Роль влияния диабетической нефропатии на заживление ран у пациентов с тяжелыми осложнениями синдрома диабетической стопы

Введение. Диабетическая нефропатия (ДН) — хроническое и распространенное микрососудистое осложнение, которое встречается у 20–40% пациентов с сахарным диабетом (СД) [ 1 , 2 ] и является основной причиной терминальной почечной недостаточности (ТПН) во всем мире [ 3 ]. Оно может прогрессировать до терминальной стадии заболевания почек (ТПН), которая требует гемодиализа или трансплантации почки [ 3 ]. ДН также имеет общепризнанную связь с синдромом диабетической стопы и встречается у 39,3% пациентов [ 4 , 5 ].

Различные уровни снижения функции почек влияют на стопу, сердечно-сосудистую систему и выживаемость при возникновении язвы стопы у пациентов с СД [ 5 ]. Пациенты с ДН склонны к заболеваниям периферических артерий (ЗПА) с в 2,5 раза более высоким риском [ 6 ], а также к нейропатиям и инфекциям [ 7 , 8 ]. Язвы, гангрены, ампутации диабетической стопы являются наиболее распространенными осложнениями, связанными с СДС, и остается диагностической и терапевтической проблемой для врачей, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [9], такими как ДН [ 10 , 11 , 12 ].

Анализ литературы по теме. ДН является независимым фактором риска развития язв [ 7 ] и худших исходов ДФУ [ 4 , 5 ], включая более низкое заживление язв и самые высокие показатели малых и больших ампутаций [ 5 ]. Существует сильная связь между стадией ДН и тяжелыми осложнениями диабетической стопы (ТОДС) или ампутацией [ 13 ]. Наибольшая связь наблюдается у пациентов с наиболее тяжелой формой ДН или у пациентов, находящихся на диализной терапии [ 14 ]. Однако даже в менее тяжелых случаях вероятность развития ТОДС или ампутации примерно в два раза выше, чем в случаях с минимальными нарушениями или без них [ 13 , 15 , 16] .К роме того, эти пациенты имеют более высокий риск смертности, особенно из-за сердечных событий [ 5 ] и последующих послеоперационных процедур среди пациентов с умеренной и тяжелой ДН [ 17 ] и пациентов, находящихся на диализной терапии [ 18 , 19 ]. У них также самый высокий уровень серьезных послеоперационных осложнений, таких как повторные ампутации на том же уровне или выше [ 17 ].

Доказательств наличия ДН, связанного с ТОДС, недостаточно. Недавнее исследование продемонстрировало важность повышенной альбуминурии, нарушений восприятия вибрации и микроциркуляции, которые играют ключевую роль в рецидивах язв стоп у пациентов с ТОДС и ДН [20 ] . В большинстве исследований пытались связать влияние ДН с ТОДС, ампутацией или смертью в зависимости от степени нарушения функции почек, основываясь на расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) [5], клиренсе креатинина [ 21 ] или альбуминурии [ 22 , 23] . Однако наличие ТОДС во внимание не принималось. Показано, что пациенты с ДН и ТОДС имеют значительно более высокий риск сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин, чем пациенты с только диабетической стопой [ 5 , 20 ], что, вероятно, связано с высокой тяжестью таких пациентов.

Насколько нам известно, ни в одном исследовании в литературе не анализировалась связь ДН с характеристиками раны при ТОДС. Поэтому основной целью данного исследования было изучение влияния диабетической нефропатии на прогноз заживления после хирургического лечения.

Вышеуказанное послужило причиной для настоящего исследования.

Цель исследования – изучить роль влияния диабетической нефропатии на заживление ран у пациентов с тяжелыми осложнениями синдрома диабетической стопы.

