Санитарно-эпидемиологическое благополучие и риски здоровью детей и подростков при обучении в образовательных учреждениях
Автор: Кучма В.Р., Шубочкина Е.И., Сафонкина С.Г., Молдованов В.В., Ибрагимова Е.М.
Журнал: Анализ риска здоровью @journal-fcrisk
Рубрика: Практика оценки риска
Статья в выпуске: 1 (5), 2014 года.
Бесплатный доступ
Оценены материалы по динамике санэпидблагополучия образовательных учреждений г. Москвы и состояния здоровья детей и подростков за 2005-2010 гг. Доказаны повышенные риски роста вспышек инфекционных заболеваний и школьно-связанных нарушений здоровья детей и подростков при фактическом ухудшении условий обучения в образовательных учреждениях 2-й группы санитарного состояния. Показано, что критерии оценки санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений нуждаются в новых подходах для более объективной оценки состояния ОУ для снижения рисков здоровью обучающихся. Сделаны выводы, что система управления санитарно-эпидемиологическим благополучием обучающихся в условиях современных регламентов деятельности служб и учреждений Роспотребнадзора должна включать как предусмотренные законодательством мероприятия, так и инновационные - успешно апробированные в других сферах деятельности: производственный контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий в зависимости от уровня их санитарно-эпидемиологического благополучия, санитарно-эпидемиологический аудит в образовательных учреждениях.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие обучающихся, риски появления вспышек инфекционных заболеваний и школьно-связанных нарушений здоровья, система управлений санитарно-эпидемиологическим благополучием в образовательных организациях, инновационные подходы
Короткий адрес: https://sciup.org/14237856
IDR: 14237856
Текст научной статьи Санитарно-эпидемиологическое благополучие и риски здоровью детей и подростков при обучении в образовательных учреждениях
отнесение к группам санитарного состояния (1, 2, 3-я группа), позитивная динамика которых зачастую не соотносится с негативными тенденциями в показателях состояния здоровья детей дошкольно-школьного возраста [3, 4, 10]. Достоверная оценка санитарно-эпидемиологической ситуации в образовательных учреждениях с целью идентификации основных факторов риска и доказательствами их влияния на состояние здоровья обучающихся должна стать необходимым этапом работы специалистов в сложившейся ситуации [7]. Вместе с тем показатели состояния здоровья как компонент оценки санитарно-эпидемиологической ситуации в практике гигиены детей и подростков практически не используются.
Целью исследований было изучение взаимосвязи между состоянием здоровья детей г. Москвы и показателями санэпидб-лагополучия образовательных учреждений с использованием доступных специалистам Роспотребнадзора официальных материалов по состоянию здоровья.
Материалы и методы. В исследовании были использованы формы Государственного и отраслевого статистического наблюдения Управления Роспотребнадзора по г. Москве за 2005–2010 гг., данные официальной статистической отчетности о заболеваемости и профилактических осмотрах (ПМО) детей и подростков за этот же период. Для оценки статистической достоверности результатов использован пакет программ Statistica 7.0 и методы доказательной медицины с расчетом рисков формирования нарушений здоровья с использованием таблиц сопряженности: AR , OR , RR [7, 8].
Результаты и их обсуждение. Средние данные распределения всех видов ОУ г. Москвы по группам санитарного состояния за период 2005–2010 гг. свидетельствуют об увеличении числа ОУ 1-й группы, т.е. соответствующих полностью требованиям санитарных правил, с 43,9 % в 2005 г. до 52,3 % (p < 0,001) в 2010 г. На фоне позитивной динамики остается почти половина ОУ, в которых условия не соответствуют требованиям действующих санитарно-эпи- демиологических правил и гигиенических нормативов – 2-я группа санитарного состояния. Достоверного роста отдельных типов ОУ (школы-интернаты общего типа, коррекционные учреждения, учреждения начального профессионального и профильного обучения) с 1-й группой санитарного состояния за указанный период не произошло.
