Роль МРТ в ранней диагностике и оценке динамики метастатического поражения позвоночника в процессе лучевой терапии

Метастатические опухоли позвоночника занимают третье место по частоте поражения отдаленных органов после метастазов в легкие и в печень. Метастатические процессы являются одной из наиболее распространенных форм новообразований скелета вообще, а позвоночника в частности, и встречаются в 69 % случаев. По данным аутопсий не менее 30 % онкологических больных имеют метастазы в кости, причем наиболее часто поражаются структуры позвоночного столба [2–4, 8, 13]. Метастатические опухоли чаще наблюдаются у лиц старше 40 лет. Наиболее остеотропными считаются рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого, злокачественные опухоли почек и надпочечников, рак щитовидной железы и яичников [3, 9, 10]. При раке молочной железы и предстательной железы метастатические поражения позвоночника могут развиваться у 75–85 % больных, из них у 70–80 % наблюдается болевой синдром, который плохо поддается лечению и является наиболее значимой причиной снижения качества жизни [2, 3, 8, 12].

Ранняя диагностика спинальных метастазов чрезвычайно важна для оценки прогноза и выбора тактики лечения. Своевременная диагностика метастатического поражения позвоночника (МПП) и спинного мозга весьма актуальна в связи с изменением клинических подходов к лечению этой группы пациентов. Кроме того, существенное значение имеет не только уточнение локализации метастатического очага и распространенности процесса, но и выявление осложнений МПП, таких как патологические переломы, поражение мягких тканей, компрессия спинного мозга и ликворный блок. При наличии у пациента солитарного метастаза возможно его удаление с последующей реконструктивной операцией на позвоночнике [1, 2, 7, 11], тем более что примерно у 15 % пациентов первичная опухоль не обнаруживается, и деструкция позвонка является единственным проявлением опухолевого процесса. Следует отметить, что поражение костей при невыявленном первичном очаге встречается наиболее часто по сравнению с другими органами, достигая 40 % [3].

По данным литературы, при традиционной спондилографии рентгенологическая картина в 54–63 % наблюдений негативна [4–6, 8]. Наличие выраженного болевого синдрома у пациентов с онкологическими заболеваниями и отсутствие рентгенологических признаков МПП подтверждают целесообразность применения высокотехнологичных методов исследования – мультиспиральной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), радионуклидной диагностики. Кроме того, МСКТ и МРТ следует проводить даже в тех случаях, когда при рутинной рентгенографии диагностированы отдельные участки деструкции костных структур, – для выявления дополнительных очагов поражения [4, 5, 14].

Целью нашей работы явилась сравнительная оценка эффективности рентгенографии, остеосцинтиграфии (ОСГ), мультиспиральной и магнитно-резонансной томографии в раннем выявлении МПП, разработка рациональной комбинации применения различных методов исследования, а также детализация магнитнорезонансной картины до и после лучевого лечения метастатических опухолей позвоночника.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 165 пациентов с подозрением на МПП, из них

– 84 мужчины (51 %) и 81 женщина (49 %) в возрасте от 25 до 80 лет. Первичной опухолью в 66 (40 %) случаях был рак молочной железы (РМЖ), в 38 (23 %) – рак предстательной железы (РПЖ), в 18 (11 %) – рак легкого, в 15 (9 %) – рак почки, у 18 больных (11 %) – первичный очаг не выявлен.

Всем пациентам были выполнены рентгенография, МРТ, МСКТ, 76 пациентам была проведена сцинтиграфия костной системы. Рентгенография была выполнена на рентгенодиагностических аппаратах Klinograph производства фирмы Siemens и РУМ-20 (Мосрентген). Компьютерная рентгеновская томография выполнялась на аппаратах МСКТ «Light Speed 16» фирмы GE. МР-исследования выполнялись на МР-томографе Magnex SMT-50 XH 0,5т (Shimadzu). Использовались последовательности – SE T1 ВИ, SE T2 ВИ. Радионуклидное исследование костно-суставной системы проводилось по традиционной методике на сцинтилляционной гамма-камере МВ-9101 (Венгрия) с внутривенным введением препарата 99mТс технетрила в дозировке до 370 МБк.

Результаты

При проведении сцинтиграфии костной системы у всех 76 пациентов были выявлены очаговые изменения фиксации радиофармпрепарата, расцененные как метастатические. При дообследовании (МСКТ, МРТ) у 52 (68 %) пациентов выявлено МПП, у остальных – дегенеративно-дистрофические изменения позвонков. При проведении традиционной спон-дилографии в 52 % случаев на рентгенограммах патологических изменений обнаружено не было. В целом метастатические очаги визуализировались в шейном отделе в 22 случаях (13 %), в грудном – в 91 (55 %), в поясничном – в 92 (56 %), в крестцовом – в 38 (23 %), в копчиковом – в 7 случаях (4 %). У 132 больных (80 %) метастазы были множественными. У 97 человек (59 %) МПП определялись в 1 отделе позвоночника, у 56 (34%) – в 2 отделах (из них в грудном и поясничном – 38, в пояснично-крестцовом отделе – 18 человек), у 12 (7 %) – в 3 сегментах позвоночника. Формирование мягкотканого компонента зафиксировано в 20 наблюдениях (12 %), компрессия и деформация дурального

a г                   д

Рис. 1. а, б – рентгенограммы поясничного отдела позвоночника: деструктивных изменений не выявлено; в, г – МР-томограммы: множественные метастазы L1–S3 позвонков;

д, е – МСКТ-сканы: множественные метастазы L1–S3 позвонков, преимущественно литического характера

мешка – в 125 (76 %), отек дуральных воронок с компрессией корешка – в 115 (70 %), ликворный блок – в 20 (12 %), прорастание в спинной мозг – в 5 случаях (3 %) .

