Самоубийства и потребление алкоголя в России, 1956-2013 гг

Алкоголь в России уже более полувека стал системообразующим фактором. Его действие выходит далеко за пределы бытовой жизни населения. В стране прямо или косвенно с потреблением спиртных напитков связаны многие процессы, как фундаментальные (например, бюджет), так и разрушительные. В их числе самоубийства. Их связь с алкоголем показана многократно и разными способами. Например, на основе обнаружения алкоголя в крови значительной части суицидентов [1-5]. В более ранних работах обращалось внимание на другое доказательство - большую долю больных алкоголизмом среди суицидентов [6-7]. И это только русские работы, за рубежом таких доказательств много больше, но немногие описывают ситуацию в России.

Наконец, самое главное обоснование связи двух явлений - эпидемиологические исследования на основе больших выборок и различных корреляционных методов [8-13]. Эти методы сами по себе не способны обнаружить причинно-следственные отношения. Но в случае самоубийств возникает нестандартная для корреляции ситуация: суициды, как показано выше, могут зависеть от потребления, тогда как зави- симость потребления от самоубийств ничтожна (за счет уменьшения потребителей). Несмотря на это и многое другое, есть публикация, в которой высказано сомнение по поводу зависимости самоубийств от злоупотребления алкоголем [14]. Это сделано только потому, что синхронизм динамики суицидов и смертельных отравлений алкоголем был нарушен после 2000 года (о возможных причинах этого см. ниже).

Характерно, что отношение к алкоголю, как фактору самоубийств довольно быстро менялось со временем. Например, в руководстве 2003 г., посвященному риску суицидального поведения, алкоголь выступает только как сопутствующий феномен [15], в связи с чем, рекомендовано удалять алкоголь из дома в случае возможного суицида. Но уже в руководстве 2014 г. алкоголь назван фактором самоубийства наряду с другими: дискриминацией, чувством изоляции, жестоким обращением или насилием, конфликтными взаимоотношениями, предыдущими суицидальными попытками, психическими расстройствами, финансовыми потерями, хроническим болевым синдром и случаями самоубийства в семье [16].

В связи с частым и часто неадекватным использованием слова «фактор» стоит вспомнить, что фактор – движущая сила, причина какого-либо процесса, явления, определяющая его характер (словарь русского языка). В соответствие с [16] и другими источниками самоубийство – многофакторное явление. Но алкогольный фактор суицидов сам по себе – также сложно-структурированное явление, от фатального до триггерного [17]. А это значит, что вклад алкоголя в суицидальную активность имеет широкий диапазон, который в части перекрывается    социально-психологическими факторами. И в этой композиции также стоит разобраться, хотя бы отчасти.

Задача исследования: ещё раз обратить внимание на проблему связи самоубийств с потреблением алкоголя и оценить силу (размеры) и характер этой связи динамически.

Материалы и методы

Период анализа: 1959–2013 гг. Коэффициенты смертности от самоубийств мужского и женского населения получены в Российской базе данных по рождаемости и смертности Центра демографических исследований Российской экономической школы (обращение 07.03.2016, data).

Коэффициенты смертности стандартизованы прямым методом по Европейскому стан- дарту населения на 100000 населения [18]. Расчеты потребления алкоголя на душу населения получены в [19]. Основой этих расчетов послужили показатели смертности при отравлении алкоголем и некоторые соображения о переводе количества смертей в литры алкоголя [20].

В расчетах использованы показатели для населения в возрасте 15 лет и старше. Оценка доли смертности связанной с потреблением алкоголя сделана с помощью метода ARIMA (модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего [21]), а также индексного метода [22].

Результаты исследования:

В России показатели смертности при самоубийствах, как мужчин, так и женщин, во второй половине XX и начале XXI века проделали дугообразную динамику (рис. 1) и, снижаясь в последние 15 лет, практически вернулись к исходному уровню.

Самое существенное отклонение от этого произошло в начале антиалкогольной кампании (1985-1986 гг.), но уже в 1987 году у мужчин начался возвратный рост, который в 1992 году принял галопирующий характер и в 1994 году достиг для России и мира в послевоенную пору рекордного уровня.

Возвратный рост у женщин начался только в 1992 г., и в сравнении с мужчинами пик был достигнут на год позже (1995 г.).

Рис. 1. Динамика самоубийств в России в 1959-2013 гг.

Рис. 2. Доля самоубийств женщин в общем количестве самоубийств (%) в России в 1959-2013 гг. Цифры на графике - процент в экстремальных точках.

Скорее всего, это отставание связано с тем, что во все время анализа происходило уменьшение доли самоубийств женщин в общем числе суицидов (рис. 2). Резкое отклонение от этой динамики в 1986-1988 гг. произошло за счет того, что недоступность алкоголя во время антиалкогольной кампании сказалась сильнее на потреблении мужчин, чем женщин, в силу их большей зависимости от этого продукта.