Уровень санитарно-гигиенического благополучия (СГБ) в группах санитарного состояния ОУ является интегральным показателем, в нем учитывается большое число параметров, характеризующих условия обучения по данным визуального контроля и результатам лабораторно-инструментальных исследований. При этом может нивелироваться динамика отдельных важных параметров образовательной среды. Результаты визуального контроля за период 2007–2010 гг. выявили рост существенных нарушений показателей школьно-дошкольной среды в ОУ и ДОУ: по средним данным возросло число нарушений требований санитарных правил, регламентирующих площадь, приходящуюся на одного ребенка (с 9,6 до 20,2 %, р < 0,001), ограничивающих наполняемость групп (классов) в школах и дошкольных учреждениях (с 13,1 до 19,0 %, р < 0,001), выросло число случаев нарушения требований к санитарному содержанию объектов (с 8,1 до 12 %, р < 0,05), к обеспечению нормативных показателей естественного и искусственного освещения, особенно характерное для школ разного вида, включая школу-сад (с 18,5 до 27,2 %, р < 0,01). На рисунке представлена динамика отдельных нарушений санитарно-гигиенических требований по данным визуального контроля за 4-летний период по типам образовательных учреждений.
Обращает на себя внимание выраженный рост нарушений таких значимых показателей в дошкольных учреждениях, как площадь на одного ребенка, фактическая наполняемость групп, организация образовательного процесса. В школах факторами риска в большей степени являются нарушения требований к набору помещений, санитарному содержанию помещений и, особенно,

^ - к нормативной площади на одного ребенка;
к режиму образовательного процесса;
И -к фактической наполняемости классов;
Ц - к санитарному содержанию помещений;
О — к обеспечению нормативных показателей освещения
Рис. Нарушения санитарно-гигиенических требований (визуальный контроль) в г. Москве в динамике за 2007-2010 гг.: а - в ДОУ; б - в школах требований к обеспечению нормативных показателей световой среды.
За этот же период времени увеличилась заболеваемость по обращаемости детей в возрасте 0-14 лет за медицинской помощью по поводу болезней органов дыхания, в структуре которых преобладают острые респираторные заболевания (на 15,6 %), болезней нервной системы (на 18,9 %) и органов пищеварения (на 15,6 %), миопией (на 7,5 %), что может быть связа но с ухудшением вышеуказанных параметров внутренней среды ОУ. Однако ухудшение результатов оценки параметров среды ОУ по данным визуального контроля, которое говорит о потенциальном риске здоровью детей, не позволяет снизить группу санитарного состояния образовательного учреждения без подтверждения данными лабораторно-инструментальных исследований [6]. Как показывают данные, число надзорных мероприятий, в том чис- ле проводящихся с использованием лабораторно-инструментальных исследований, в условиях современных регламентов деятельности службы Роспотребнадзора значительно снизилось в расчете на образовательное учреждение [6]. Таким образом, недооцененное фактическое ухудшение условий обучения и воспитания в ОУ 2-й группы СГБ при существующих критериях оценки может нести более высокие потенциальные риски здоровью детей и подростков, особенно если оно касается важных гигиенических параметров, отражающих состояние школьно-дошкольной среды.
Подтверждают недооценку таких рисков здоровью детей результаты выполненного анализа случаев появления вспышек инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях разного уровня санитарно-эпидемиологического благополучия (табл. 1).
Оценка частоты случаев вспышек инфекционных заболеваний, зарегистрированных в образовательных учреждениях 7 округов г. Москвы (2 793 ОУ) в 2010 г., показала, что абсолютный риск (AR) появления вспышек инфекционных заболеваний достоверно выше (t = 6,9, p < 0,001) в учреждениях с ухудшенными условиями, т.е. отнесенных во 2-ю группу санитарного состояния, по сравнению с таковыми 1-й группы. Особого внимания заслуживает оценка AR появления вспышек инфекционных заболеваний в учреждениях 3-й группы, где этот показатель является одним из критериальных: AR = 4,3±3,0 %, 95%-ный ДИ (от -1,58 до +10,18), т.е. доверительный интервал имеет высокий разброс с отрицательными значениями, что говорит о его случайном характере при малом числе данных.
По таблице сопряженности рассчитывались шансы ( OR ) возникновения вспышек и относительный риск ( RR ) их появления в учреждениях 1-й и 2-й групп. Шансы появления вспышек инфекционных заболеваний в учреждениях 2-й группы санитарного состояния были выше более чем в 3 раза ( OR = 3,12±0,497), чем в 1-й. Относительный риск ( RR ), отражающий силу связи между фактором (в нашем случае ухудшенными условиями обучения) и возможностью появления вспышек составил 2,91±0,17, этиологическая доля (пропорциональный привнесенный риск за счет условий - группы санитарного состояния) была высокой - EF = 65,6 %.
Таким образом, полученные данные убедительно доказывают, что относительный риск появления вспышек инфекционных заболеваний значимо увеличивается при ухудшении условий обучения, а именно при нарушении требований санитарного законодательства к обеспечению нормативных параметров образовательной среды в учреждениях 2-й группы.
