Самоповреждающее поведение у подростков с аффективными нарушениями в рамках расстройств шизофренического спектра (патопсихологический и нейрофизиологический аспекты)

Последнее десятилетие в общественном здравоохранении и психиатрии подросткового возраста в странах Европы, США и в России особенную значимость приобрела проблема нанесения неспецифических самоповреждений с несуицидальной целью (ННСП), описываемых в зарубежной литературе как self-harm поведение, non-suicidal self-injury (NSSI) [1, 2]. В многочисленных исследованиях подтверждается наличие суицидального поведения и попыток (СП/SAS) по мере взросления подростков с ННСП/NSSI [3, 4, 5, 6]. Проблема ННСП приобрела широкую популярность среди подростков в том числе и благодаря избыточному освещению в интернете [1]. Основная цель ННСП состоит в том, чтобы снизить уровень испытываемого отрицательного эмоционального стресса и психофизической напряженности, наказать себя и/или избавиться от «нечувствительности», сопровождающей диссоциативные расстройства [2, 3, 4, 5, 6, 7]. По данным зарубежных и отечественных авторов, NSSI причисляется по критериям DSM-4 к рубрикам: расстройства личности трех кластеров [2, 3, 4, 5, 6, 7] и другие расстройства личности [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16], биполярное [8, 14, 15, 16] и тревожное расстройства, психозы [3, 4, 5, 6, 8, 10, 14, 15, 16], расстройства пищевого поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности [8, 10, 13]. В DSM-5 NSSI и SAS отнесены к отдельной категории и требуют дальнейшей психопатологической диагностики [2, 3, 4, 5, 6, 7, 13, 14, 15, 16].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить роль психических расстройств в формировании самоповреждающего несуицидального поведения, определить клинические, патопсихологические и нейрофизиологические предикторы формирования ННСП у подростков 12-17 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (и.о. руководителя отдела – в.н.с. к.м.н. Е.Е. Балакирева). В исследование были включены пациенты, находящиеся на лечении с признаками ННСП (наличие следов самоповре-ждения в виде свежих порезов и рубцов). Были обследованы 25 девочек в возрасте 12-17 лет (14,15±0,95 года) с диагнозами по МКБ-10: «Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип» (F25.18, n=15, 60%), «Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения» (F21.4, n=6, 24%), «Недифференцированная шизофрения, период наблюдение менее года» (F20.3, n=3, 12%). Средний возраст пациентов во время манифестации заболевания составил 12,2±4,2 года, средняя длительность заболевания ‒ 1,1±0,5 года. Большинство (82,7%) обследованных подростков обу- чались по программе общеобразовательной средней школы, на индивидуальном обучении находились 4 пациентки (17,3%). Оценка психопатологического состояния обследованных подростков в динамике проведена методом клинического наблюдения с использованием стандартных рейтинговых шкал: PANSS (субшкалы позитивных и негативных синдромов), HDRS, HARS (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона) и CGI (шкала общего клинического впечатления).

Критерии включения: пациенты с аффективными (тревожно-депрессивными) нарушениями средней и тяжелой степени в рамках расстройств шизофреничекого спектра, с пассивными антиви-тальными и суицидальными идеями, без четких суицидальных намерений и планов, нестойкой несистематизированной продуктивной симптоматикой.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, патопсихологический, нейрофизиологический (ЭЭГ с компьютерной обработкой, спектральным анализом и топографическим картированием), психометрический.

Психическое состояние в динамике оценивалось методом клинического наблюдения с использованием психометрических шкал HDRS, HARS, PANSS и CGI.

Критериями невключения больных были: наличие зависимости от психоактивных веществ, органические заболевания ЦНС, тяжелые соматические заболевания.

Все пациенты в период исследования находились на традиционной антипсихотической терапии (галоперидол, хлорпромазин, хлорпротиксен, трифлуоперазин, клозапин) в сочетании с тимоан-алептиками седативного действия (амитриптил-лин, флувоксамин) и анксиолитиками (диазепам, гидроксизин) в соответствии с клиническими показаниями и протоколами диагностики и лечения.

Пациентами и их родителями подписано информированное добровольное согласие на использование в схеме лечения препаратов off-label (хлорпро-тиксен, клозапин, флувоксамин), рекомендованных к назначению врачебным консилиумом в составе: и/о заведующий отделом детской психиатрии, заведующий отделением и лечащий врач.