После 2001 г. началось снижение уровня самоубийств. Однако после 2008 г. темп снижения замедляется, и, чем далее, тем все более (рис. 3).

Рис. 3. Месячные показатели самоубийств (синяя линия, ордината слева) и смертей при отравлении алкоголем (красная линия, ордината справа). Прямые - линии регрессии для 2004-2008 гг., пунктир - полином третьей степени для 2004-2014 гг. (данные Росстата, представлены А.М. Андреевым).

Рис. 4. Самоубийства мужчин (ордината слева) и оценка реального потребления алкоголя в России в 19652013 гг. [19].

Сходным образом замедляется смертность при отравлении алкоголем. Этот показатель наилучшим образом отражает уровень реального потребления алкоголя, поскольку для отравления не имеет значения какой алкоголь при этом употреблял человек, легальный или нелегальный. Поскольку отравления алкоголем в значительно большей степени зависят от потребления, отклонение этого показателя от тенденции, наметившейся в 2004-2008 гг., вы- ражены значительно больше, а в 2013-2014 гг. практически вышли на плато.

При сопоставлении самоубийств мужчин с оценкой реального потребления алкоголя видна почти синхронная динамика (рис. 4). Однако, чисто иллюстративно совместив максимумы этих процессов (рис. 5), видно, что есть периоды большего (например, 2004-2006) и меньшего сходства (например, 1995-1998).

Рис. 5. Соотношение самоубийства мужчин (синяя линия) и потребления алкоголя (красная линия) при совмещении максимумов (зеленый кружок, 1994 г.). Голубая зона – различие двух кривых. Отмечены периоды 1995-1998 и 2004-2006 гг.

Потребление алкоголя (литры на человека 15+ в год)

Рис. 6. Соотношение самоубийств и потребления алкоголя в 1995-1998 и 2003-2007 гг. Пунктиром отмечен диапазон потребления 16,9-19,3 литра на человека 15+ в год.

Можно изолированно сравнить эти два периода в отношении потребления алкоголя (рис. 6). При этом видно, что при сходном уровне потребления алкоголя (16,9-19,3 л/чел/год) имеется значительное различие уровня самоубийств. В эти периоды существенно различались также социально - экономические показатели (табл. 1, данные Росстата).

Таблица 1

Социально-экономические показатели двух периодов (Россия)

Показатели / Периоды	1994-1997	2004-2012
Реальные денежные доходы населения по отношению к предыдущему году (% в среднем)	– 2,97	+ 7,68
Население с доходами ниже прожиточного минимума (% от общей численности населения)	22,53	15,05
Цена на нефть марки Brent (доллары за баррель)	21,3	46,1

Последнее и самое главное – расчет доли самоубийств, зависимых от алкоголя (рис. 7). При этом важно, что эта зависимость имеет прямолинейный характер (рис. 8).

Обсуждение.

Издавна самоубийства воспринимаются как один из существенных показателей социального неблагополучия общества. Потребления алкоголя само по себе может быть отражением неблагополучия. Однако при высоком уровне потребления спиртного алкоголь может быть не только индикатором, но и фактором неблагополучия, что проявляется рядом негативных явлений. Одно из них – самоубийства. Это проявилось в настоящем исследовании: чем выше потребление, тем выше уровень суицидов (рис. 8).

Рис. 7. Соотношение самоубийств мужчин и женщин, а также их доли, зависимые от алкоголя (%).

Потребление алкоголя 15+ (литры на человека в год)

Рис. 8. Соотношение самоубийств мужчин и уровня потребления алкоголя в России в 1965-2013 гг.

Главный результат работы - расчет зависимой от алкоголя смертности при самоубийствах. Расчет показал, что на протяжении 19592013 гг. 45% самоубийств в стране связаны с алкоголем (46,1% у мужчин и 37,7% у женщин). Такой расчет стал возможным в связи с быстрыми и значительными перепадами уровня потребления алкоголя и, соответственно, смертности при самоубийствах. Началось это в 1985 г. в связи с антиалкогольной кампанией, приняло циклический характер (рис. 4) и продолжается до последнего времени. Такая динамика суицидов и стала уникальным явлением, как для России, так и для мира. Нашей стране есть чем удивить мир.

Расчёт вклада алкоголя в самоубийства был сделан ранее [24]. Однако этот результат отличается от расчетов в настоящем исследовании б о льшей величиной (61,0% vs. 46,1%).

Рис. 9. Динамика самоубийств мужчин в 1998-2013 гг. Прямая красная линия - регрессия для 2001-2005 гг. (помечены красными кружками).

