Роль стрессоустойчивости и стресс-реализующих гормонов в обеспечении качества ремиссии при алкогольной зависимости

Среди множества факторов, оказывающих влияние на качество формирования ремиссии и вероятность возникновения рецидива при алкогольной зависимости, установлена значимая роль адаптивности стресс-реагирования [1, 2]. Алкогольная зависимость в ряде случаев может рассматриваться как потенциальное следствие стресса – психических состояний, возникающих в ответ на воздействие неблагоприятных факторов [3]. При этом стрессовая ситуация – это не только объективная реальность, но и субъективное отношение к ней конкретной личности [4]. Соответственно, проблемная алкоголизация и последующее формирование зависимости возникает только у тех лиц, которые избрали употребление алкоголя как своего рода деструктивную копинг-стратегию. То есть сам факт злоупотребления может рассматриваться либо как избегающая копинг-стратегия, либо как неадаптивный и, в конечном итоге, неуспешный способ нормализации эмоционального состояния [5], что приводит к повышению уровней тревоги, депрессии, дисфории [6], снижению качества становления ремиссии и высокой вероятности рецидива у данных лиц.

Под влиянием устойчивых паттернов поведения и слабо выраженных альтернативных стратегий совладания употребление алкоголя функционирует как механизм психологической саморегуляции и краткосрочной адаптации к хроническому стрессу [7]. Данным обстоятельством в значительной степени обусловлена высокая коморбидность алкогольной зависимости и связанных со стрессом расстройств. Лица с тревожными расстройствами зачастую используют алкоголь для снижения выраженности симптомов и совладания со стрессом [8]. При этом алкогольная зависимость не только является возможным следствием стрессовых расстройств, но и активно модулирует их течение, формируя порочный круг, в котором зависимость и невротические реакции взаимно поддерживают и усиливают друг друга [9].

В литературных данных часто отмечаются характерные для формирования и поддержания алкогольной зависимости трудности эмоциональной саморегуляции [10], прежде всего в виде агрессивности [11] и склонности к конфронтации [12]. Также характерна в целом адаптивная стратегия поиска социальной поддержки, но направленная в данном случае преимущественно на алкогольную микросреду и теряющая свою адаптивность, поскольку попытки преодоления стрессовой ситуации имеют псевдоадаптивный и иллюзорный характер [13]. Соответственно, психотерапевтическими целями чаще всего ставятся повышение уровня использования пациентами стратегий эмоционального самоконтроля, а также планирования решения проблем и проблемно-ориентированного копинга в целом [14].

Таким образом, учитывая значимость фактора стресс-реагирования, для повышения эффективности медико-психологического реабилитации у пациентов с алкогольной зависимостью необходим анализ субъективно значимых стрессовых ситуаций и сложившихся деструктивных стратегий совладания [15]. Представляется целесообразным проведение углубленных исследований в данной области, в том числе дифференцирования копинг-вмешательств для ситуаций повседневного стресса и ситуаций, представляющих угрозу жизни [16], а также изучение возможностей интеграции методик копинг-терапии и других способов преодоления стресса с доказанной эффективностью [17].

Длительное потребление алкоголя, повторяющиеся циклы синдрома отмены также являются мощным стрессором. В литературе появляется всё больше подтверждений того, что употребление алкоголя стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС), воздействуя на кортикотропин-рилизинг фактор (CRF), повышая секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), который, в свою очередь, стимулирует синтез глюкокортикоидов. Дисрегуляция ГГНС способствует нарушению поведенческих реакций, включая стресс-индуцированный поиск алкоголя, и рецидиву заболевания [18].

Соблюдение принципа единства социальнопсихологических и медико-биологических методов [19, 20] предполагает верификацию результатов психологических исследований путем сопоставления с лабораторными показателями.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния копинга повседневного стресса пациентов с алкогольной зависимостью на качество формирования ремиссии, оценка биологических показателей стресса и определение перспектив копинг-терапии на этапах реабилитации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе отделения ад-диктивных состояний и лаборатории клинической психонейроиммунологии и нейробиологии НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Обследован 61 пациент с верифицированной алкогольной зависимостью (F10.2), мужского пола, в возрасте от 32 до 67 лет (средний возраст 48 [43; 55] лет).

Исследование проведено в трех контрольных точках – после выхода пациента из острого абстинентного состояния, на момент выписки из стационара и в состоянии ремиссии более 1,5 месяца.