Сформулированы задачи исследования подростков в пубертатном периоде: 1) выявление психопатологических расстройств, характерных для пациентов с ННСП, основных предикторов и факторов, усугубляющих тяжесть клинических проявлений ННСП; 2) изучение сроков манифестации поведенческих нарушений в виде ННСП; 3) выявление патопсихологических индивидуально-личностных особенностей психической деятельности и нейрофизиологических особенностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинический анализ психопатологической симптоматики

К основным клиническим предикторам формирования у обследованных подростков психических нарушений, связанных с нанесением неспецифических несуицидальных самоповреждений, относятся наследственная психопатологическая отягощенность у родственников первой линии родства, включая расстройства влечений (алкоголизм, наркомания) и эндогенные заболевания с прогредиентным течением, а также наличие неврологической патологии. По данным анамнестического исследования обнаружены и другие клинические предикторы манифестации ННСП, такие как психический дизонтогенез с диссоциированным развитием когнитивных сфер (задержка психоречевого развития, избирательность познавательной активности, инфантилизм, низкая успеваемость по программе средней образовательной школы и потеря интереса к учебе по мере её усложнения вследствие сниженной логической обработки поступающей информации). В группе обследованных подростков выявлены нарушения влечений с ориентацией на социально неодобряе-мые формы поведения и отступление от общественных ценностей и норм, склонность к неформальным молодежным субкультурам, предпочтение провокационной внешней атрибутики. Пре-морбидные особенности зачастую характеризовались личностным своеобразием с психопатоподобной и шизоидной акцентуацией, раздражительностью и агрессией в кругу семьи, аутизаци-ей и нарушением социального функционирования, погружением в виртуальную реальность и увлечением гаджетами, переходящим в зависимость от электронных устройств. Аффективные нарушения характеризовались преобладанием нарастающей тревожно-депрессивной эндоформной симптоматики с частыми суточными колебаниями. Большинство обследованных сообщали о нарушениях режима сна и бодрствования, питания, изменении пищевых привычек, внутрисемейных конфликтах на почве неодобрения родителями их неформальных увлечений, противоречиях и отторжении в кругу сверстников в рамках школьного и социального взаимодействия.

Психопатологические проявления в домани-фестный период ННСП преобладали в структуре аффективных расстройств (депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика, достигающая фобических и панических приступов), деперсона-лизационно-дереализационные, дисморфофоби-ческие нарушения с отрицанием собственного тела или его отдельных частей, нарушения влечений с гендерными перверсиями, стертая бредовая симптоматика с нестойкими, меняющими направ- ленность идеями (чаще преследования и/или множественной личности), непостоянными, преходящими явлениями идеаторного, сенсорного, кинестетического автоматизма, обманы восприятия, характеризующиеся звучанием своих или чужих мыслей в голове, мельканием теней в помещениях, силуэтов в отражении зеркал в вечерний период времени, телесных сенестопатий.

На основании клинико-психопатологического обследования у всех (100%) подростков с ННСП диагностировано полиморфное психотическое состояние с преобладанием аффективного состояния (депрессивный или тревожно-депрессивный синдром) с идеями вины и комплексом деморализации, а также выявлены пассивные суицидальные мысли, не имеющие четкого намерения и плана осуществления, и расстройства влечений в виде импульсивного нанесения самоповрежде-ний колюще-режущими, прижигающими предметами с несуицидальной целью.

Апатоабулический синдром, имевший в группе обследованных подростков предельную (n=25, 100%) распространенность, отличался нарушением социализации в виде сокращения или отсутствия дружеских контактов, потерей интереса к важным сферам жизнедеятельности, эмоциональной холодностью, снижением успеваемости и отказом посещать школу, ригидностью и однообразностью распорядка дня, низкой требовательностью к себе и пренебрежением гигиеническими процедурами. Для всех обследованных (n=25, 100%) подростков было характерно импульсивное нанесение самоповреждений. Зрительные и/или слуховые обманы восприятия (галлюцинации и иллюзии и/или слуховые псевдогаллюцинации) с негативным содержанием выявлены в преобладающем большинстве (n=21, 84%) случаев. Более чем у половины (n=16, 64%) обследованных встречались нарушения мышления в виде обрывов, соскальзываний, когнитивного дефицита. Увлечение субкультурами, тематикой смерти, просмотром видеоконтента со сценами жестокости отмечалось у трети (n=8, 32%) обследованных. Реже зарегистрированы (n=4, 16%) расстройства влечений в виде нарушения гендерной идентификации и элементы перверсного поведения. Более чем у трети (n=10, 40%) подростков отмечались несистематизированные бредовые образования, зачастую с включением автоматизмов (ощущение преследования, открытости мыслей и существования посторонней личности в теле). С более редкой частотой (n=3, 12%) наблюдалась обсессивно-компульсивная симптоматика в виде навязчивых мыслей и образных представлений о смерти. С такой же частотой (n=3, 12%) встречалась диссоциативная симптоматика в виде ощущения нереальности окружаю- щей обстановки и ощущения отчужденности собственного тела. В некоторых случаях диссоциация была сопряжена с нарушением гендерного восприятия и сопровождалась стойким желанием избавиться от женских половых признаков оперативным путем. С одинаковой частотой (n=10, 40%) были зарегистрированы нарушения пищевого поведения и дисморфофобическая симптоматика в виде недовольства собственным телом, непреодолимого желания похудеть и нарушений пищевого поведения с ограничительным приемом пищи.

