Сегментарный нейрофиброматоз с компрессией спинного мозга на шейном уровне. Обзор литературы и случай из практики

Введение. Нейрофиброматоз относится к достаточно редким заболеваниям (1/3000) с несколькими клиническими вариантами. Для нейрофиброматоза I типа, или болезни фон Реклингхаузена, сформированы четкие диагностические критерии: пигментные пятна на коже цвета «кофе с молоком», подкожные нейрофибромы, узелки Лиша – гамартомы радужной оболочки глаза. В структуре заболевания также встречаются дисплазия или истощение компактного вещества длинных трубчатых и основной костей, сколиотическая деформация позвоночника, эпилепсия. Данный тип нейрофиброматоза вызывается мутацией в 17q11.2 хромосоме, в гене, кодирующем синтез белка нейрофибромина [1–3].

Нейрофиброматоз II типа характеризуется развитием двусторонней вестибулярной шванномы, что является абсолютным клиническим признаком данного заболевания. Относительные критерии диагностики включают наличие односторонней вестибулярной шванномы в сочетании с наследственным анамнезом или сочетание следующих признаков: нейрофибромы, менингиомы, глиомы, ювенильной задней субкапсулярной лентикулярной катаракты. Пятна цвета «кофе с молоком» наблюдаются примерно у 80 % больных, но диагностического значения не имеют. Частота встречаемости данного типа нейрофиброматоза 1/33000. Нейрофиброматоз II типа развивается вследствие мутации гена, кодирующего синтез мембранного белка мерлина, и расположен в 22q12 хромосоме [2, 4].

Нейрофиброматоз III типа, по сути, является смешанной формой I и II типов. Для IV типа характерно сочетание нейрофибром и кожных проявлений в виде пятен «кофе с молоком». Для нейрофиброматоза VI типа характерно наличие пятен «кофе с молоко» в сочетании с когнитивными нарушениями. VII тип, или «нейрофиброматоз с поздним началом», V. Riccardi описывает как развитие какой-либо формы нейрофиброматоза в третьем десятилетии или позже у больных без семейного анамнеза [2].

Сегментарный нейрофиброматоз (CH), также известный как V тип данного заболевания, представляет крайне редкий его вариант, для которого

Рис. 1. МРТ, на дооперационных снимках на уровне СІІ–ІІІ определяются опухоли солидного типа, расположенные экстрамедул-лярно экстра-интрадурально с компримированием спинного мозга, распространяющиеся через расширенные межпозвонковые отверстия СІ–СІІ и СІІ–СІІІ с обеих сторон за пределы костного канала по типу песочных часов

Fig. 1. On preoperative images at the level of C2-C3 vertebrae, a solid-type tumor, located extramedullary extra-intradurally with compression of the spinal cord, spreading through the intervertebral foramen C1-C2 and C2-C3 on both sides outside the bone canal hourglass-like

характерно развитие типичных кожных проявлений или нейрофибром, ограниченных одним сегментом тела [1, 2, 5]. В настоящее время известно около 100 наблюдений СН, из которых всего один случай сопровождался компрессией спинного мозга.

Клиническое наблюдение

Больной, 70 лет, повышенного питания, нормостенического телосложения, без семейного анамнеза нейрофиброматоза, около 3 лет назад впервые стал обращать внимание на слабость в дистальных отделах левой ноги, умеренную боль в шее (6 баллов по VAS). Позже присоединилась слабость в проксимальных отделах левой руки, снижение глубокой и болевой чувствительности в левых конечностях. Неоднократно обращался к неврологам, диагностировано «дегенеративнодистрофическое заболевание позвоночника», получал консервативное лечение без положительного эффекта. В связи с клиническим ухудшением проведена МРТ шейного отдела позвоночника, на которой выявлены опухоли солидного типа, расположенные экстрамедуллярно и интраэкстрадурально в проекции СII–III спинномозговых нервов с выраженной компрессией спинного мозга на этом уровне (рис. 1). На момент госпитализации неврологическая картина представлена глубоким спастическим тетрапарезом (1–2 балла), нарушением всех видов чувствительности с уровня СIV по проводниковому типу, нарушением функции тазовых органов по типу задержки. Индекс Кар-новского 50 %, 2 балла по шкале FIM.

Принимая во внимание прогредиентное течение заболевания с развитием грубого неврологического дефицита, обусловленного новообразованием, подтвержденным данными нейровизуализации, с целью предотвращения дальнейших проявлений заболевания, гистологической верификации, циторедукции и определения дальнейшей тактики лечения больному по жизненным показаниям в плановом порядке проведено хирургическое вмешательство. В качестве доступа к патологическому образованию выбрана стандартная ламинэктомия на уровне СII–III. На этапе подхода выявлено обширное экстрадуральное распространение опухоли через корешковые отверстия СII–2–С3, С3–С4. После рассечения твердой мозговой оболочки (ТМО) оказалось, что патологическая ткань представлена множественными отдельными плотными образованиями, выходящими в соответствующие дуральные воронки корешковых отверстий. Отмечалось выраженное циркулярное сдавление спинного мозга. Первым этапом устранена компрессия спинного мозга путем удаления интрадурально расположенных опухолей. В последующем поэтапно удалены экстрадуральные части новообразований. При ушивании ТМО выполнена дополнительная герметизация с внутренней и наружной стороны областей выхода корешков.