Различие можно связать с тем, что в двух исследованиях разная эпоха анализа: больше в настоящем (1956-2013 гг.) и меньше в (19802005 гг.) [24]. К последнему периоду в настоящем исследовании добавились два обрамляющие (1956-1979 и 2006-2013 гг.) с более низким суммарным уровнем потребления алкоголя (17,1 vs. 18,4 л/чел/год 15+) и, соответственно, суицидальной смертностью (51,0 vs. 65,3 на 100000 15+). Отсюда различие вклада алкоголя в уровень суицидов: выше потребление – больший вклад алкоголя в суицидальную активность населения, и наоборот. Никак не умаляя расчеты в [24], все-таки следует сказать, что репрезентативность показателей для популяции тем выше, чем длиннее временной ряд.

Остается решить, почему в двух исследованиях и разных по продолжительности периодах вклад алкоголя в самоубийства женщин оказался близок: 37,7% и 35,0% [24]. Скорее всего, это связано с тем, что самоубийства женщин меньше зависят от потребления алкоголя – корреляция по Спирмену для женских суицидов 0,416 (р=0,0012) в отличие от мужских 0,735 (р=0,0000) для 1959-2013 гг. Еще большие различия корреляций при том же методе анализа были обнаружены в [24] (0,79 и 0,12). Об этом также свидетельствует относительный рост самоубийств женщин во время антиалкогольной кампании (рис. 2). Это произошло за счет более резкого снижения самоубийств мужчин в сравнении с суицидами женщин. Иначе говоря, общий уровень потребления алкоголя меньше влияет на суицидальную активность женщин в сравнении с самоубийствами мужчин.

Попытку связать продолжительное снижение уровня самоубийств с эффективной антиалкогольной политикой в стране в виде законов 2005 г. (№ 102-ФЗ и № 209-ФЗ), которую предпринял W. Pridemore в нескольких публикациях [25-27], следует признать неудачной. Во-первых, потому, что снижение началось в 2002 г., еще до вступления в действие этих законов в 2006 г. Во-вторых, в ближайшие три года (2006-2008) не произошло изменения тренда уровня суицидов, намеченного в 20022005 гг., (рис. 9), и только в 2009 г. началось существенное и прогредиентное замедление темпов снижения самоубийств. Эта же динамика суицидов хорошо просматривается на графиках в работе W. Pridemore (рис. 1 в [26]). Однако, странное дело, такая динамика не бы- ла замечена автором, который, по-видимому, хотел показать важность политических решений для снижения уровня самоубийств и потребления алкоголя. Но и это было не так: в 2006-2007 гг. ускорение снижения потребления и смертей при отравлении алкоголем было связано с непрямым эффектом законов-2005, с дезорганизацией и хаосом на алкогольном рынке [19]. А весь период снижения потребления алкоголя вплоть до 2013 г. обусловлен второй антиалкогольной кампанией, цель которой была в поиске источника пополнения бюджета за счет алкогольного рынка [28]. Снижение потребления, общей смертности и некоторых её составляющих было, главным образом, побочным результатом усилий по преодолению финансовых трудностей, хотя были постановления и законы прямого действия (запрет продажи спиртного подросткам; запрет продаж в ночное время оказался неэффективным [28]).

В отличие от смертности при отравлениях самоубийства никак не отреагировали на снижение потребления в 2006-2007 гг. (рис. 9). Можно предположить, что в это время включились новые или усилились прежде действующие неалкогольные факторы.

Обсуждая роль алкоголя для суицидальной активности населения, нельзя забывать, что в условиях России алкоголь существенный, но далеко не единственный фактор самоубийств. Его доля, во-первых, имеет переменное значение в зависимости от уровня потребления (рис. 8) и, во-вторых, от вклада социальнопсихологических факторов (рис. 6 и табл. 1).

Последнее, что следует обсудить, кто были те 45% самоубийц, которые в нашем исследовании погибли в связи с алкоголем. Эпидемиологическое исследование не может дать развернутый ответ на этот вопрос. Тут требуется ретроспективное социологическое исследование. На основе эпидемиологических данных можно только высказать предположение о том, что 45% – это те погибшие, кто был связан с алкоголем не случайно, то есть алкоголики и тяжелые пьяницы. Дело в том, что в нескольких исследованиях с использованием судебномедицинских данных доля самоубийц с алкоголем в крови колеблется вокруг 60% (60,2% в 1981-1984 гг. [23], 65,8% в 1979-1984 и 64,4% в 2000-2007 [29], 60,7% в 2005-2007 гг. [12]. Можно предположить, что приблизительно у 15-20% самоубийц алкоголь был случайным, триггерным фактором. Но это только гипотеза, которая требует проверки.

И последнее, что произойдет с самоубийствами в ближайшие годы? Последнее снижение смертности при суицидах началось в 2002 г., но с 2009 г. происходит прогредиентное замедление темпов снижения (рис. 3). Такое же, но более значительное замедление, свойствен- но смертям при отравлении алкоголем (рис. 3), которые могут служить индикатором реального потребления алкоголя. Для прогноза важно, что в 2014 г. произошёл рост этой смертности на 6% [30]. Поэтому в ближайшие годы можно ожидать стабилизации или роста самоубийств, по меньшей мере, в той части, которая зависит от алкоголя.