У 78 % больных применение МРТ и МСКТ-исследований позволило выявить дополнительные метастатические очаги, не обнаруженные на рентгенограммах (рис. 1). При сравнении возможностей МСКТ и МРТ в выявлении МПП отмечено, что наличие, локализация и распространенность поражения определялись с одинаковой точностью при МСКТ и МРТ. В 6 случаях при МРТ была выявлена картина, подозрительная на МПП. При проведении МСКТ эти изменения были расценены как проявление дегенеративных изменений. МРТ имела значительные преимущества в выявлении мягкотканого компонента, растущего в просвет позвоночного канала, оценке степени компрессии дурального мешка, поражения спинного мозга и его элементов.

На МР-томограммах очаги МПП характеризовались повышенным сигналом на Т2ВИ и преимущественно сниженным на Т1ВИ во всех наблюдениях. При остеолитическом типе метастазов костная часть опухоли и мягкотканый компонент давали гомогенный сигнал промежуточной интенсивности на Т1ВИ и высокий сигнал на Т2ВИ. При остеобластическом типе метастазов костная часть опухоли имела негомогенный низкий сигнал, а мягкотканый ее компонент – выраженный гиперинтенсивный сигнал. При смешанном типе метастазов в костном компоненте опухоли на Т1ВИ и Т2ВИ, на фоне образований высокой интенсивности выявлялись отдельные зоны низкого сигнала за счет участков патологического остеообразования. Сигнальные изменения пораженных позвонков были диффузными и очаговыми. По нашим данным, оптимальная визуализация МПП была достигнута при использовании Т2ВИ.

На компьютерных томограммах очаги МПП визуализировались в виде участков литической деструкции костной ткани, чаще с разрушением коркового слоя. При остеобластическом типе – в виде участков замещения костной структуры остеосклеротическими элементами.

По нашим данным, наиболее оптимальными методиками для раннего выявления МПП в настоящее время являются МСКТ и МРТ. Эти методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью в обнаружении МПП, по сравнению с ОСГ, которая имеет высокую чувствительность, но довольно низкую специфичность.

Оценка эффективности лучевой терапии с использованием различных режимов фракционирования проведена у 82 пациентов с МПП и выраженным болевым синдромом. Для купирования болевого синдрома применялись следующие режимы фракционирования:

I группа – 30 пациентов (14 женщин с опухолью молочной железы и 12 мужчин с опухолью предстательной железы и 4 мужчин с невыяв-ленным первичным очагом): 4 фракции по 5 Гр до СОД 20 Гр (ВДФ – 48 ед.);

II группа – 36 пациентов (16 женщин с РМЖ, 3 с опухолью матки, 14 мужчин с РПЖ и 3 с раком легких): 5 фракций по 5 Гр до СОД 25Гр (ВДФ –67 ед.);

III группа – 16 пациентов (7 женщин с РМЖ, 3 мужчин с РПЖ, 3 с опухолью почки и 3 женщин без первичного очага) получили лучевое лечение в режиме крупного фракционирования: 2 фракции по 8 Гр до СОД 16 Гр (ВДФ – 52 ед.).

В результате лечения обезболивающий эффект в I группе получен в 69 %, во II группе – в 72 %, в III группе – в 68 % наблюдений. Таким образом, наибольший противоболевой эффект достигнут при проведении лучевой терапии в режиме среднего фракционирования. Контрольное МР-исследование проводилось через 4–5 нед после окончания лучевой терапии. У больных с положительным эффектом от проведенного лечения визуализировалось уменьшение компрессии и деформации дурального мешка, отека корешковых рукавов, определялось значительное уменьшение мягкотканого компонента. Дополнительных метастатических очагов обнаружено не было, размеры выявленных ранее очагов остались прежними. МР-сигнал от позвонков, подвергшихся облучению, приобрел слабоги-перинтенсивный характер в Т1ВИ и Т2ВИ, вне зависимости от используемых импульсных последовательностей. На фоне этого выявленные ранее гипоинтенсивные литические участки деструкции в Т1ВИ приобрели более гипоин-тенсивный характер, а бластические очаги – изо-интенсивный. В Т2ВИ литические очаги стали слабогиперинтенсивными и изоинтенсивными, бластические стали лучше визуализироваться на фоне гиперинтенсивного сигнала от тел позвонков. В некоторых очагах в Т2ВИ отмечалось замещение МР-сигнала от патологической (опухолевой) ткани на гипоинтенсивный характер сигнала вне зависимости от типа метастазов за счет остеосклеротической реакции (рис. 2).

Таким образом, рациональная комбинация лучевых методов диагностики, обладающих различной чувствительностью и специфичностью, обеспечивает своевременную диагностику метастатического поражения позвоночника. В этом отношении приоритетными методами являются МСКТ и МРТ, позволяющие адекватно оценить

а                         б

Рис. 2. а – МР-томограмма до лечения: метастазы рака молочной железы. Т2ВИ – патологический компрессионный перелом тела D4 позвонка, c распространением в мягкие ткани и позвоночный канал, метастатическое поражение тел Th5, Th6 позвонков;

б – МР-томограмма после курса лучевого лечения: уменьшение мягкотканого компонента в телах позвонков, подвергшихся облучению, отмечается изменение характера МР-сигнала от патологической ткани на гипоинтенсивный локализацию и распространенность опухолевого процесса. Кроме того, они обеспечивают оптимальный выбор тактики лечения с возможностью оценки эффективности проводимой терапии.