Роль условно-патогенной микрофлоры полости рта в развитии воспалительных заболеваний пародонта и слизистой полости рта (обзор литературы)

Высокая распространенность, склонность к прогрессированию и многогранное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды на зубочелюстную систему и организм в целом, а также неоднозначные результаты лечения, позволяют отнести воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) и слизистой оболочки рта (СОР) к числу наиболее актуальных проблем современной стоматологии. Многоцентровые исследования, проведенные в 53 странах мира, свидетельствуют о высоком уровне распространения ВЗП: у лиц в возрасте 15–19 лет эта патология составляет 55–89 %, в различных регионах России составляют соответственно 98 %, при этом заболевания слизистой оболочки рта в виде белых проявлений – кандидоз, лейкоплакия, красный плоский лишай 46 % [5, 6, 11, 20].

Кроме того, актуальность этой проблемы обусловлена эскалацией экологического неблагополучия, эволюционирующего под воздействием многофакторного техногенного прессинга, избытком химических веществ в пищевых продуктах, вредными привычками (курение, прием алкоголя), распространенностью инфекционных заболеваний, иммуноде- фицитными состояниями, аллергизацией организма, нерациональным приемом антибактериальных средств, активной физиологической перестройкой организма и психоэмоциональным напряжением. В связи с этим нарастает количество заболеваний стоматологического профиля, вызываемых не только патогенной, но и «нормальной» или условнопатогенной микрофлорой, которая при воздействии вышеперечисленных факторов получает изменение типичных морфологических свойств. В норме популяции микроорганизмов присутствующих в полости рта можно рассматривать как непрерывно изменяющиеся саморегулирующие «живые» системы в физиологическом и морфологическом плане. Все это при одновременном снижении уровней местной резистентности и повышении психоэмоционального напряжения приводит к предрасположенности развития ВЗП и СОР у лиц молодого возраста [12, 13, 16, 20].

Одним из ведущих этиологических факторов в развитии ВЗП и СОР принято считать микрофлору зубной бляшки и зубного налета (биопленки) [1, 2, 4, 7, 12]. В литературе имеются данные, свидетельствующие о видовом разнообразии микроорганизмов, способствующих развитию воспаления в тканях пародонта, однако до сих пор не выявлены конкретные виды микроорганизмов, ответственных за возникновение хронического гингивита и пародонтита. С современной точки зрения хронический гингивит и пародонтит – воспалительный инфекционный процесс, основной причиной которого являются неспецифические микроорганизмы полости рта, а различные их ассоциации [4, 7, 12]. При этом влияние внутренних и внешних факторов обуславливает широкую вариабельность клинических проявлений воспалительного процесса в пародонте. Немаловажное значение имеет резистентность слизистой полости рта и тканей пародонта к бактериальной инфекции, представленной грамотрицательными и грампо-ложительными кокками, облигатными и факультативными анаэробами, актиномицетами, простейшими, фузобактериями, дрожжеподобными грибами. Резидентная микрофлора полости рта является неотъемлемой частью экологической системы полости рта, способствует выработке защитных факторов местного иммунитета, обеспечивающих колонизационную резистентность и влияющей на симбиоты, и условно-патогенные микроорганизмы. Типичными представителями резидентной микрофлоры являются стрептококки, микрококки, стафилококки, нейссерии, кори-небактерии, условно-патогенные энтеробактерии, анаэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии. Роль нормальной микрофлоры полости рта при клинически интактном пародонте отводится к слабовыра-женным иммумодулирующим эффектом, однако при развитии хронического воспаления происходит ее усиление [4, 12, 15, 19].

При этом остается неясным, что же все-таки входит в понятие «ведущих факторов» и какова при этом роль аутохтонной микрофлоры. В 1980-х гг. выявлены грамотрицательные бактерии вызывающие пародонтит и только 10–12 из них взаимосвязаны с маргинальным пародонтом. В ходе эволюции при взаимодействии организма хозяина с окружающими его микроорганизмами произошел отбор определенных микробов, способных к адгезивной колонизации к слизистым оболочкам и использующих организм хозяина как новую среду для своего обитания.

