Санитарно-эпидемиологическое благополучие и риски здоровью детей и подростков при обучении в образовательных учреждениях

отнесение к группам санитарного состояния (1, 2, 3-я группа), позитивная динамика которых зачастую не соотносится с негативными тенденциями в показателях состояния здоровья детей дошкольно-школьного возраста [3, 4, 10]. Достоверная оценка санитарно-эпидемиологической ситуации в образовательных учреждениях с целью идентификации основных факторов риска и доказательствами их влияния на состояние здоровья обучающихся должна стать необходимым этапом работы специалистов в сложившейся ситуации [7]. Вместе с тем показатели состояния здоровья как компонент оценки санитарно-эпидемиологической ситуации в практике гигиены детей и подростков практически не используются.

Целью исследований было изучение взаимосвязи между состоянием здоровья детей г. Москвы и показателями санэпидб-лагополучия образовательных учреждений с использованием доступных специалистам Роспотребнадзора официальных материалов по состоянию здоровья.

Материалы и методы. В исследовании были использованы формы Государственного и отраслевого статистического наблюдения Управления Роспотребнадзора по г. Москве за 2005–2010 гг., данные официальной статистической отчетности о заболеваемости и профилактических осмотрах (ПМО) детей и подростков за этот же период. Для оценки статистической достоверности результатов использован пакет программ Statistica 7.0 и методы доказательной медицины с расчетом рисков формирования нарушений здоровья с использованием таблиц сопряженности: AR , OR , RR [7, 8].

Результаты и их обсуждение. Средние данные распределения всех видов ОУ г. Москвы по группам санитарного состояния за период 2005–2010 гг. свидетельствуют об увеличении числа ОУ 1-й группы, т.е. соответствующих полностью требованиям санитарных правил, с 43,9 % в 2005 г. до 52,3 % (p < 0,001) в 2010 г. На фоне позитивной динамики остается почти половина ОУ, в которых условия не соответствуют требованиям действующих санитарно-эпи- демиологических правил и гигиенических нормативов – 2-я группа санитарного состояния. Достоверного роста отдельных типов ОУ (школы-интернаты общего типа, коррекционные учреждения, учреждения начального профессионального и профильного обучения) с 1-й группой санитарного состояния за указанный период не произошло.

Уровень санитарно-гигиенического благополучия (СГБ) в группах санитарного состояния ОУ является интегральным показателем, в нем учитывается большое число параметров, характеризующих условия обучения по данным визуального контроля и результатам лабораторно-инструментальных исследований. При этом может нивелироваться динамика отдельных важных параметров образовательной среды. Результаты визуального контроля за период 2007–2010 гг. выявили рост существенных нарушений показателей школьно-дошкольной среды в ОУ и ДОУ: по средним данным возросло число нарушений требований санитарных правил, регламентирующих площадь, приходящуюся на одного ребенка (с 9,6 до 20,2 %, р < 0,001), ограничивающих наполняемость групп (классов) в школах и дошкольных учреждениях (с 13,1 до 19,0 %, р < 0,001), выросло число случаев нарушения требований к санитарному содержанию объектов (с 8,1 до 12 %, р < 0,05), к обеспечению нормативных показателей естественного и искусственного освещения, особенно характерное для школ разного вида, включая школу-сад (с 18,5 до 27,2 %, р < 0,01). На рисунке представлена динамика отдельных нарушений санитарно-гигиенических требований по данным визуального контроля за 4-летний период по типам образовательных учреждений.

Обращает на себя внимание выраженный рост нарушений таких значимых показателей в дошкольных учреждениях, как площадь на одного ребенка, фактическая наполняемость групп, организация образовательного процесса. В школах факторами риска в большей степени являются нарушения требований к набору помещений, санитарному содержанию помещений и, особенно,

^ - к нормативной площади на одного ребенка;

к режиму образовательного процесса;

И -к фактической наполняемости классов;

Ц - к санитарному содержанию помещений;

О — к обеспечению нормативных показателей освещения

Рис. Нарушения санитарно-гигиенических требований (визуальный контроль) в г. Москве в динамике за 2007-2010 гг.: а - в ДОУ; б - в школах требований к обеспечению нормативных показателей световой среды.

