Рутинное отсроченное чрескожное коронарное вмешательство после тромболитической терапии у больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Согласно современным клиническим рекомендаци- татах многочисленных клинических рандомизирован-ям, всем больным ОИМ с подъемом сегмента ST после ных исследований и мета-анализов. Однако в такие ис-успешной ТЛТ необходимо проводить КАГ, а по показа- следования больные старшей возрастной группы вклю-ниям – ЧКВ [1]. Эти рекомендации основаны на резуль- чаются, как правило, в значительно меньшей пропорции по сравнению с их долей в общей популяции больных [2–4]. Как следствие, летальность больных в наблюдательных исследованиях (регистрах) значительно выше, чем в рандомизированных исследованиях, поэтому рекомендации к проведению рутинного ЧКВ после успешного тромболизиса у больных старческого возраста менее убедительны, чем для более молодых пациентов.

Цель работы: анализ эффективности и безопасности проведения отсроченного ЧКВ у пациентов ≥ 75 лет с ОИМ после успешного тромболизиса.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии (Томск) за 2010–2014 гг. В исследование включались больные ≥ 75 лет с ОИМ с подъемом сегмента ST, которым проводилась ТЛТ, и были получены косвенные признаки коронарной реперфузии по ЭКГ (уменьшение подъема сегмента ST ≥ 50% в информативных отведениях). Критерием исключения было развитие летального исхода в первые сутки заболевания. Согласно этим критериям были отобраны 96 историй болезней. Проведен анализ клинико-анамнестических характеристик пациентов на момент поступления, результатов КАГ, оценена эффективность ЧКВ, частота осложнений и исходы заболевания. Этот анализ проведен в сравнительном аспекте между пациентами, которым продолжалась консервативная терапия и которым проводилось рутинное отсроченное ЧКВ.

стратегии реперфузии (2-я группа). Остальным больным продолжалась консервативная терапия (1-я группа). Пациенты, которых после успешной ТЛТ не направляли на ЧКВ, были более возрастными: 81 год против 77 лет (р<0,01), среди них было больше женщин – 71,2 против 46,7% (р<0,05), в анамнезе у них чаще отмечался инсульт – 18,2 против 3,3% (р<0,05), реже диагностировался кардиогенный шок – 3 против 10% (р<0,05), в качестве тромболитического препарата у них чаще использовали стрептокиназу – 78,8 против 53,3% (р<0,01).

Результаты лечения представлены в таблице. Несмотря на то, что у всех больных были получены косвенные признаки реперфузии миокарда после проведения ТЛТ, у 5 пациентов 2-й группы (16,7%) на диагностической КАГ была обнаружена полная окклюзия КА (TIMI–0), а у 12 пациентов (40%) – кровоток соответствовал TIMI-1. Таким образом, в 56,7% случаев кровоток в инфаркт-свя-занной КА отсутствовал. У 8 пациентов (26,6%) и 5 пациентов (16,7%) кровоток соответствовал TIMI-2 и TIMI-3. После выполнения КАГ только в 70% случаев (21 больной) удалось выполнить ангиопластику и стентирование КА с достижением кровотока TIMI-3. В остальных случаях процедура была ограничена только диагностической КАГ. Причины невыполнения ЧКВ: у 6 пациентов (66,7%) – сложная анатомия русла коронарных артерий с их кальцинозом, у 3 (33,3%) – наличие остаточных стенозов <70%, которые не требовали ангиопластики.

Частота рецидивов ИМ за госпитальный период составила 9,1 и 6,7%, а летальность – 13,6 и 10,0% в группах с

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы STATISTICA 8.0 for Windows. Проверка нормальности распределения производилась методом Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные показатели представлялись в виде Me (25–75%Q), где Me – медианное значение показателя, а (25– 75%Q) – интерквартильный разброс. Межгрупповые различия оценивались при помощи U-критерия Манна–Уитни. Сравнительный анализ независимых категориальных переменных проводился с применением теста хи-квадрат либо точного теста Фишера для таблиц 2*2 при ожидаемом значении в ячейке таблицы <5. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты

Среди 96 пациентов ≥ 75 лет с ОИМ после успешной ТЛТ только 30 больных (31%) были направлены на проведение отсроченного ЧКВ в течение первых суток от проведения ТЛТ в рамках фармакоинвазивной

