Роль предоперационной эмболизации общей печеночной артерии у больных с опухолями тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола

У большинства пациентов диагноз протокового рака тела и хвоста поджелудочной железы устанавливается на поздней стадии.При этом часто наблюдается опухолевая инвазия забрюшинных структур и тканей с вовлечением в процесс чревного ствола и его ветвей.У большинства больных выявляются отдаленные метастазы и значительное распространение опухоли на магистральные сосуды. Поэтому только 10 –15% больных с этой патологией являются кандидатами на резекцию поджелудочной железы [1,2]. Некоторые авторы считают, что поражение чревного ствола при раке тела и хвоста поджелудочной железы является противопоказанием к хирургическому лечению из-за высокой смертности, связанной с резекцией и реконструкцией чревного ствола [3]. У больных, перенесших дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы (ДСРПЖ) с резекцией чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики, высока вероятность развития ишемических осложнений со стороны печени из-за наличия слабо развитого коллатерального кровотока. В таких случаях целесообразно выполнять предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии с целью перераспределения кровотока из системы верхней брыжеечной артерии [3]. Показания и противопоказания к резекции и пластике чревного ствола в доступной специальной литературе не определены. Существует мнение, что возможность выполнения ДСРПЖ с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерией позволяет улучшить не только качество жизни, но и достичь повышения показателей выживаемости [4–8].

До настоящего времени эффективность предоперационной эмболизации общей печеночной артерии остаётся спорной. Причины различной эффективности предоперационной эмболизации в представленных работах до конца не понятны. Возможно, усиление коллатерального кровотока по панкреатодуоденальным аркадам зависит от длительности временного интервала между эмболизацией и хирургическим вмешательством.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов хирургического лечения 32 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» с 2001 по 2023 гг. Всем больным была выполнена дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола.

При комплексном обследовании больных была получена информация о состоянии магистральных сосудов, прежде всего, чревного ствола, общей печеночной, верхней брыжеечной артерий и верхней брыжеечной и воротной вен. Если по результатам обследования у больных, которым планировалась дистальная субтотальная резекция ПЖ, определялась опухолевая инвазия чревного ствола, то в таком случае мы выполняли прямую ангиографию с целью подтверждения инвазии и определения её степени. При этом оценивали степень инвазии чревного ствола (рис. 1А и 1Б) и наличие коллатерального кровотока из системы верхней брыжеечной артерии по панкреатодуоденальным аркадам с определением адекватного кровоснабжения печени.

Для оценки адекватного коллатерального кровотока мы применяли следующие параметры прямой ангиографии:

• •    количество панкреатодуоденальных аркад не менее 3

• •    диаметр панкреатических артерий не менее 2 мм;

• •    адекватность и динамика заполнения печеночных артерий;

• •    адекватное контрастирование печеночных артерий (до сегментарных и субсегментарных) на 3–5 секундах исследования.

При выполнении целикакографии с введением 22–24 мл контрастного вещества со скоростью 5мл/сек адекватное заполнение печеночных артерий наступает на 3–5 секунде. При контрольной верхней мезентерикографии кровоток в печеночных артериях оценивается как адекватный при идентичных показателях скорости кровотока, получаемых при целиакографии.

Рисунок 1. Больной А., 56 лет, с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и общей печеночной артерии.

А. Целиакография. Артериальная фаза. Определяется деформация чревного ствола и циркулярное сужение общей печеночной артерии.

Б. Допплерография. 1 —опухоль, 2 — чревный ствол, 3 — общая печеночная артерия, 4 — селезеночная артерия

Figure 1. Patient A., 56, diagnosed with pancreatic body cancer with invasion of the celiac trunk and common hepatic artery.

• A.    Celiacography. Arterial phase. Deformation of the celiac trunk and circumferential narrowing of the common hepatic artery are visible.

• B.    Doppler ultrasound. 1—tumor, 2—celiac trunk, 3—common hepatic artery, 4—splenic artery

  

  Рисунок 2. Больной А., 56 лет, с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и общей печеночной артерии.

  А. Верхняя мезентерикография (до эмболизации). Отмечается слабое развитие панкреатодуоденальных артериальных аркад.

  Б. Допплерография: скудность коллатеральной системы между бассейном верхней брыжеечной и гастродуоденальной артериями. 1 — опухоль, 2 — верхнебрыжеечная вена, 3 — воротная вена, 4 — верхнебрыжеечная артерия, 5 — общая печеночная артерия

  
  

Figure 1. Patient A., 56, diagnosed with pancreatic body cancer with invasion of the celiac axis and common hepatic artery.