За этот же период времени увеличилась заболеваемость по обращаемости детей в возрасте 0-14 лет за медицинской помощью по поводу болезней органов дыхания, в структуре которых преобладают острые респираторные заболевания (на 15,6 %), болезней нервной системы (на 18,9 %) и органов пищеварения (на 15,6 %), миопией (на 7,5 %), что может быть связа но с ухудшением вышеуказанных параметров внутренней среды ОУ. Однако ухудшение результатов оценки параметров среды ОУ по данным визуального контроля, которое говорит о потенциальном риске здоровью детей, не позволяет снизить группу санитарного состояния образовательного учреждения без подтверждения данными лабораторно-инструментальных исследований [6]. Как показывают данные, число надзорных мероприятий, в том чис- ле проводящихся с использованием лабораторно-инструментальных исследований, в условиях современных регламентов деятельности службы Роспотребнадзора значительно снизилось в расчете на образовательное учреждение [6]. Таким образом, недооцененное фактическое ухудшение условий обучения и воспитания в ОУ 2-й группы СГБ при существующих критериях оценки может нести более высокие потенциальные риски здоровью детей и подростков, особенно если оно касается важных гигиенических параметров, отражающих состояние школьно-дошкольной среды.

Подтверждают недооценку таких рисков здоровью детей результаты выполненного анализа случаев появления вспышек инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях разного уровня санитарно-эпидемиологического благополучия (табл. 1).

Оценка частоты случаев вспышек инфекционных заболеваний, зарегистрированных в образовательных учреждениях 7 округов г. Москвы (2 793 ОУ) в 2010 г., показала, что абсолютный риск (AR) появления вспышек инфекционных заболеваний достоверно выше (t = 6,9, p < 0,001) в учреждениях с ухудшенными условиями, т.е. отнесенных во 2-ю группу санитарного состояния, по сравнению с таковыми 1-й группы. Особого внимания заслуживает оценка AR появления вспышек инфекционных заболеваний в учреждениях 3-й группы, где этот показатель является одним из критериальных: AR = 4,3±3,0 %, 95%-ный ДИ (от -1,58 до +10,18), т.е. доверительный интервал имеет высокий разброс с отрицательными значениями, что говорит о его случайном характере при малом числе данных.

По таблице сопряженности рассчитывались шансы ( OR ) возникновения вспышек и относительный риск ( RR ) их появления в учреждениях 1-й и 2-й групп. Шансы появления вспышек инфекционных заболеваний в учреждениях 2-й группы санитарного состояния были выше более чем в 3 раза ( OR = 3,12±0,497), чем в 1-й. Относительный риск ( RR ), отражающий силу связи между фактором (в нашем случае ухудшенными условиями обучения) и возможностью появления вспышек составил 2,91±0,17, этиологическая доля (пропорциональный привнесенный риск за счет условий - группы санитарного состояния) была высокой - EF = 65,6 %.

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что относительный риск появления вспышек инфекционных заболеваний значимо увеличивается при ухудшении условий обучения, а именно при нарушении требований санитарного законодательства к обеспечению нормативных параметров образовательной среды в учреждениях 2-й группы.

Для оценки взаимосвязи уровня СГБ образовательных учреждений с другими показателями состояния здоровья были выбраны три округа Москвы с разным уровнем санитарного состояния основных образовательных учреждений (дошкольные учреждения и школы). При этом рассчитывался процент детей, обучающихся и воспитывающихся в учреждениях разных групп, что позволило более объективно представить число детей, находящихся в ухудшенных условиях образовательной среды (табл. 2).

Таблица 1

Число вспышек в ОУ г. Москвы в 2010 г. с учетом групп УСГБ образовательных учреждений

Показатель	1-я группа УСГБ		2-я группа УСГБ		3-я группа УСГБ
	Число ОУ	Число вспышек	Число ОУ	Число вспышек	Число ОУ	Число вспышек
Распределение по группам	1243	42	1504	148	46	2
Абсолютный риск появления вспышек, %		3,4±0,5		9,8 ±0,77		4,3±3,0
95%-ный доверительный интервал		1,92-4,84		8,3-11,3		-1,58-10,18
Достоверность различий	t = 6,9 p < 0,001 (2-1)

Таблица 2

Динамика численности детей за 2007–2010 гг., обучающихся в разных санитарно-гигиенических условиях в трех округах г. Москвы

Год наблюдения	Показатель
	Всего детей	1-я группа УСГБ		2-я группа УСГБ		3-я группа УСГБ
		абс.        1	%	абс.        1	%	абс.        1	%
Центральный округ
2010	75 497	51 957*	68,8	23 393*	31,0	147	0,2
2009	76 721	51 278*	66,8	25 229*	32,0	2,214	2,8
2008	75 541	47 111*	62,4	28 040*	37,6
2007	76 079	48 917	64,3	27 162	35,7
Северный округ
2010	99 051	54 063*	54,6	43 454*	43,95	2 534	2,6
2009	97 093	48 197*	49,7	46 019*	47,4	2,807	2,9
2008	99 445	48 879*	49,15	47 570*	47,84	2,996	3,05
2007	113 268	46 066	40,7	63 773	56,3	3,429	3,0
Южный округ
2010	150 319	36 979*	24,6	111 215	74,0	2,125	1,4
2009	146 157	36 889*	25,2	107 090	73,3	2,178*	1,5
2008	144 461	33 937*	23,5	107 976	74,7	2,548*	1,8
2007	144 887	32 804	22,6	109 144	75,3	2,939	2,0

Примечание: * достоверность p ≤ 0,001 (динамика четырех лет).