Таблица

Проводимая терапия и результаты лечения

продолжением консервативной терапии и с направлением на рутинное ЧКВ соответственно без статистически значимых различий. В течение года наблюдения после выписки летальность и частота повторных ИМ также не различались: 12,1 против 10% и 12,1 против 13,3% соответственно. В 1-й группе у 2 пациентов заболевание осложнилось ишемическими инсультами. Геморрагических инсультов не наблюдалось. Среди кровотечений для статистической обработки анализировались только умеренные и большие кровотечения, согласно критериям группы TIMI. Больших кровотечений не отмечено ни в одной группе. Частота умеренных кровотечений статистически значимо не различалась: 13 (19,7%) против 10 (33,3%) в 1 и 2-й группах соответственно. Контраст-индуцированная нефропатия после КАГ/ЧКВ отмечена у 2 пациентов (6,7%).

Обсуждение

Данные настоящего исследования подтверждают известный факт, что чем выше возраст, тем реже проводится КАГ/ЧКВ [5, 6]. Несмотря на то, что у всех больных после тромболизиса наблюдались косвенные ЭКГ-признаки реперфузии КА, при проведении отсроченной КАГ у пациентов 2-й группы оказалось, что в 56,7% случаев коронарный кровоток в инфаркт-связанной КА отсутствует. Следовательно, используемые в настоящее время косвенные признаки коронарной реперфузии – уменьшение подъема сегмента ST на ≥ 50% – часто не отражают факт восстановления кровотока в эпикардиальной артерии у пациентов старческого возраста. Можно предполагать, что уменьшение подъема сегмента ST в данном случае отражает только улучшение тканевой перфузии в миокарде, возможно, в результате улучшения коллатерального кровотока. Исходя из этого, логично сделать вывод, что всем этим больным, несмотря на положительную динамику ЭКГ, требуется проведение не отсроченного, а спасительного ЧКВ. Но такой подход не изучен, и вопрос о его эффективности и безопасности остается открытым.

У большинства больных, направленных на инвазивную процедуру (70%), удалось провести ЧКВ с имплантацией стента. Частота осложнений ЧКВ представляется достаточно низкой, поэтому выполнение отсроченного ЧКВ, согласно рекомендациям, у проанализированных пациентов является относительно безопасной процедурой, но польза его требует дополнительных доказательств.

При анализе результатов настоящего исследования необходимо учитывать, что в него не включались больные, умершие в течение первых суток заболевания. Среди этих пациентов многие поступают очень поздно, с большой задержкой времени от начала заболевания, с противопоказаниями к противотромботической терапии, часто с симптомами рефрактерного кардиогенного шока. Все лечебные мероприятия, в том числе и реперфузионные, у них являются малоэффективными. Согласно рекомендациям, таким пациентам необходимо проведение первичного ЧКВ, поэтому изучать у них эффективность ТЛТ нецелесообразно.

Выводы

• 1.    Среди пациентов ≥ 75 лет с ОИМ после успешной ТЛТ

• 2.    У пациентов ≥ 75 лет с косвенными признаками реперфузии миокарда после ТЛТ в 56,7% случаев кровоток в инфаркт-связанной коронарной артерии отсутствует (кровоток TIMI 0–1).

• 3.    У пациентов ≥ 75 лет с ОИМ после проведения ТЛТ с косвенными признаками коронарной реперфузии и выполнения КАГ в рамках фармакоинвазивной реперфузии отсроченное ЧКВ (стентирование КА) выполняется в 70% случаев. В остальных случаях ЧКВ выполнить не удается, наиболее часто вследствие тяжелого поражения коронарного русла.

• 4.    Различий по частоте рецидивов ИМ и летальных исходов у пациентов ≥ 75 лет с косвенными признаками реперфузии миокарда после ТЛТ в группах при продолжении консервативной терапии и при направлении на рутинное отсроченное ЧКВ/КАГ не обнаружено. Поэтому целесообразность направления пациентов старческого возраста после тромболизиса с косвенными признаками коронарной реперфузии на рутинное ЧКВ/КАГ требует дополнительных доказательств.

только 31% направляются для проведения отсроченного ЧКВ в рамках фармакоинвазивной реперфузии миокарда.