Дисморфофобическая симптоматика дополняла клиническую картину ННСП, однако не являлась определяющей в структуре поведенческих нарушений. Негативная симптоматика в виде апатии, волевых расстройств, нарушения социализации, потери интереса к важным жизненным сферам деятельности, эмоциональной холодности, снижения успеваемости и/или отказа посещать школу, ригидности, отсутствия требований к себе и пренебрежения гигиеническими процедурами наблюдалось у всех (n=25, 100%) обследованных подростков выборки.

Т а б л и ц а 1. Распределение значений, полученных с использованием стандартных рейтинговых клинических шкал (PANSS, HDRS, HARS, CGI-S) в группе подростков с ННСП

Среднее суммарное количество баллов по рейтинговой клинической шкале				Степень тяжести
PANSS, средний суммарный балл (Z) 102,5			CGI-S, диапазон 6-7 баллов среднее значение 6,2	Выраженные клинические проявления, тяжелая степень нарушений
Субшкала P 36,7±11,0	Субшкала N 28,2 ±17,0	Субшкала G 55,1 ±15,0	HDRS 30,1±13,0
Коэффициент соотношения позитивных и негативных симптомов: k=1,3			HARS 17,2±8,0

Представленные в таблице 1 полученные психометрические данные шкал свидетельствуют о тяжести состояния больных и выраженности психопатологической симптоматики на момент исследования, что нашло отражение в итоговых показателях патопсихологического и нейрофизиологического обследования больных.

Патопсихологический аспект

Анализ патопсихологического профиля позволил определить характерные черты у обследуемой когорты подростков: инфантилизм, дефици-тарность эмоционально-личностной сферы, проблемы социализации в виде неодобрения общепринятых социальных ценностей и норм, диссоциированная интеллектуальная деятельность. Данные проективно-психодиагностических методик указывают на протестный характер отношений с близкими и сверстниками, не разделяющими их увлеченность неформальными течениями, стремление к индивидуализации сопровождается недовольством собой и своим телом, аффективной нестабильностью, тревожностью и амбивалентностью. С помощью методик оценки полоролевой и половозрастной идентификации обнаружено нарушенное восприятие своей возрастной и гендерной роли, их недостаточное и зачастую утрированное понимание.

Исследование мышления и интеллекта показало несбалансированность процессов анализа и синтеза, искажение обобщения, симптомы нарушений в виде разноплановости и опоры на латентные признаки. Комплексная оценка особенностей мышления и социальной перцепции выявила своеобразие психического развития и проявлений дефицитарности для больных с разными нозологиями с ННСП. Более выраженные нарушения по всем сферам оценки патопсихологического профиля встречаются у пациенток с недифференцированной шизофренией. Патопсихологический профиль у пациенток с диагностированным шизотипическим психопатоподобным расстройством показывает наличие особенностей в развитии операционного компонента мышления, тогда как у пациенток с шизоаффективным расстройством выявляются особенности в развитии предметно-содержательного компонента мышления. У пациентов с недифференцированной шизофренией, наряду с нарушениями операционного и предметно-содержательного компонентов мышления, на первый план выступают проявления апатоабулического состояния. Наблюдается нарушение социальной перцепции и выраженное снижение эмпатии у подростков с диагнозами «шизотипическое психопатоподобное» и «недифференцированная шизофрения».

Нейрофизиологический аспект

Установлено, что нейрофизиологические особенности (выявленные изменения биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ) имеют связь с клинической симптоматикой и данными патопсихологического исследования. Так, изучение биоэлектрической активности мозга для определения процессов сосредоточенности и устойчивости внимания, переключения и запоминания позволило обнаружить закономерность изменения основных корковых ритмов при полиморфных эндогенных процессах с выраженной аффективной симптоматикой.