К условно «благополучному» был отнесен Центральный административный округ (ЦАО), где почти две трети детей (от 64,3 до 68,8 %) на протяжении 2007–2010 гг. обучались в учреждениях, отнесенных в 1-ю группу санитарного состояния, от 37,6 до 31,0 % – в учреждениях 2-й группы. За указанный период произошло достоверное уменьшение численности детей, обучающихся в ухудшенных условиях ( р < 0,001), т.е. в образовательных учреждениях 2-й группы УСГБ, и рост числа тех, кто обучался в условиях, соответствующих нормативным требованиям.

Условия в Северном административном округе (САО), где в эти же годы от 40,7 до 54,6 % детей обучались в учреждениях, отвечающих требованиям санитарных правил, а в учреждениях 2-й группы обучалось от 44,0 до 56,3 % детей, оценивались как «удовлетворительные». За 4 года наблюдения в САО достоверно ( р < 0,001) уменьшалось число детей, обучавшихся в ухудшенных условиях образовательной среды, и увеличивалось число тех, кто обучался в условиях, отвечающих гигиеническим требованиям. Однако почти половина детей продолжала обучаться в условиях, не отвечающих всем нормативных требованиям.

Кроме того, от 3,0 до 2,6 % детей находились в образовательных учреждениях 3-й группы СГБ, где не только имеется ухудшение санитарного состояния ОУ, но и регистрируются превышения ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также групповые инфекционные заболевания. В эту группу входили ДОУ и общеобразовательные школы. Численность детей в этой группе достоверно снизилась только в 2010 г.

В Южном административном округе (ЮАО), отнесенном к «неблагополучному», в соответствующих нормативным требованиям условиях воспитывалось и обучалось только 22,6–25,2 % детей. Основной контингент детей (до 75 %) обучается в ухудшенных условиях, соответствующих 2-й группе СГБ, от 2,0 до 1,4 % – в учреждениях 3-й группы. Позитивные изменения численности детей, обучающихся в ОУ 1-й группы, хотя и были статистически достоверными, не повлияли существенно на численность детей, обучающихся в условиях с нарушениями гигиенических требований.

Разрабатывались материалы ПМО детей в указанных округах, содержащие сведения о численности осмотренных учащих- ся школьного возраста (7–17 лет) с распределением на группы здоровья (табл. 3), а также об отдельных нарушениях состояния здоровья, выявленных при осмотрах перед поступлением в детский сад, перед поступлением в школу и на завершающем этапе обучения.

Сравнительная оценка данных по численности детей разных групп здоровья не позволяет дать однозначную оценку влияния условий обучения на показатели состояния здоровья детей, обучающихся в разных условиях. Так, в «благополучном» округе численность здоровых детей (1-й группы здоровья) по сравнению с двумя другими была достоверно выше, и меньше было число 2-й группы здоровья с функциональными нарушениями. Вместе с тем численность детей с хронической патологией была выше в ЦАО по сравнению с двумя другими округами, кроме численности 5-й группы здоровья, которая была больше в ЮАО по сравнению с ЦАО. Недостаточную информативность рассмотренных показателей можно связать с тем, что в статистических отчетных формах по результатам ПМО представлены средние данные (для всех возрастных групп осмотренных – 7–17 лет) и отсутствуют таковые об этапах школьнодошкольного периода, что могло бы более объективно отразить изменения здоровья при обучении в разных условиях.

Такие динамические показатели представлены по отдельным функциональным нарушениям, которые рассматриваются как школьно-обусловленные – понижение остроты зрения и нарушение осанки. Были рассчитаны риски появления сниженного зрения и нарушений осанки по соотношению шансов (OR) за дошкольно-школьный период в трех округах с учетом существенных различий в санитарном благополучии образовательных учреждений (табл. 4).

Риски появления сниженного зрения у детей за период от поступления в ДОУ к моменту окончания школы оказались достоверно выше в округах с ухудшенными условиями санитарно-эпидемиологического благополучия. Различия были достоверными для ЦАО-САО ( t = 3,8, р ≤ 0,001) и, соответственно, для ЦАО-ЮАО ( t = 3,3, р ≤ 0,001). Риски появления нарушений осанки за дошкольно-школьный этап также имели существенные и достоверные различия между округом с благополучными условиями и двумя другими: ЦАО-САО ( t = 4,1, р ≤ 0,001); ЦАО-ЮАО ( t = 4,4, р ≤ 0,001). Значимых различий между двумя округами г. Москвы с ухудшенными условиями ОУ (САО и ЮАО) получено не было, хотя риск формирования нарушений осанки был выше в ЮАО г. Москвы.