При гистологическом исследовании фрагменты удаленной опухоли представлены переплетающимися пучками вытянутых шванновских клеток с волнистыми ядрами, имеющими заостренные концы, и коллагеновыми волокнами (рис. 2а). Присутствующий в строме муцин разделял клетки и волокна (рис. 2б).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечалась положительная динамика неврологического статуса в виде уменьшения глубины пареза до 3 баллов, снижения уровня чувствительных нарушений до уровня СVII. Восстановилось самостоятельное мочеи-

Рис. 2. Микрофото: а) нейрофиброма представлена пересекающимися пучками шванновских клеток с тонкими, вытянутыми ядрами и коллагеновыми волокнами. Окраска гематоксилином и эозином, ×100;

б) нейрофиброма представлена шванновскими клетками с вытянутыми ядрами с заостренными концами и коллагеновыми волокнами. Клетки разделены муцином. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Fig. 2. Мicrophoto: а) neurofibroma is presented by intersecting bundles of Ѕchwann cells with thin, elongated nuclei and collagen fibers. Hematoxylin and eosin, ×100; b) neurofibroma is represented by Ѕchwann cells with elongated nuclei with pointed ends and collagen fibers. The cells are separated by mucin. Hematoxylin and eosin, ×200

спускание. После снятия швов больной выписан в удовлетворительном состоянии для прохождения дальнейшей реабилитации (рис. 3).

Обсуждение

Локализованные, или «секторальные», формы нейрофиброматоза впервые описаны F. Crowe et al. Исследователи предположили, что такая форма заболевания обусловлена соматической мутацией и, как правило, не наследуется [1]. V. Riccardi предложил делить нейрофиброматоз на восемь подтипов (от NF-I до NF-VIII). Один из этих типов (NF-V) – сегментарный нейрофиброматоз. Данный подтип характеризуется наличием характерных пятен и нейрофибром в определенной области тела. Считается, что в основе данного подтипа лежит постзиготная соматическая мутация в примитивных клетках нервного гребня [2].

Ранее считалось, что пациенты с данной формой нейрофиброматоза не имеют семейного анамнеза. Однако в последующем было описано наблюдение ребенка с нейрофиброматозом I типа, отец которого имел кожные признаки СН [6]. Позже С. Moss, S. Green сообщили о двух детях с нейрофиброматозом I типа, имеющих семейный анамнез СН. Генетическая характеристика сегментарного нейрофиброматоза в настоящее время достаточно хорошо изучена. S. Tinschert et al., используя флуоресцентную гибридизацию in situ , установили наличие микроделеции гена NF1 у пациента с СН [7].

На основании клинических проявлений СН подразделили на следующие виды: истинный сегментарный нейрофиброматоз, локальные формы с системным поражением, локализованные формы с наследованием и двусторонний сегментарный

Рис. 3. МРТ, на послеоперационных Т2 axial, frontal отмечается резекция дуг и остистых отростков СІ–ІІІ; в паравертебральных мягких тканях на этом уровне участки отека, интрадуральные и экстрадуральные части опухоли полностью удалены

Fig. 3. On postoperative Т2-images axial, frontal, resection of arches and spinous processes of C1-C3 vertebrae is noted; in the paravertebral soft tissues at this level, areas of edema, intradural and extradural parts of the tumor are completely removed

нейрофиброматоз [5]. Большая часть случаев СН связана с поражением определенного участка кожи и протекает бессимптомно, поражение нервов относится к редким единичным наблюдениям и обычно сопровождается болевым синдромом или неврологическим дефицитом [8–12]. Нейрофибромы чаще всего унилатеральные и расположены в шейном или грудном отделах позвоночного столба [2, 13, 14]. Отдельно стоит выделить поражение спинномозговых нервов и спинного мозга при СН. N. Muthukumar описал развитие параплегии на фоне сдавления спинного мозга нейрофибромой на уровне ThIX при отсутствии у пациентки семейного анамнеза нейрофиброматоза [8]. В целом, понимание клинической картины поддается топическим неврологическим принципам и не должно вызывать значительных трудностей.

Выбор методики хирургического лечения при СН зависит от топографо-анатомических соотношений конкретной области и распространенности патологического процесса. В нашем случае была проведена широкая двухуровневая ламинэктомия, которая обеспечила широкий подход ко всем частям опухоли. В отношении непосредственного удаления новообразований критическая циркулярная компрессия спинного мозга оказала решающее влияние