Для оценки взаимосвязи уровня СГБ образовательных учреждений с другими показателями состояния здоровья были выбраны три округа Москвы с разным уровнем санитарного состояния основных образовательных учреждений (дошкольные учреждения и школы). При этом рассчитывался процент детей, обучающихся и воспитывающихся в учреждениях разных групп, что позволило более объективно представить число детей, находящихся в ухудшенных условиях образовательной среды (табл. 2).
Таблица 1
Число вспышек в ОУ г. Москвы в 2010 г. с учетом групп УСГБ образовательных учреждений
Показатель |
1-я группа УСГБ |
2-я группа УСГБ |
3-я группа УСГБ |
|||
Число ОУ |
Число вспышек |
Число ОУ |
Число вспышек |
Число ОУ |
Число вспышек |
|
Распределение по группам |
1243 |
42 |
1504 |
148 |
46 |
2 |
Абсолютный риск появления вспышек, % |
3,4±0,5 |
9,8 ±0,77 |
4,3±3,0 |
|||
95%-ный доверительный интервал |
1,92-4,84 |
8,3-11,3 |
-1,58-10,18 |
|||
Достоверность различий |
t = 6,9 p < 0,001 (2-1) |
Таблица 2
Динамика численности детей за 2007–2010 гг., обучающихся в разных санитарно-гигиенических условиях в трех округах г. Москвы
Год наблюдения |
Показатель |
||||||
Всего детей |
1-я группа УСГБ |
2-я группа УСГБ |
3-я группа УСГБ |
||||
абс. 1 |
% |
абс. 1 |
% |
абс. 1 |
% |
||
Центральный округ |
|||||||
2010 |
75 497 |
51 957* |
68,8 |
23 393* |
31,0 |
147 |
0,2 |
2009 |
76 721 |
51 278* |
66,8 |
25 229* |
32,0 |
2,214 |
2,8 |
2008 |
75 541 |
47 111* |
62,4 |
28 040* |
37,6 |
||
2007 |
76 079 |
48 917 |
64,3 |
27 162 |
35,7 |
||
Северный округ |
|||||||
2010 |
99 051 |
54 063* |
54,6 |
43 454* |
43,95 |
2 534 |
2,6 |
2009 |
97 093 |
48 197* |
49,7 |
46 019* |
47,4 |
2,807 |
2,9 |
2008 |
99 445 |
48 879* |
49,15 |
47 570* |
47,84 |
2,996 |
3,05 |
2007 |
113 268 |
46 066 |
40,7 |
63 773 |
56,3 |
3,429 |
3,0 |
Южный округ |
|||||||
2010 |
150 319 |
36 979* |
24,6 |
111 215 |
74,0 |
2,125 |
1,4 |
2009 |
146 157 |
36 889* |
25,2 |
107 090 |
73,3 |
2,178* |
1,5 |
2008 |
144 461 |
33 937* |
23,5 |
107 976 |
74,7 |
2,548* |
1,8 |
2007 |
144 887 |
32 804 |
22,6 |
109 144 |
75,3 |
2,939 |
2,0 |
Примечание: * достоверность p ≤ 0,001 (динамика четырех лет).
К условно «благополучному» был отнесен Центральный административный округ (ЦАО), где почти две трети детей (от 64,3 до 68,8 %) на протяжении 2007–2010 гг. обучались в учреждениях, отнесенных в 1-ю группу санитарного состояния, от 37,6 до 31,0 % – в учреждениях 2-й группы. За указанный период произошло достоверное уменьшение численности детей, обучающихся в ухудшенных условиях ( р < 0,001), т.е. в образовательных учреждениях 2-й группы УСГБ, и рост числа тех, кто обучался в условиях, соответствующих нормативным требованиям.
Условия в Северном административном округе (САО), где в эти же годы от 40,7 до 54,6 % детей обучались в учреждениях, отвечающих требованиям санитарных правил, а в учреждениях 2-й группы обучалось от 44,0 до 56,3 % детей, оценивались как «удовлетворительные». За 4 года наблюдения в САО достоверно ( р < 0,001) уменьшалось число детей, обучавшихся в ухудшенных условиях образовательной среды, и увеличивалось число тех, кто обучался в условиях, отвечающих гигиеническим требованиям. Однако почти половина детей продолжала обучаться в условиях, не отвечающих всем нормативных требованиям.