В первой точке были оценены: 1) копинг-стиль по методике E. Heim (1988) [21] с интерпретацией результатов восприятия ситуаций повседневного стресса [16], 2) клинические показатели – уровень выраженности тревожной и депрессивной симптоматики по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), [22], 3) показатели Квантифицированной шкалы комплексной количественной оценки психопатологических расстройств в ремиссии (КШКОПРР) [23], 4) уровень крейвинга (интенсивность влечения, частота и продолжительность мыслей и побуждений, связанных с алкоголем) с использованием Пенсильванской шкалы влечения к алкоголю (PACS) [24].

Во второй контрольной точке исследования после комплексного курса лечения рассмотрена динамика клинических показателей – наличие или отсутствие остаточных проявлений тревожных и депрессивных симптомов (8 и более баллов для каждого показателя по шкале HADS), остаточных психопатологических расстройств (6 и более баллов по шкале КШКОПРР), сохраняющегося выраженного крейвинга (8 и более баллов по шкале PACS).

В третьей контрольной точке оценена стойкость формирующейся ремиссии, сохранение либо появление симптомов тревоги и депрессии, психопатологических расстройств и крейвинга.

Во всех контрольных точках у пациентов был лабораторно определен уровень кортизола и кор-тикотропин-рилизинг гормона в сыворотке крови как объективных биологических маркеров стресса. Концентрацию кортизола определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением набора Кортизол-ИФА-Бест (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия). Концентрацию кортикотро-пин-рилизинг фактора (CRH) определяли методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов ELISA Kit for Corticotropin Releasing Factor (CRF» (Cloud-Clone Corp., Китай). Реализацию методики осуществляли в соответствии с инструкциями к наборам. Измерение результатов проводили на мультимодальном ридере VarioskanLUX (Thermo Scientific, США) (ЦКП «Медицинская геномика», Томский НИМЦ). Концентрации кортизола выражали в нмоль/л, CRH – в пг/мл.

Взаимосвязь клинических и лабораторных показателей со стресс-резистентностью была установлена путем сравнительного анализа показателей в подгруппах пациентов с адаптивным и неадаптивным реагированием на повседневные стрессоры. Сравнительный анализ количественных показателей проведен с использованием непараметрических статистических методов (критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса), качественные показатели сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Статистическая значимость различий между показателями оценивалась при уровне p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Модель копинга повседневного стресса [16, 17] представляет собой качественную оценку показателей по шкалам опросника E. Heim в виде 9 модулей, каждый из которых содержит адаптивные и неадаптивные векторы. Преобладание у конкретного пациента неадаптивных стратегий преодоления ситуаций стресса над адаптивными в рамках одного модуля рассматривается как не-адаптивность данного модуля в целом и, соответственно, как мишень для психотерапевтического вмешательства.

В ряде случаев критерии адаптивно-сти/неадаптивности стратегий копинга повседневного стресса отличаются от критериев, предложенных Э. Хаймом (1988) [21] для стрессовых ситуаций, угрожающих жизни; также для модели характерен отход от понятия «относительно адаптивная стратегия». Аналогично модели Э. Хайма для жизнеугрожающего стресса, модель копинга повседневного стресса содержит модули, отража- ющие реагирование на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

На когнитивном уровне неготовность к рациональной оценке возникших стрессовых ситуаций (неадаптивный модуль I) сопровождалась затяжной астенической симптоматикой. Данный симптом сохранился на момент выписки у пациентов с низкой готовностью к рациональной оценке стрессовых ситуаций в 37,5% случаев vs. 9,4% у пациентов с высоким уровнем готовности к логическому анализу (χ ² =4,8; df=1; p=0,0284).

Неспособность к когнитивной переоценке, субъективной дезактуализации стрессовых ситуаций (неадаптивный модуль III) была связана с низкой динамикой снижения показателя депрессии по шкале HADS между первой и второй точками исследования (неполная нормализация показателя в 37,6% случаев vs. 13,3% у пациентов, имеющих высокую способность к дезактуализации). При этом статистическую значимость имело само значение показателя динамики – в первом случае (неадаптивный копинг) отмечено снижение показателя депрессии на -1 [-2; 0] балл, во втором (адаптивный копинг) – на -4 [-6,5; -2] балла, U критерий Манна-Уитни: Z=-2,27; p=0,0233.

На поведенческом уровне копинга снижению качества формирующейся ремиссии способствовала склонность к неадаптивным субстанционным способам отвлечения от стрессоров (переключение внимания с помощью приема различных ПАВ, психотропных препаратов без назначения врача, переедания; неадаптивный модуль VIII). Вегетативный компонент влечения к алкоголю сохранялся на момент выписки у 12,9% пациентов с неадаптивным копингом при полном отсутствии у пациентов с предпочтительными адаптивными, актив-ностными (приятные мысли или виды деятельности) способами отвлечения (χ ² =4,1; df=1; p=0,0418). Кроме того, у данных пациентов была отмечена сравнительно менее выраженная динамика общего балла КШКОПРР за период нахождения в стационаре (снижение на -10 [-12; -8] баллов vs. -12,5 [-14; -10] балла при адаптивном копинге, U критерий Манна-Уитни: Z=-2,13; p=0,0334).