• A.    Superior mesentericography (before embolization). Weak development of the pancreaticoduodenal arterial arcades is noted.

• B.    Doppler ultrasound: scant collateral system between the superior mesenteric and gastroduodenal arteries. 1—tumor, 2—superior mesenteric vein, 3—portal vein, 4—superior mesenteric artery, 5—common hepatic artery

У 8 больных на ангиограммах с учетом вышеуказанных критериев определялась слаборазвитая коллатеральная сеть из верхней брыжеечной артерии по панкреатодуоденальным аркадам (рис. 2А и 2Б). В таких случаях нами выполнялась предоперационная эмболизация общей печеночной артерии металлическими спиралями.

МЕТОДИКА ЭМБОЛИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ

После оценки данных целиакографии выполняли селективную катетеризацию общей печеночной артерии. Для этого использовали катетеры Cobra или Simmons диаметром 5F. В общую печеночную артерию по установленному катетеру доставлялись металлические спирали Гиантурко. Использовались толкаемые спирали длиной 40 –50 мм, диаметром 4–5 мм. Как правило, устанавливалось несколько спиралей до полного перекрытия кровотока по общей печеночной артерии. Редукцию и перераспределение кровотока оценивали при контрольной ангиографии (рис. 3). Эмболизация общей печеночной артерии для формирования адекватного и надежного коллатерального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и печеночной артерии выполнялась за 1–2 недели до операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех 8 больных, которым была выполнена предоперационная эмболизация общей печеночной артерии, удалось полностью перекрыть кровоток по указанной артерии, несмотря на инвазию чревного ствола и общей печеночной артерии, и добиться адекватного кровоснабжения печени за счет коллатерального кровотока из бассейна верхней брыжеечной артерии. Осложнений при выполнении рентгеноэндоваскулярного вмешательства не было. При контрольной верхней мезентерикографии, выполняемой непосредственно перед оперативным вмешательством, во всех случаях отмечалось адекватное кровоснабжение печени за счет развития коллатерального кровотока из бассейна верхней брыжеечной артерии (рис. 4).

После эмболизации у всех 8 пациентов зафиксировано кратковременное преходящее повышение ACT (45–

Рисунок 3. Целиакография. Артериальная фаза. Кровоток по общей печеночной артерии отсутствует (состояние после эмболизации спиралями)

Figure 3. Celiacography. Arterialphase. Blood flow through the common hepatic artery is absent (condition afler coil embolization)

525 Ед /л), АЛТ (15–470 Ед/ л), ЛДГ (15–195 Ед / л) и панкреатической амилазы (40 –281 Ед / л). Через 5–7 дней после эмболизации все показатели нормализовались самостоятельно. Проведенное нами сравнение уровней печеночных маркеров до и после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола у пациентов, которым была выполнена предоперационная эмболизация общей печеночной артерии, и у 15 больных, которым оперативное вмешательство выполнили без пластики артерий, представлено в табл. 1.

Рисунок 4. Больной А., 56 лет, с диагнозом: Рак тела поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и общей печеночной артерии.

А. Верхняя мезентерикография через 2 недели после эмболизации общей печеночной артерии. Определяется адекватный коллатеральный кровоток по функционально расширенным панкреатодуоденальным артериям.

Б. Допплерография. 1 — выраженная коллатеральная система между бассейном верхней брыжеечной и гастродуоденальной артериями, 2 — опухоль, 3 — панкреатодуоденальная артерия, 4 — верхняя брыжеечная артерия

Figure 1. Patient A., 56, diagnosed with pancreatic body cancer with invasion of the celiac axis and common hepatic artery.

• A.    Superior mesentericography 2 weeks afler common hepatic artery embolization. Adequate collateral blood flow is demonstrated through the functionally dilated pancreaticoduodenal arteries.