Кроме того, от 3,0 до 2,6 % детей находились в образовательных учреждениях 3-й группы СГБ, где не только имеется ухудшение санитарного состояния ОУ, но и регистрируются превышения ПДК и ПДУ по результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также групповые инфекционные заболевания. В эту группу входили ДОУ и общеобразовательные школы. Численность детей в этой группе достоверно снизилась только в 2010 г.
В Южном административном округе (ЮАО), отнесенном к «неблагополучному», в соответствующих нормативным требованиям условиях воспитывалось и обучалось только 22,6–25,2 % детей. Основной контингент детей (до 75 %) обучается в ухудшенных условиях, соответствующих 2-й группе СГБ, от 2,0 до 1,4 % – в учреждениях 3-й группы. Позитивные изменения численности детей, обучающихся в ОУ 1-й группы, хотя и были статистически достоверными, не повлияли существенно на численность детей, обучающихся в условиях с нарушениями гигиенических требований.
Разрабатывались материалы ПМО детей в указанных округах, содержащие сведения о численности осмотренных учащих- ся школьного возраста (7–17 лет) с распределением на группы здоровья (табл. 3), а также об отдельных нарушениях состояния здоровья, выявленных при осмотрах перед поступлением в детский сад, перед поступлением в школу и на завершающем этапе обучения.
Сравнительная оценка данных по численности детей разных групп здоровья не позволяет дать однозначную оценку влияния условий обучения на показатели состояния здоровья детей, обучающихся в разных условиях. Так, в «благополучном» округе численность здоровых детей (1-й группы здоровья) по сравнению с двумя другими была достоверно выше, и меньше было число 2-й группы здоровья с функциональными нарушениями. Вместе с тем численность детей с хронической патологией была выше в ЦАО по сравнению с двумя другими округами, кроме численности 5-й группы здоровья, которая была больше в ЮАО по сравнению с ЦАО. Недостаточную информативность рассмотренных показателей можно связать с тем, что в статистических отчетных формах по результатам ПМО представлены средние данные (для всех возрастных групп осмотренных – 7–17 лет) и отсутствуют таковые об этапах школьнодошкольного периода, что могло бы более объективно отразить изменения здоровья при обучении в разных условиях.
Такие динамические показатели представлены по отдельным функциональным нарушениям, которые рассматриваются как школьно-обусловленные – понижение остроты зрения и нарушение осанки. Были рассчитаны риски появления сниженного зрения и нарушений осанки по соотношению шансов (OR) за дошкольно-школьный период в трех округах с учетом существенных различий в санитарном благополучии образовательных учреждений (табл. 4).
Риски появления сниженного зрения у детей за период от поступления в ДОУ к моменту окончания школы оказались достоверно выше в округах с ухудшенными условиями санитарно-эпидемиологического благополучия. Различия были достоверными для ЦАО-САО ( t = 3,8, р ≤ 0,001) и, соответственно, для ЦАО-ЮАО ( t = 3,3, р ≤ 0,001). Риски появления нарушений осанки за дошкольно-школьный этап также имели существенные и достоверные различия между округом с благополучными условиями и двумя другими: ЦАО-САО ( t = 4,1, р ≤ 0,001); ЦАО-ЮАО ( t = 4,4, р ≤ 0,001). Значимых различий между двумя округами г. Москвы с ухудшенными условиями ОУ (САО и ЮАО) получено не было, хотя риск формирования нарушений осанки был выше в ЮАО г. Москвы.
Выводы. Нарушение требований санитарного законодательства по обеспечению нормативных параметров образовательной среды по данным визуального контроля сопровождается ухудшением условий обучения и ростом рисков появления вспышек инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях 2-й группы санитарного состояния, к которой относится половина таковых города, а в отдельных округах – до 60–70 %. Критериальный показатель для установления 3-й группы СГБ – наличие
Таблица 3
Распределение учащихся на группы здоровья по результатам профилактических осмотров 2010 г. в ЦАО, САО, ЮАО г. Москвы
Округ г. Москвы |
Число осмотренных |
1-я группа, % |
2-я группа, % |
3-я группа, % |
4-я группа, % |
5-я группа, % |
28,5 |
51,7 |
17,9 |
1,5 |
0,3 |
||
САО |
95664 |
25,7 |
56,0 |
16,8 |
1,2 |
0,3 |
ЮАО |
111 696 |
25,7 |
60,1 |
12,7 |
0,2 |
1,3 |
Достоверность различий |
***(ЦАО-САО) ***(ЦАО-ЮАО) |
***(ЦАО-САО) ***(ЦАО-ЮАО) ***(САО-ЮАО) |
***(ЦАО-САО) ***(ЦАО-ЮАО) ***(САО-ЮАО) |
*(ЦАО-ЮАО) |
Примечание: *** – р ≤ 0,001; ** – р ≤ 0,01; * – р ≤ 0,05.