На уровне эмоционального копинга повседневного стресса в снижении качества формирующейся ремиссии были задействованы все модули, рассматриваемые в рамках методики.

Неадаптивность эмоционального копинга, проявляющаяся пессимистичным стилем прогнозирования развития неблагоприятных жизненных ситуаций (модуль V), была связана с сохранением вегетативного компонента влечения к алкоголю при выписке в 25,0% случаев vs. 3,8% у пациентов с оптимистическим прогнозированием (χ2=5,1; df=1; p=0,0238), психопатоподобного синдрома при выписке в 12,5% случаев при полном отсут- ствии у пациентов с адаптивным копингом (χ2=4,2; df=1; p=0,0409). В ремиссии у данных пациентов в 100% случаев выявлялся психопатоподобный синдром vs. 21,4% случаев у пациентов с оптимистичным прогнозированием (χ2=5,3; df=1; p=0,0210).

Неспособность и трудности нормализации эмоционального состояния в стрессовой ситуации за счет готовности сотрудничать и делегирования части ответственности другим людям, расположенным к сопереживанию и оказанию помощи (неадаптивный модуль VII), была связана со встречаемостью ненормативного значения уровня крей-винга при выписке (8 и более баллов по шкале PACS) в 16,0% случаев при полном отсутствии такового у пациентов с развитой способностью к делегированию ответственности (χ ² =5,2; df=1; p=0,0231).

Неготовность к принятию личной ответственности за возникновение проблемной ситуации и её разрешение (неадаптивный модуль VI) на уровне клинических показателей приводит к сохранению эмоционального компонента влечения к алкоголю на момент выписки в 53,1% случаев vs. 27,6% у пациентов с высокой готовностью принять личную ответственность (χ ² =4,1; df=1; p=0,0411). В данном случае низкая стресс-резистентность и связанный с ней высокий уровень стресса подтверждается повышенным уровнем содержания в сыворотке крови кортизола в ремиссии (рис. 1; статистическая значимость различий при Z=-2,39; p=0,0169). Динамика уровня кортизола между второй и третьей точками исследования характеризуется ростом при неадаптивном (на 123,7 [58,8; 391,4] нмоль/л) и снижением при адаптивном копинге (-55,6 [-79,1; -42,7] нмоль/л); Z=-2,39; p=0,0169.

Р и с у н о к 1. Уровень кортизола в ремиссии у пациентов с алкогольной зависимостью при разной степени готовности к принятию личной ответственности в стрессовой ситуации П р и м е ч а н и е. 0 ‒ высокая готовность, 1 ‒ низкая готовность.

При преобладании в структуре эмоционального реагирования на стрессовый фактор эмоций отчаяния (первый вариант неадаптивности модуля IV) поведенческий компонент влечения к алкоголю при выписке сохраняется в 30,0% случаев vs. 6,5% у пациентов с высоким самоконтролем эмоций и полном отсутствии у пациентов с преобладанием эмоций агрессии (второй вариант неадаптивности модуля IV); статистическую значимость имеют различия в самом значении показателя (критерий Краскела-Уоллиса: H=6,51; p=0,0386). Другим клиническим проявлением данного варианта неадап-тивности эмоционального реагирования на стресс выступает сохранение проявлений психопатопо- добного синдрома при выписке – в 10,0% случаев при полном отсутствии среди представителей других вариантов эмоционального реагирования в обоих случаях (критерий Краскела-Уоллиса: H=5,97; p=0,0488).

Лабораторным подтверждением высокого уровня стресса при данном типе эмоционального реагирования стало обнаружение повышенного уровня кортикотропин-рилизинг гормона в первой точке исследования (рис. 2); уровень статистической значимости различий с показателем пациентов, отличающихся высоким эмоциональным самоконтролем, в соответствии с U критерием Манна-Уитни: Z=-2,16; p=0,0304.

С?

ГО

I о о

1 S

о

о

-100

Median 25%-75%

2             Min-Max

Рисунок 2. Уровень кортикотропин-рилизинг гормона в первой точке исследования у пациентов с алкогольной зависимостью при разных проявлениях эмоционального реагирования на стрессор

П р и м е ч а н и е. 0 ‒ высокий эмоциональный самоконтроль, 1 ‒ склонность к отчаянию, 1 ‒ склонность к агрессии.