В большинстве случаев по данным ЭЭГ на фоне диффузных органических (резидуальных) изменений зарегистрирован недостаточно регулярный, порой дезорганизованный альфа-ритм частотой 8-11 Гц, амплитудой 40-60 мкВ. В центральных и передних отведениях наблюдался выраженный бета-ритм. Широко представленная медленно-волновая активность в диапазоне дельта- и тета-ритма (от отдельных нерегулярных колебаний до значительного доминирования) регистрировалась во всех отведениях с наибольшим индексом в лобно-центральных областях. Имелись признаки снижения функциональной активности коры головного мозга. В некоторых случаях афферентные и функциональные нагрузки усиливали ирритативные знаки со стороны мезо-диэнцефальных структур. Наблюдался определенный паттерн ЭЭГ с доминированием на этапе развернутых клинических проявлений болезни. Преобладание медленно-волновой активности в виде тета- и дельта-ритма в центральных и центрально-теменных областях связано с диссоциированным, задержанным когнитивным развитием либо с дефицитарным состоянием в результате болезни.

Доминирование регулярного тета-ритма оценивалось как неблагоприятный прогностический фактор. Подавление и дезорганизация альфа-ритма свидетельствовали о выраженности психотического процесса с постепенным восстановлением показателей в период медикаментозной ремиссии. В качестве дополнительного маркера использовался сенсомоторный ритм, который появлялся в период клинических ремиссий на фоне проводимой психофармакотерапии. Таким образом, результаты ЭЭГ-исследования вносят существенный вклад в решение вопросов диагностики, поиска критериев прогноза заболевания и изучение механизмов патогенеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По материалам комплексного обследования подростков установлено, что поведенческие нарушения, сопровождающиеся ННСП, манифестируют в рамках расстройств шизофренического спектра (F25.18, F21.4, F20.3), протекающих с острой или подострой продуктивной галлюцинаторнобредовой, психопатоподобной и негативной симптоматикой, на фоне затяжного тревожнодепрессивного аффективного состояния средней или тяжелой степени тяжести с четко очерченным антивитальным компонентом, не достигающим уровня активных суицидальных попыток.

В 64% случаев перенесенный приступ эндогенного заболевания сопровождался когнитивными нарушениями дефицитарного характера, что обусловливало снижение результативности обучения, повышенную тревожность и негативизм к дальнейшей учебе в целом. Патопсихологическая диагностика особенностей развития подростков показала наличие особого типа познавательного развития, специфических нарушений мышления по типу разноплановости, опоры на второстепенные признаки, дефицитарности эмоционально-личностной сферы, нарушения социализации в виде неумения реализовывать свои потребности и цели. Для большинства обследованных были характерны полоролевые и половозрастные нарушения, полоролевая амбивалентность, проявления гендерной дисфории.

По данным ЭЭГ выявлена связь изменений биоэлектрической активности мозга (амплитудночастотных и пространственных характеристик) в остром периоде развития полиморфной психотической симптоматики на фоне выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся манифестацией ННСП. Подавление и дезорганизация альфа-ритма и выраженный бета-ритм могут быть дополнительным подтверждением остроты психотического процесса. Преобладание медленно-волновой активности в виде тета-и дельта-ритма коррелирует с диссоциированным, задержанным когнитивным развитием, дефици-тарным состоянием в результате болезни, снижением функциональной активности коры головного мозга. Зарегистрированная высокая суммарная психометрическая оценка состояния больных по шкале PANSS (с преобладанием баллов по шкале общих психопатологических синдромов, низким соотношением позитивных и негативных симптомов) соответствует тяжелой выраженности клинических проявлений на момент начала терапии. Полученные психометрические оценки соотносятся с результатами данных патопсихологического и нейрофизиологического исследований, которые подтверждают тяжесть актуальной психопатологической симптоматики у пациентов с ННСП, что представляет интерес для продолжения и углубления дальнейших клинических исследований в данном направлении.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Коллектив авторов заявляет об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов относительно публикации данной статьи.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Совместное исследование выполнено за счет бюджетного финансирования тем НИР ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ

Исследование проведено с соблюдением положений Хельсинкской декларации 1975 г. по вопросам медицинской этики и её пересмотренного варианта 2000 г., одобрено этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (протокол № 314 от 21.10.2016 г.).