Таблица 4
Шансы возникновения школьно-связанных заболеваний ( OR ) по результатам профилактических осмотров у детей в трех округах г. Москвы с разным уровнем СГБ в 2010 г.
Показатели риска формирования школьно-связанных нарушений состояния здоровья по данным ПМО также были выше в округах г. Москвы, характеризующихся более низким уровнем санитарно-эпидемиологического состояния образовательных учреждений по числу ОУ 2-й группы и количеству детей, обучающихся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям.
Таким образом, система управления санитарно-эпидемиологическим благополучием обучающихся в ОУ нуждается в новых современных подходах, позволяющих оперативно и более достоверно оценивать уровень СГБ образовательного учреждения и степень влияния условий и режимов обучения и воспитания на состояние здоровья детей [2, 3, 5, 9]. Необходимо оперативное совершенствование организации и проведения контрольнонадзорных мероприятий при осуществлении санитарно-эпидемиологического надзора за образовательными учреждениями. Образова- тельные учреждения также должны реально и каждодневно выполнять соответствующие санитарные нормы и правила, которые гарантируют санитарно-эпидемиологическое благополучие. Для этого могут использоваться как предусмотренные законодательством мероприятия, так и инновационные, успешно апробированные в других сферах деятельности : производственный контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий с учетом уровня санитарно-эпидемиологического благополучия учреждения, санитарно-эпидемиологический аудит в образовательных учреждениях.
Состояние здоровья детей и подростков должно быть индикатором эффективности деятельности санитарной службы. Использование данных заболеваемости детей и результатов профилактических осмотров позволяет обосновывать необходимость принятия ведомственных и межведомственных управленческих решений для обеспечения безопасности среды обучения и воспитания, снижения рисков здоровью детей.
Список литературы Санитарно-эпидемиологическое благополучие и риски здоровью детей и подростков при обучении в образовательных учреждениях
- Баранов А.А., Кучма, Л.М. Состояние здоровья современных детей и роль медико-социальных факторов в его формировании//Вестник РАМН. -2009. -№ 5. -С. 6-10.
- Кучма В.Р., Сафонкина С.Г., Иваненко А.В. Санитарно-эпидемиологический аудит в образовательных учреждениях: проблемы и пути решения//Здоровье населения и среда обитания. -2012. -№ 6. -С. 11-14.
- Кучма В.Р., Шубочкина Е.И. О новых научных подходах к управлению системой санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся в общеобразовательных учреждениях//Здоровье населения и среда обитания. -2013.-№ 8. -С. 6-9.
- Новикова И.И. Гигиеническая оценка закономерностей формирования здоровья школьников крупного промышленного центра: автореф. … дис. д-ра мед. наук. -Омск, 2006. -34 с.
- Новые подходы к гигиенической оценке условий и режимов обучения в общеобразовательных учреждениях/В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, М.И. Степанова, И.Э. Александрова, Т.В. Шумкова//Здоровье населения и среда обитания. -2013. -№ 8. -С. 4-5.
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 787 от 05.12.2005. -М., 2005.
- Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения/Г.Г. Онищенко, Г.И. Куценко, Е.Н. Беляев, Н.В. Зайцева, П.З. Шур. -М., 2000. -Ч. 1. -С. 197.
- Риски и их оценка в медико-биологических исследованиях: методические рекомендации/С.А. Максимов, Е.А. Давыдова, С.Ф. Зинчук, В.Г. Зинчук. -Кемерово: ДОЗН КО, 2010. -28 с.
- Сафонкина С.Г., Молдованов В.В. Научно-методическое обоснование подходов к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в образовательных учреждениях//Здоровье населения и среда обитания. -2013. -№ 12. -С. 37-39.
- Шубочкина Е.И., Молдаванов В.В, Ибрагимова Е.М. Оценка связи между показателями состояния здоровья детей и уровнем санэпидблагополучия образовательных учреждений»//Материалы Пленума НС по экологии человека и гигиене окружающей среды «Научно-методологические и законодательные основы совершенствования нормативно-правовой базы профилактического здравоохранения: проблемы и пути решения» 13-14 декабря 2012 г. -М., 2012. -С. 491-493.