Выводы. Нарушение требований санитарного законодательства по обеспечению нормативных параметров образовательной среды по данным визуального контроля сопровождается ухудшением условий обучения и ростом рисков появления вспышек инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях 2-й группы санитарного состояния, к которой относится половина таковых города, а в отдельных округах – до 60–70 %. Критериальный показатель для установления 3-й группы СГБ – наличие

Таблица 3

Распределение учащихся на группы здоровья по результатам профилактических осмотров 2010 г. в ЦАО, САО, ЮАО г. Москвы

Округ г. Москвы	Число осмотренных	1-я группа, %	2-я группа, %	3-я группа, %	4-я группа, %	5-я группа, %
		28,5	51,7	17,9	1,5	0,3
САО	95664	25,7	56,0	16,8	1,2	0,3
ЮАО	111 696	25,7	60,1	12,7	0,2	1,3
Достоверность различий		***(ЦАО-САО) ***(ЦАО-ЮАО)	***(ЦАО-САО) ***(ЦАО-ЮАО) ***(САО-ЮАО)	***(ЦАО-САО) ***(ЦАО-ЮАО) ***(САО-ЮАО)		*(ЦАО-ЮАО)

Примечание: *** – р ≤ 0,001; ** – р ≤ 0,01; * – р ≤ 0,05.

Таблица 4

Шансы возникновения школьно-связанных заболеваний ( OR ) по результатам профилактических осмотров у детей в трех округах г. Москвы с разным уровнем СГБ в 2010 г.

Показатель Осмотрено Понижение остроты зрения Нарушение осанки Контингенты осмотренных абс на 100 осм. абс на 100 осм. Центральный округ Перед поступлением в ДОУ 3 444 229 6,6 145 4,2 Перед окончанием ОУ в возрасте 16–17 лет 4 124 928 22,5 753 18,25 OR (соотношение шансов) ±m 4,0 ± 0,52 5,1 ± 0,52 Северный округ Перед поступлением в ДОУ 8 680 471 5,4 159 1,8 Перед окончанием ОУ в возрасте 16–17 лет 6 485±6 104 1 803 27,8 796 13,0 OR (соотношение шансов) ±m 6,7±0,49 8,0±0,49 Достоверность различий ЦАО-САО t = 3,8; р < 0,001 t = 4,1; р < 0,001 Южный округ Перед поступлением в ДОУ 12 264 775 6,3 253 2,1 Перед окончанием ОУ в возрасте 16–17 лет 8 146 2 479 30,4 1 229 15,1 OR (соотношение шансов) ±m 6,5±0,54 8,4±0,54 Достоверность различий ЦАО-ЮАО t = 3,3; р < 0,001 t = 4,4; р < 0,001 вспышек инфекционных заболеваний – используется недостаточно в практической деятельности специалистов.

Показатели риска формирования школьно-связанных нарушений состояния здоровья по данным ПМО также были выше в округах г. Москвы, характеризующихся более низким уровнем санитарно-эпидемиологического состояния образовательных учреждений по числу ОУ 2-й группы и количеству детей, обучающихся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям.

Таким образом, система управления санитарно-эпидемиологическим благополучием обучающихся в ОУ нуждается в новых современных подходах, позволяющих оперативно и более достоверно оценивать уровень СГБ образовательного учреждения и степень влияния условий и режимов обучения и воспитания на состояние здоровья детей [2, 3, 5, 9]. Необходимо оперативное совершенствование организации и проведения контрольнонадзорных мероприятий при осуществлении санитарно-эпидемиологического надзора за образовательными учреждениями. Образова- тельные учреждения также должны реально и каждодневно выполнять соответствующие санитарные нормы и правила, которые гарантируют санитарно-эпидемиологическое благополучие. Для этого могут использоваться как предусмотренные законодательством мероприятия, так и инновационные, успешно апробированные в других сферах деятельности : производственный контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий с учетом уровня санитарно-эпидемиологического благополучия учреждения, санитарно-эпидемиологический аудит в образовательных учреждениях.

Состояние здоровья детей и подростков должно быть индикатором эффективности деятельности санитарной службы. Использование данных заболеваемости детей и результатов профилактических осмотров позволяет обосновывать необходимость принятия ведомственных и межведомственных управленческих решений для обеспечения безопасности среды обучения и воспитания, снижения рисков здоровью детей.