Роль страховых медицинских организаций в системе социальной защиты населения

Compulsory medical insurance, insurance medical agencies, free medical aid, social protection of citizens.

• 12 декабря 1993 г. Российская Федерация объявила себя социальным государством и гарантировала народу социальную защиту в разных сферах жизни общества, в том числе и в сфере здравоохранения. Статьей 41 Конституции Российской Федерации каждому гарантировано право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, которая оказывается в госу-

• дарственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Для реализации вышеуказанных конституционных прав государством принят ряд нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья, и создана система обязательного медицинского страхования, призванная обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении бесплатной медицинской помощи. Основным нормативным правовым актом является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], а деятельность в системе обязательного медицинского страхования регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1].

В целом обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования и представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных случаях – в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Иными словами, это сложная система, при взаимодействии структурных элементов которой обеспечивается предоставление и оказание бесплатной медицинской помощи.

В структуру обязательного медицинского страхования входят субъекты (застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) и участники (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации). Каждый из них осуществляет определенную функцию в системе обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица – это и есть то население, в отношении которого осуществляется социальная защита в сфере здравоохранения и обязательное медицинское страхование.

Основной задачей такого субъекта и участника, как Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, является финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, разработка базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации оплачивают оказанную застрахованным лицам медицинскую по- мощь, выступая посредниками между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинскими организациями, а также осуществляют ряд других важнейших функций, которые напрямую влияют не только на качество оказываемой медицинской помощи, но и в целом на социальную защищенность населения в сфере здравоохранения.

Роль страховых медицинских организаций в системе социальной защиты населения можно рассмотреть через прямую и косвенную защиту.

Под прямой защитой мы будем понимать деятельность страховой медицинской организации в результате обращения застрахованного лица с жалобой на нарушение его прав в сфере здравоохранения. В общем виде процесс прямой защиты выглядит следующим образом: 1) застрахованное лицо подает жалобу в страховую медицинскую организацию; 2) страховая медицинская организация рассматривает жалобу и уведомляет застрахованное лицо о принятии жалобы; 3) в зависимости от содержания жалобы страховая медицинская организация запрашивает информацию в медицинской организации о причинах нарушения прав и требует их устранения, проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи, для чего запрашивает необходимую документацию в медицинской организации, нарушившей права застрахованного лица; 4) в случае выявления нарушений/ дефектов оказания медицинской помощи страховая медицинская организация применяет санкции к медицинской организации; 5) страховая медицинская организация информирует застрахованное лицо о результатах рассмотрения жалобы и принятых мерах по восстановлению нарушенных прав.

В том случае, если права застрахованного лица нарушены и оно намерено обратиться в суд общей юрисдикции о взыскании материального и морального вреда, страховая медицинская организация содействует в формировании исковых требований и написании искового заявления и выступает в процессе в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования.

Суть прямой защиты заключается в том, что восстанавливается нарушенное право конкретного застрахованного лица, а значит, любое застрахованное лицо в случае некачественного оказания ему медицинской помощи и нарушения иных прав в сфере здравоохранения вправе обратиться в свою страховую медицинскую организацию за защитой. По результатам рассмотрения обращений и жалоб застрахованных лиц страховые медицинские организации могут выделить основные проблемы и нарушения прав граждан, которые возникают не только по вине медицинских организаций, но и являются следствием правовой неграмотности населения в сфере обязательного медицинского страхования. К таковым относятся: некачественное оказание медицинской помощи; взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования; отказ в оказании бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; неполное лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи; нарушение норм этики и деонтологии; организация работы медицинской организации.

Одной из причин существования данных нарушений, а значит и проблем, является правовая неграмотность населения, в связи с чем страховыми медицинскими организациями ежедневно проводится информирование застрахованных граждан об их правах в системе обязательного медицинского страхования путем раздачи памяток, дачи устных и письменных консультаций/ разъяснений, проведения открытых семинаров и т. д. Не стоит забывать, что большую роль в данном случае играет желание самого застрахованного лица в получении информации, а задача страховых медицинских организаций – предоставить все возможности в ее получении.

Еще одним способом борьбы с вышеуказанными нарушениями является наложение страховой медицинской организацией санкций на медицинскую организацию. Безусловно, наложение санкций – серьезное наказание для медицинских организаций, но, несмотря на это, из года в год нарушения повторяются, и зачастую одними и теми же сотрудниками. Поэтому в отношении медицинских организаций также необходимо проводить разъяснительные работы, только не страховыми медицинскими организациями, а руководством самой медицинской организации. В целях пресечения повторения подобных нарушений необходимо в отношении виновных лиц применять дисциплинарные взыскания в виде замечания и выговора.

Далее обратимся к выделенной нами косвенной защите. Под косвенной защитой мы будем понимать не единичный, а массовый контроль за медицинскими организациями. Она осуществляется путем регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

В состав вышеуказанных мероприятий входит в том числе проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля. При этом экспертиза качества медицинской помощи может быть плановой (проверка медицинской организации один раз в год проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) и целевой (проверка в зависимости от получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи).

При проведении данных экспертиз также выявляются некоторые проблемы, такие как не- соблюдение стандартов оказания медицинской помощи; нарушение правил оформления первичной медицинской документации; несоблюдение сроков оказания медицинской помощи; нарушение информированности застрахованных лиц о медицинской помощи; нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи; нарушение сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи; нарушения, приведшие к летальному исходу при оказании медицинской помощи.

По результатам проведенных экспертиз страховыми медицинскими организациями также применяются санкции, но в гораздо большем объеме, так как происходит проверка не единичного страхового случая, а делается выборка оплаченных страховых случаев из средств обязательного медицинского страхования. Ввиду того что нарушения повторяются из года в год, считаем необходимым увеличить размер штрафных санкций.

Косвенная защита играет огромную роль в социальной защите населения, так как путем проведения вышеуказанных экспертиз и выявления нарушений страховые медицинские организации тем самым указывают медицинским организациям на упущения в процессе их деятельности, которые необходимо исправить и не допускать в дальнейшем.

Ежедневно страховые медицинские организации проводят анкетирование застрахованных лиц на предмет выявления удовлетворенности объемом, доступностью и качеством медицинской помощи. Результаты анкетирования необходимы как для страховых медицинских организаций (проведение дальнейшего контроля за доступностью и качеством медицинской помощи), так и для медицинских организаций (улучшение работы по направлениям, в которых выявлены нарушения).

Так, по результатам проведенного ОАО «РОСНО-МС» анкетирования на территории г. Омска и Омской области за 2014 год выявлены следующие показатели.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по показателям (в %) при амбулаторнополиклиническом лечении: длительность ожидания в регистратуре, на прием к врачу, при записи на лабораторные исследования – 67,4 %, удовлетворенность работой врачей – 64,3 %, доступность врачей-специалистов – 74,2 %, уровень технического оснащения медицинских учреждений – 64,4 %.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по показателям (в %) при стационарном лечении: длительность ожидания госпитализации – 87,9 %, уровень удовлетворенности питанием – 63,8 %, уровень обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, расходными материалами – 71,3 %, уровень оснащенности учреждения лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием – 68,9 %.

В целом, анализируя результаты анкетирования, можно сделать вывод, что застрахованные граждане, скорее, удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи. Но не стоит забывать, что каждый второй из них не имеет должного представления о своих правах не только в рамках обязательного медицинского страхования, но и в сфере здравоохранения в целом.

Подводя итог, необходимо сказать, что на настоящий момент в России создана устойчивая система, которая призвана обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, а страховые медицинские организации выступают в этой системе не только посредником при финансировании обязательного медицинского страхования, но и защитником конституционных прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.