• B.    Doppler ultrasonography. 1—pronounced collateral system between the superior mesenteric and gastroduodenal arteries, 2—tumor, 3—pancreaticoduodenal artery, 4—superior mesenteric artery

Таблица 1. Уровни печеночных маркеров до и после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без ангиопластики у больных, перенесших и не перенесших предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии

Table 1. Levels ofliver markers before and after DSRV with resection of the celiac trunk and common hepatic artery without angioplasty in patients who underwent and did not undergo preoperative embolization of the common hepatic artery

Показатель	Операция без эмболизации сосудов (n = 15)		Операция с эмболизацией сосудов (n = 8)
	До операции	После операции	До операции	После операции
АЛТ	43,7 ± 8,5	185,3 ± 52,2	39,3 ± 6,0	95,0 ± 18,51 р = 0,0001
АСТ	41,5 ± 8,2	168,9 ± 45,9	37,1 ± 6,3	87,4 ± 15,61 р = 0,012
ЛДГ	252,0 ± 11,0	479,3 ± 73,0	243,4 ± 14,5	413,8 ± 66,51 р = 0,047
Щелочная фосфатаза	123,1 ± 28,0	245,3 ± 45,6	94,4 ± 39,1	203,1 ± 46,01 р = 0,047

¹ Статистически значимые различия с группой больных, оперированных без эмболизации артерии

Никаких клинически значимых осложнений после эмболизации не было, однако отмечалось кратковременное преходящее повышение ACT, АЛТ, ЛДГ и щелочной фосфатазы. У всех 8 пациентов, перенесших эмболизацию печеночной артерии, уровни печеночных маркеров были достоверно ниже (АЛТ 95,0 против 185.3 Ед / л; АСТ 87,4 против 168,9 Ед /л; ЛДГ 413,8 против 479,3 Ед/л; щелочная фосфатаза 203,1 против 245,3 Ед / л). Через 5–10 дней после эмболизации все биохимические показатели нормализовались самостоятельно.

В послеоперационном периоде у 23 больных после ДСРПЖ с резекцией чревного ствола без пластики,вклю-чая пациентов с предоперационной эмболизацией общей печеночной артерии, нарушения кровоснабжения печени не отмечено. Летальных исходов не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аналогичные результаты были ранее представлены S. Kondo et al. в 2002 и 2003 гг. [12,13]. Авторы отмечают, что дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола выполнима и безопасна. В представленных исследованиях послеоперационной летальности не было. Также и другие авторы указывают, что при наличии слаборазвитого коллатерального кровотока целесообразно выполнять предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии [14–20]. Предоперационная эмболизация общей печеночной артерии выполнялась нами с учетом разработанных критериев при наличии слаборазвитой коллатеральной сети панкреатодуоде- нальных аркад с последующим развитием адекватного кровотока, что позволило избежать сосудистой пластики. Таким образом, предоперационная эмболизация общей печеночной артерии является эффективной и безопасной рентгенхирургической операцией, позволяющей предотвратить риск развития ишемических осложнений со стороны паренхимы печени и других органов.

Мы выполняли два варианта оперативных вмешательств: дистальная резекция поджелудочной железы при инвазии чревного ствола с резекцией чревного ствола и общей печёночной артерии без пластики артериального кровотока и резекция чревного ствола и общей печеночной артерии с формированием сосудистого анастомоза.

Ряд авторов считают, что с целью предотвращения ишемических осложнений в печени и в желчевыводящей системе целесообразно восстановление аортопеченочного артериального кровотока. Так, M. Konishi et al. (2000) [9] предпочитают после резекции чревного ствола выполнять реконструкцию общей печёночной артерии для восстановления адекватного кровотока. Ещё Р. Е. Koehler et al. (1975) [10] показали, что через 4 часа после перевязки чревного ствола отмечается расширение в диаметре панкреатодуоденальных артерий и формирование коллатерального кровотока из системы верхней брыжеечной артерии с полным восстановлением кровоснабжения печени в течение 6 мес. Наш опыт сопоставим с данными представленными Alizai P.H. et al. (2012) [11] и свидетельствует: когда при ангиографическом исследовании определяется адекватный коллатеральный кровоток по панкреатодуоденальным аркадам, выполнение резекции чревного ствола и общей печеночной артерий без пластики является безопасным.

Разработанные нами критерии оценки адекватности коллатерального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерией позволили определить показания для выполнения предоперационной эмболизации общей печеночной артерии.

У всех 8 больных, которым была выполнена предоперационная эмболизация общей печеночной артерии, удалось добиться адекватного кровоснабжения печени, что позволило безопасно выполнить ДСРПЖ с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без сосудистой пластики.

ВЫВОДЫ

Предоперационная эмболизация общей печеночной артерии является технически выполнимой и безопасной процедурой, позволяющей снизить риск ишемических осложнений у больных, перенесших дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и общей печёночной артерии без ангиопластики.