очень высокого риска

Группа Показатель	I (n=63)	II (n=69)	р I - II
КДО, мл	119,6 ± 17,2	132,8 ± 18,9	p<0,001
КСО, мл	41,6 ± 8,1	43,5 ± 10,5	p=0,3
КДР, мм	49,1 ± 6,5	52,6 ± 7,3	p=0,005
КСР, мм	34,2 ± 4,9	35,6 ± 7,2	p=0,2
ЛП, мм	39,2 ± 2,9	39,8 ± 2,3	p=0,2
ФВ ЛЖ, %	58,3 ± 5,7	56,6 ± 5,6	p=0,09
Е/А	0,96 ± 0,1	0,98 ± 0,1	p=0,16
МЖП, мм	11,1 ± 1,6	12,2 ± 2,2	p=0,002
ЗСЛЖ, мм	11,6 ± 1,5	12,0 ± 2,2	p=0,3

ведении многофакторного регрессионного анализа они сохранили свою прогностическую значимость, при уровне p>0,05.

Обсуждение результатов. Миокардиальное ремоделирование камер сердца, развивающееся у больных ИБС, является не только компенсаторно-приспособительной реакцией организма на заболевание, но и ключевым фактором риска его прогрессирования и развития сердечной недостаточности. Оно вносит существенный вклад в возникновение сердечно – сосудистых осложнений и смертность больных.

В нашем исследовании изучалась роль различных гемодинамических показателей, оцениваемых посредством трансторакальной ЭхоКГ, в прогнозировании риска смерти от ССЗ у больных ИБС. Установлено, что наиболее информативными и интегральными показателями, ассоциированными с увеличением риска смерти от ССЗ, являются уровень КДО ЛЖ > 123 мл, КДР ЛЖ > 51 мм и толщина МЖП > 11,5 мм. У больных ИБС с уровнем КДО ЛЖ > 123 мл риск смерти от ССЗ повышается в 4,4 раза, что в целом согласуется со сведениями, полученными другими авторами [7]. Однако, отношение шансов для уровня КДО ЛЖ значительно выше, по сравнению с данными Е. А. Сурковой (2008) [7], что может быть обуслов-

Результаты проведенного многофакторного регрессионного анализа представлены в таблице 5.

Таким образом, в нашем исследовании, уровень КДО ЛЖ > 123 мл, КДР ЛЖ > 51 мм и толщина МЖП > 11,5 мм являлись независимыми предикторами смерти от ССЗ у больных ИБС, поскольку при про-

Таблица 3

Корреляционный анализ показателей с риском смерти от ССЗ

Переменные	Коэффициент корреляции	p
КДО и риск смерти от ССЗ	0,34	0,001
КДР и риск смерти от ССЗ	0,26	0,005
МЖП и риск смерти от ССЗ	0,28	0,002
ФВ ЛЖ и риск смерти от ССЗ	- 0,17	0,07

лено различным составом пациентов в связи с неодинаковыми критериями включения пациентов в исследование. Данные, полученные относительно влияния уровня КДР ЛЖ на риск смерти от ССЗ больных ИБС, в целом, согласуются с данными Ю. Н. Беленкова (2000) [3], который также указал на важную роль этого показателя в прогнозировании риска смерти от ССЗ. В нашей работе не было получено сведений о влиянии ФВ ЛЖ на риск смерти от ССЗ у больных ИБС. По-видимому, это связано с более молодым возрастом пациентов по сравнению с другими исследованиями, отсутствии достоверных различий в частоте встречаемости перенесенного инфаркта миокарда в наблюдаемых группах пациентов. При этом у больных средние уровни КДО ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КСР ЛЖ находились в пределах их нормальных значений.

Выводы. Уровень КДО более 123 мл, КДР более 51 мм и толщина МЖП более 11,5 мм ассоциируются с повышением риска смерти от ССЗ у больных ИБС. При этом, наибольшую роль в прогнозировании риска смерти играет уровень КДО более 123 мл.