Сердечно-легочная коморбидность, влияние сердечно-сосудистых заболеваний на течение хронической обструктивной болезни легких и впервые выявленный туберкулез

В последние годы в развитых странах мира наблюдается устойчивое снижение смертности и увеличение продолжительности жизни [1]. И особенно это стало актуально в XXI веке в связи с увеличением доли населения старше 65 лет. Так, если в начале XX века отношение лиц старше 65 лет к остальным возрастным категориям составляло 1:20, в начале XXI века – 1:6, то к 2050 г. прогнозируется это отношение 1:4. Причем в высокоразвитых странах лица старше 80 лет составят примерно 30% населения. Но увеличение продолжительности жизни не является синонимом увеличения здоровых лет жизни, поскольку происходит стремительный рост числа лиц с различными заболеваниями и, более того, рост числа лиц с сочетаниями заболеваний или коморбидностью [2]. И если ранее было мало исследований, посвященных ко-морбидной патологии (1990–2000 гг. – 2 исследования по коморбидной патологии), то сейчас, на рубеже веков, количество этих исследований возрастает (2001– 2010 гг. – 39 исследований).

Коморбидность (А. Feinstein, 1970) – сочетание нескольких заболеваний, которые существуют или развиваются на фоне основного, главного заболевания и носят вторичный, подчиненный характер, при этом не исключается их влияние на течение и лечение основной патологии. Коморбидность может быть случайной, то есть некоторые заболевания могут возникать у одного пациента самостоятельно без каких-либо патологических ас- социаций между ними. Однако более часто болезни сочетаются, потому что есть общие причины и между ними имеются тесные взаимосвязи [3].

В последние годы возрастает интерес к проблемам сочетанного течения бронхолегочной и сосудистой патологии, изучению общих факторов риска [4]. Сердечнососудистая патология – самая частая сопутствующая патология у больных ХОБЛ. Это связано как с наличием общих факторов риска, в первую очередь курения, так и тесным переплетением патогенетических механизмов, лежащих в их основе [5]. Более половины пациентов с ХОБЛ страдают ССЗ [6]. При этом ХОБЛ является независимым (в том числе от курения) фактором риска развития ССЗ. Несколько меньше известно о взаимосвязи ССЗ с инфекционным поражением легких, несмотря на то, что при туберкулезе легкие становятся эпицентром патологического, специфического, персистирующего воспаления с выбросом в кровоток провоспалительных цитокинов, вызывающих поражение ССС. Кроме этого, туберкулез остается главной глобальной проблемой здравоохранения, касающейся 8,8 млн человек каждый год, являясь важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [7]. В России ежегодно выявляется около 100 тыс. человек, впервые заболевших активной формой туберкулеза. Медико-социальная значимость туберкулеза заключается в следующем: представляет эпидемиологическую опасность обществу, ведет к росту числа лекарственно-устойчивых форм, является причиной смертно- сти и инвалидности, требует значительных экономических затрат.

Цель исследования: проследить частоту встречаемости ССЗ у пациентов с впервые выявленным туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ХОБЛ, а также оценить влияние ССЗ на эффективность лечения и прогноз основного заболевания.

Задачи:

• 1)    изучить особенности поло-возрастного распределения больных с впервые выявленным туберкулезом в зависимости от наличия ХОБЛ;

• 2)    определить частоту встречаемости ССЗ у больных с туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ХОБЛ;

• 3)    изучить ассоциативные связи между ССЗ и факторами риска;

• 4)    оценить эффективность лечения основного заболевания в зависимости от наличия ССЗ.

Материал и методы

Проведено сравнительное ретроспективное исследование, в которое вошли 232 пациента, соответствующие критериям включения, исключения. Критерии включения: впервые выявленный туберкулез, возраст от 18 и старше, наличие ХОБЛ, наличие спирометрии, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, хронические формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция, отсутствие спирометрии, отсутствие согласия на участие в исследовании.

Пациенты с впервые выявленным туберкулезом разделены на группы сравнения: 1-я группа – 116 пациентов без ХОБЛ (ТБС); 2-я группа – 116 пациентов с ХОБЛ (ТБС+ХОБЛ). Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы STATISTICA 8.0: рассчитывали показатели описательной статистики, значимость различий величин показателей в группах определяли с помощью критериев χ ²Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе среди больных преобладали женщины – 72 человека (62%), во 2-й группе мужчины – 16 (14%), χ ²=57,414; р=0,00001. Средний возраст пациентов в группах составил 45,78 и 49,65 года (U=6112, р=0,1), таблица 1. Это подтверждают литературные данные о высокой частоте встречаемости ХОБЛ у лиц мужского пола.