Методология исследования: Были обследованы 65 больных (проспективно) с СД 2 типа и ТОДС в период 2022 -2023 года в РСНПМЦ эндокринологии им акад. Ё.Х. Туракулова, в отделе реконструктивно-пластической хирургии больных сахарным диабетом. Все наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы:

• 1    гр. - 32 пациентов с СДС, осложненные язвами, гангреной и ампутацией и в сочетании с 4-5 стадий ХБП на гемодиализе

• 2    гр - 33 пациентов с СДС, осложненными гангреной и ампутацией, без ХБП.

Из 65 больных было 50 мужчин и 15 женщин. Средний возраст: мужчин составил 62,12 ±4.8 лет, женщин - 60, 15 ±4.6 лет. Давность СД 2 типа колебалась в пределах от 17 до 20 лет.

Методы исследования включали в себя: биохимические (билирубин, прямой, непрямой, липидный спектр, АЛТ, АСТ, ПТИ, коагулограмма, сахар крови, гликированный гемоглобин, мочевина, креатинин в крови и др.), гормональные (инсулин, С-пептид в крови) и инструментальные: ЭКГ, МРТ стоп, УЗИ внутренних органов, глазное дно.

Статистические расчеты проведены в программной среде Microsoft Windows с использованием пакетов программ Microsoft Excel-2007 и Statistica version 6.0, 2003. Полученные данные отражены в виде М±m, где М — среднее значение вариационного ряда, m — стандартная ошибка среднего значения. Метод Каплана-Мейера использовался для оценки времени выживания до выздоровления, а лог-ранговый тест использовался для сравнения времени выживания между пациентами с ДН и без него. Значения р <0,05 считались статистически значимыми с доверительным интервалом 95%.

Анализ и результаты. В таблице 1 дано распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст , лет	Число мужчин	Число женщин
30-44	-	-
45-59	21	4
60-74	29	11
75 и старше	-	-
Всего: n = 65	50	15

Как видно из таблицы 1, большая часть пациентов была в возрасте от 60 до 74 лет – 40 (61,5% ), при этом число мужчин было больше.

Все пациенты в основной группе страдали от умеренной до тяжелой сенсорной нейропатии. При поступлении в РСНПМЦЭ МЗ РУз им. Акад. Ё.Х. Туракулова состояние большинства больных - 45 из 65 (69,2%) было расценено как тяжелое, 20 больных (30,7%) - как средней тяжести.

В обеих группах наиболее распространенной локализацией язв был передний отдел стопы, существенных различий между группами не было. На переднем отделе стопы было 60 (92,3%) язв, на среднем — 3 (4,6%), на заднем — 2 (3,07%) ( р = 0,992).

Длительность язв у больных с ХБП и больных без ХБП составила 15 (3,75; 26,50) и 8 (3; 24,25) недель соответственно ( р = 0,471). Показатели выздоровления составили 66,1% ( n = 32) для пациентов с ХБП и 81,3% ( n = 33) для пациентов без ХБП ( p = 0,457).

Общая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Демографическая характеристика пациентов по группам

Показатель	1 группа n =32	2 группа n =33	Контроль n = 20
Возраст на момент лечения, лет (n=65)	61,7 ± 2,9	62,3 ± 4,3	60,6 ± 4,7
Длительность СД 2, лет (n=65)	19,5 ± 3,8	18,7 ± 4,5	13,6 ± 3,3
Длительность  СДС,  лет (n=65)	4,8 ± 0,7	5,3 ± 1,3	-
Длительность  ХБП,  лет (n=32)	7,5 ± 1,2	-	-
Длительность     раневой инфекции, недели	19,8 ± 2,2	18,3 ± 2,2	-
Курение, п (%)	13 (40.6%)	12 (36.4%)	-
Алкоголизм, п (%)	3(9.4%)	2 (6,06%)	-
— ИБС, n (%) — АГ, n (%) - хронический холецистит ДР, n (%)	7(21,8%)* 29 (90,6%) 6 (18,7%) 28 (87.5%)*	2(6,06%) 23 (69,6%) 5 (7,7%) 12 (36.4%)	- - - -
САД, мм рт. ст.	156,8 ±5,7*	147,9 ±6,4*	132,2 ±5,2
ДАД, мм рт. ст.	110,9 ± 5,3*	90,3 ± 4,8*	81,3 ± 4,4
ЧСС, мин-1	87,5 ± 6,4*	76,9 ± 5,4*	70,6 ± 3,2
Дистальный пульс, п (%)	-	-	20 (100%)
ИМТ, кг/м2	33,5 ± 7,6*	32,9 ± 6,9*	26,4 ± 2,7