В настоящее время проблема ранней диагностики и разработки современных спосо- бов лечения ВЗП и СОР у лиц молодого возраста остается ведущей проблемой стоматологии. Эффективность современных клинических методов диагностики и лечения существенно снижается в связи с бессимптомным течением заболеваний, стертостью клинической картины и наличием микса микрофлоры в полости рта, которым свойственна «микробиологическая последовательность», снижению иммунных защитных свойств местного и общего иммунитета и высокой степени адаптации микроорганизмов, что предопределяет ряд характерных клинических особенностей [8, 12, 14, 15, 19, 20].

Усовершенствование и внедрение новых методов микробиологической диагностики позволило идентифицировать ранее не изученные микробы в составе микробиоты полости рта, обеспечить более детальное изучение механизмов индуцирования воспалительных явлений в тканях пародонта и СОР. Традиционными способами выявления этиологически значимых бактерий в полости рта является бактериологическая диагностика, бактериоскопия, выделение чистых культур возбудителей и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам, молекулярно-генетическая диагностика, клонирование и секвенирование гена 16S рРНК [2, 8, 10, 12, 14, 17].

По данным ВОЗ (1998), среди микроорганизмов, присутствующих в полости рта, имеется определенное количество видов бактерий, которые тесно связаны с воспалительными и дистрофическими заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и обладают не только повышенными токсическими, адгезивными и инвазивными свойствами, но и способностью разрушать иммуноглобулины. Особенностью действия данных бактерий также является способность к выделению эндотоксинов и ферментов, которые повреждают слизистую полости рта и тканей пародонта [6, 9, 21–24, 26–28]. Важным фактором вирулентности данных бактерий является способность образовывать биопленки, которые проявляют хорошую устойчивость к воздействию факторов местного иммунитета и проводимого местного и общего лечения. У лиц со здоровым пародонтом относительная частота встречаемости пяти основных типов пародонтопатогенов в норме не превышает 6 %. При этом представители условно-патогенной микрофлоры способны вызывать заболевания с отсутствием нозо- логической специфичности. При превалировании воспаления изменяется реактивность макроорганизма и свойства микроорганизмов. В нормальных условиях продукты жизнедеятельности и функции микрофлоры не в состоянии нарушить целостность и стабильное здоровое состояние слизистых полости рта, но при срыве адаптационных механизмов местного и общего иммунитета проявляется их адгезивные и колонизационные способности [6, 9, 13, 14, 18].

С 1987 года была установлена роль А. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis, изучены их патогенные свойства и причинность в развитии не только ювенильного агрессивного пародонтита но и быстро прогрессирующего пародонтита, при этом их выделение в культуре коррелирует с глубиной пародонтально-го кармана и степенью тяжести воспалительно-деструктивных поражений тканей пародонта. При этом данные микроорганизмы входят в состав микробиоты полости рта большинства практически здоровых людей и зависят от возраста, географического региона и образа жизни человека. Важным фактором их вирулентности является способность проявлять устойчивость к проводимой антибактериальной терапии и местному иммунитету полости рта, патогенность проявляется в повышенной цитотоксичности, которая реализуется через ферменты агрессии [3, 5, 21, 28].

За рубежом изучение роли дрожжеподобных грибов рода Candida, при воспалительных заболеваниях пародонта проводилось с 1996 г., когда была выделена особая нозологическая форма – кандида-ассоциированный пародонтит (КАП), характеризующийся избирательной инвазией грибов не только в десневой эпителий, но и в область пародонтальной связки. В 1999 году была принята новая классификация (C. Arnitage, 1999) где отдельной нозологией выведены гингивиты, вызванные специфическими грибковыми инфекциями [3, 9, 11, 24, 26, 27].