О

О)

5 о

о со

о

О) со о

Median 25%-75% Min-Max

Рисунок 3. Уровень кортизола на момент выписки у пациентов с алкогольной зависимостью при разных проявлениях эмоционального реагирования на стрессор

П р и м е ч а н и е. 0 ‒ высокий эмоциональный самоконтроль, 1 ‒ склонность к отчаянию, 1 ‒ склонность к агрессии.

Второй вариант неадаптивного эмоционального реагирования ‒ склонность к агрессивным формам поведения ‒ характеризуется сохранением депрессивной симптоматики при выписке в 60,0% случаев vs. 17,4% при высоком самоконтроле эмоций и 10,0% у пациентов с преобладанием отчаяния; статистическая значимость различий значения показателя по критерию Краскела-Уоллиса: H=6,55; p=0,0325. В ремиссии у данных пациентов в 100% случаев наблюдался рост показателя тревоги при

41,7% случаев у пациентов с высоким самоконтролем, при статистической значимости различий значений показателя: H=6,83; p=0,0329. Высокий уровень стресса при данном варианте стресс-реагирования также подтверждается лабораторно – в виде роста уровня кортизола в среднем на 164,1 [99,8; 173,3] нмоль/л за период пребывания в стационаре, при более низком росте (53 [13,8; 70,2] нмоль/л) у пациентов с преобладанием эмоций отчаяния и снижением показателя (-16,5 [-158,8; 62,3] нмоль/л) у пациентов с адаптивным эмоциональным реагированием, высоким самоконтролем эмоций; U критерий Манна-Уитни: Z=-2,31; p=0,0211 (рис. 2).

Данные особенности динамики уровня кортизола приводят к тому, что на момент выписки из стационара различия в содержании кортизола в сыворотке крови между группами пациентов с разным эмоциональным реагированием на стрессоры становятся статистически значимыми (критерий Краскела-Уоллиса: H=6,51; p=0,0387; U критерий Манна-Уитни между группами 0 и 2: Z=-2,50; p=0,0125), при отсутствии значимых различий в первой точке исследования (рис. 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общий тезис об отрицательной роли неадаптивного стресс-реагирования в качестве формирования ремиссии при аддиктивных состояниях не вызывает сомнения. При этом остается открытым вопрос о критериях адаптивности отдельных копинг-стратегий. С нашей точки зрения, [16, 17], данные критерии в ряде случаев демонстрируют различия для ситуаций жизнеугрожающего и повседневного стресса. Используемая нами модель копинга повседневного стресса рассматривает 10 возможных вариантов неадаптивности, 5 из них не совпадают с моделью копинга жизнеугрожающих ситуаций и рассматриваются как адаптивные либо относительно адаптивные. В проведенном исследовании то или иное отрицательное влияние на качество формирующейся ремиссии при алкогольной зависимости установлено для 8 из 10 потенциальных копинговых предикторов, из них 4 – относящихся исключительно к модели копинга повседневного стресса и не входящих в классическую «матрицу Хайма» (неспособность к дезактуализации стрессоров, неготовность к принятию и делегированию ответственности, субстанционное отвлечение от стрессовых ситуаций).

Таким образом, была подтверждена целесообразность использования именно модели копинга повседневного стресса в рамках психотерапевтического компонента вмешательств при алкогольной зависимости. Ограничением применения модели является наличие суицидального риска у пациентов [17]; в данном случае применяется модель копинга жизнеугрожающих ситуаций.

На когнитивном уровне копинга предикторами возможного послабления ремиссии выступили неготовность к рациональной оценке стрессоров (совпадение моделей различного стресса) и неспособность к дезактуализации (исключительно модель повседневного стресса). На поведенческом уровне копинга подтверждена целесообразность дифференцирования способов отвлечения от стрессовых ситуаций (в модели жизнеугрожающего копинга все способы отвлечения трактуются как относительно адаптивные). Характерно, что на поведенческом уровне не было обнаружено однозначной протектирующей роли стратегий, ориентированных на внешнюю поддержку, что согласуется с литературными данными [13].

Наибольшее клиническое значение, верифицированное лабораторными данными, установлено для эмоционального копинга – подтверждена не-адаптивность как в отношении клинических проявлений, так и в отношении уровня стресс-реализующих гормонов для стратегии реагирования на стрессовую ситуацию непродуктивным возмущением, с отсутствием чувства вины и неготовностью принять личную ответственность (полная противоположность с моделью жизнеугрожающего стресса, требующая особой внимательности в отношении суицидального риска и выборе методики копинг-терапии). Аналогично, и клиническое, и лабораторное подтверждение неадаптивности обнаружили обе стратегии, связанные с низким эмоциональным самоконтролем – отчаяние либо агрессия (что совпадает с моделью жизнеугрожающего стресса).