Примечание. *р<0,05 ** р<0,001 достоверность по отношению к контролю. САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений, ИМТ – индекс массы тела , ДР – диабетическая нейропатия

Как видно из таблицы 2, наблюдались достоверные различия в САД, ДАД, ЧСС, ИМТ между 1 и 2 группами ( р < 0,05) . вместе с тем, в демографических показателях между группами не найдено Между группами не было существенных различий по возрасту, полу, продолжительности и типу диабета, курению, алкоголизму, гипертонии, гиперхолестеринемии, ИБС, нейропатии, HbA1c, дистальному пульсу, продолжительности раневой инфекции и тяжести инфекции

Биохимическая характеристика исследуемой пациентов представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Биохимическая характеристика пациентов исследуемой группы

Показатель	1 группа n =32	2 группа n =33	Контроль n = 20
Гликемия натощак, Ммоль/л	7,3±1,2*	10,3±2,3*	5,6±1,2
Постпрандиальная гипергликемия, ммоль/л	11,5±2,8*	14,3±2,6*	7,2±1,6
HbA1c, %	9,8±2,2**	9,6±3,6**	6,9±1,1
Общий холестерин, ммоль/л	7,6 ± 1,5*	6,89 ± 0,18*	4,3 ± 1,2
Триглицериды, ммоль/л	2,08 ± 0,09*	2,07 ± 0,04*	0,86 ± 0,05
Бета       -липопротеиды, ммоль/л	0,60 ± 0,03*	0,55 ± 0,03*	0,47 ± 0,08
ЛПВП, ммоль/л	1,02 ± 0,5*	1,07 ± 0,6*	1,4 ± 0,16
ЛПНП, ммоль/л	3,12 ± 0,9	4,2 ± 0,9	1,3 ± 0,32

Примечание: ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, , - достоверность различий по группам в сравнении с контролем. При этом, *p<0,005 **p< 0,001

По данным наших исследований, со стороны биохимических и гормональных показателей у пациентов основной группы обнаружена достоверность различий 1 и 2 групп в сравнении с группой контроля. Наблюдались достоверные нарушения показателей углеводного обмена во всех группах, что показывает состояние декомпенсации у этих пациентов. При этом, значения липидного спектра достоверно отличались от нормы, особенно ОХ, триглицериды, бета-липопроте6идов, ЛПВП.

Таким образом, анализ выполненных исследований показал, что у пациентов с ассоциированным течением ТОДС с ХБП терминальной стадии имеет достоверные отличия объективных и биохимических показателей по сравнению с пациентами с ТОДС без ХБП, а также более длительный период заживления ран.

Выводы и рекомендации. 1. Различия в заболеваниях периферических артерий, тяжести инфекции и диабетической ретинопатии были статистически значимыми между двумя группами ( р = 0,020, р = 0,020 и р) . = 0,001 соответственно).

• 2.    Между группами не было существенных различий по возрасту, полу, продолжительности и типу диабета, курению, алкоголизму, гипертонии, гиперхолестеринемии, ИБС, нейропатии, HbA1c, дистальному пульсу, продолжительности раневой инфекции и тяжести инфекции.

• 3.    Длительность язв у больных с ХБП и больных без ХБП составила 15 (3,75; 26,50) и 8 (3; 24,25) недель соответственно ( р = 0,471). Показатели выздоровления составили 66,1% ( n = 32) для пациентов с ХБП и 81,3% ( n = 33) для пациентов без ХБП ( p = 0,457).