Грибы рода Candida, являясь представителями нормальной микрофлоры (иногда постоянной, резидентной, чаще временной), могут, как и другие условно-патогенные микробы, не проявлять своих потенциальнопатогенных свойств и вести себя практически как сапрофиты. Форма существования грибов рода Candida у человека зависит от ряда условий: состояния макроорганизма, количества грибов, степени патогенности грибов и дли- тельности кандиданосительства. Кандидоно-сительство подразумевает наличие в локусах естественного пребывания грибов рода Candida в значимых концентрациях (более 103–104 в 1 г отделяемого) при отсутствии клинической картины заболевания. Данное состояние может быть транзиторным и длится несколько дней, с однократным выделением грибов, кратковременным – 3–4 недели, длительным – до 3 месяцев и хроническим. Транзиторное кандидоносительство в проявлениях заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта не имеет клинического значения. Так как в нормальном состоянии иммунной реактивности и неспецифической резистентности организма грибы уничтожаются или выводятся из него. В таких случаях грибы выделяются однократно (от единичных до нескольких десятков колоний). Кратковременное кандидоносительст-во тоже может завершиться освобождением организма от грибов: у клинически здоровых людей почти всегда, у практически здоровых – в зависимости от степени обсемененности грибами и наличия хронического тонзиллита, применения антибиотиков. Количество грибов при кратковременном носительстве имеет средние величины: от нескольких десятков до сотен колоний. Нарастание числа колоний при повторных исследованиях является плохим прогностическим признаком. При длительном кандидоносительстве дрожжеподобные грибы включаются в микробные ассоциации и оказывают влияние на другие микробы, а также на организм человека, способствуя отягощению течения хронических заболеваний бактериальной этиологии. Хроническое кандидоносительство может быть многолетним, рецидивирующим и непрерывным. Оно чаще выявляется у лиц с пониженной иммунной реактивностью, страдающих хроническими заболеваниями. Степень обсемененности грибами слизистых оболочек при этом виде носительства может периодически изменятся. При рецидивирующем носительстве количество грибов в посевах может уменьшаться до полного исчезновения. Однако в дальнейшем грибы могут появиться вновь, степень обсе-мененности ими увеличится и может развиться кандидоз. В отличие от кандидоноситель-ства при колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida в полости рта происходит адгезия клеток гриба к эпителию слизистой оболочки за счет ферментативной активности последних [2, 3, 7, 12, 15, 24, 26, 27].

По данным зарубежных и отечественных авторов, распространенность активной колонизации пародонтальных карманов составляет от 40 до 90,5 % случаев в разных географических регионах мира [9, 11, 18, 20]. О.А. Че-пуркова, выявила распространенность дрожжеподобных грибов рода Candida в микробиоценозе десневой борозды и пародонтального кармана у лиц, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске), имеющих хронический генерализованный пародонтит в 28,1 % случаев, у пациентов с хроническим катаральным гингивитом – 21,5 % случаев, и у пациентов с клинически интактным пародонтом в десневой борозде частота встречаемости Candida – 13,6 % случаев [11]. В 2007 году С.В. Мелехов и соавт., при эпидемиологическом обследовании установили высокий процент встречаемости грибковой микрофлоры среди пациентов с пародонтитом тяжелой степени тяжести – 93,75 % случаев [20].

Для оценки степени тяжести патологического процесса в полости рта у лиц молодого возраста, проживающих в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды, рекомендуется использовать следующие дифференциально-диагностические признаки: выраженность клинических симптомов, распространенность воспалительного процесса, состояние местного иммунитета и свободнорадикального окисления ротовой жидкости, уровень обсемененности полости рта патогенной микрофлорой и положительные результаты микробиологического исследования на наличие дрожжеподобных грибов рода Candida. Кроме того, учитывали уровень лактобактерий и факультативно-анаэробной флоры полости рта как важнейших показателей микробиоценоза полости рта. По данным некоторых авторов в полости рта выявлено кан-дидоносительство при интактном пародонте в 35,4 % случаев, дрожжеродобные грибы рода Candida при хроническом катаральном гингивите в 52,98 %, хроническом пародонтите легкой степени в 100 % случаев. При этом в полости рта состояние лактобацилярной части микробиоза у лиц с клинически интактным пародонтом и хроническом гингивите было также существенно нарушено, что указывало на развитие дисбактериоза и возможного пускового механизма развития кандида-носительства и кандидоза при выявленном хроническом процессе в тканях пародонта, а также проявлений в слизистой полости рта. При микроскопическом и микробиологическом исследованиях в полости рта независимо от степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта определено увеличение количества патогенных микроорганизмов, не свойственных в большом количестве экологической нише – бета-гемолитических стрептококков, золотистого стафилококка [5, 18, 20].

Сложность своевременного выявления возбудителей воспалительных заболеваний пародонта и слизистой полости рта определяется тем, что часть их трудно культивируется или не культивируется вообще. Эта проблема может быть решена с помощью применения современных диагностических систем [2, 8, 10, 14]. При этом совершенствование методов как клинической, так и микробиологической диагностики возбудителей хронических воспалительных заболеваний пародонта и слизистой полости рта у лиц молодого возраста является актуальной задачей современной стоматологии в связи с формированием микса бактерий, обладающих «микробиологической последовательностью», требующих применения современных методов лечения, что в комплексе будет способствовать повышению их эффективности.