Каждая группа была разделена на возрастные категории для выявления частоты ССЗ в каждой из них (табл. 2).

Патологию ССС в 1-й группе имели 28 человек (24,1%), во 2-й группе – 44 человека (37,9%), χ ²=0,216; р=0,234. Из них в 1-й группе страдают артериальной гипертензией 14 человек (12%), ИБС – 7 человек (6%), ХСН – 7 человек (6%). Статистически значимо чаще ССЗ встречались у женщин – 22% и 2% соответственно. Во 2-й группе на долю артериальной гипертензии приходится 21 человек (17%), ИБС – 12 человек (10%), ХСН – 11 человек (9%). При этом для этой группы характерна статистически значимо более высокая частота встречаемости ССЗ у мужчин.

Пик заболеваемости CCЗ в 1-й группе приходится на возраст с 61 до 90 лет, во 2-й группе – на возраст с 51 до 80 лет. В группе с туберкулезом наблюдается меньшее количество и более поздний пик заболевания ССЗ, что, возможно, связано с отсутствием ранее воздействия факторов риска (курение и т.д.), хронических заболеваний вообще. Развитие же туберкулеза ведет к ослаблению иммунной системы организма, что в пожилом и старческом возрасте неблагоприятно сказывается на состоянии всех органов и систем и может привести к клинической манифестации любой патологии. Во 2-й группе (тубер-кулез+ХОБЛ) ССЗ дебютируют в более молодом возрасте, в первую очередь это связано с длительным повреждающим воздействием курения на слизистую бронхиального дерева и эндотелий сосудов. Кроме того, ХОБЛ ведет к развитию гипоксии, что неблагоприятно сказывается на состоянии, в том числе и ССС. Присоединение туберкулеза на этом фоне быстрее приводит к декомпенсации, тем самым снижая качество жизни и эффективность терапии.

Оценка факторов риска показала: в 1-й группе курящими оказались 32 (27,6%) человека, из них 5 (15,6%) человек имели патологию ССС; во 2-й группе – 111 (95,1%) курящих, из них имели патологию ССС 40 (36,0%), χ ²=8,928; р=0,05. Таким образом, в группе больных с со-

Таблица 1

Характеристика распределения пациентов по возрастам в сравниваемых группах, абс.(%)

Возраст	1-я группа (ТБС)		2-я группа (ТБС+ХОБЛ)
	Мужчины;	Женщины;	Мужчины;	Женщины;
	абс.(%)	абс.(%)	абс.(%)	абс.(%)
До 20 лет	4 (9,1%)	4 (5,6%)	0 (0%)	0 (0%)
21–30 лет	11 (25%)	17 (23,6%)	7 (7,0%)	0 (0%)
31–40 лет	11 (25%)	11 (15,3%)	27 (27,0%)	5 (31,3%)
41–50 лет	2 (4,5%)	7 (9,7%)	20 (20,0%)	3 (18,8%)
51–60 лет	8 (18,2%)	11 (15,3%)	35 (35,0%)	1 (6,3%)
61–70 лет	3 (6,8%)	5 (6,9%)	7 (7,0%)	3 (18,8%)
71–80 лет	2 (4,5%)	13 (18,1%)	5 (5,0%)	3 (18,8%)
81–90 лет	1 (2,3%)	6 (8,3%)	0 (0%)	0 (0%)
Всего	44	72	100	16

Таблица 2

Характеристика распределения пациентов по наличию сердечно-сосудистой патологии в зависимости от возраста в сравниваемых группах, абс.(%)

Возраст 1-я группа (ТБС) 2-я группа (ТБС+ХОБЛ) Абс. число % Абс. число % До 20 лет 1 3,6 0 0 21–30 4 14,3 1 2,3 31–40 2 7,1 3 6,8 41–50 1 3,6 8 18,2 51–60 5 17,9 21 47,7 61–70 4 14,3 5 11,4 71–80 8 28,6 6 13,6 81–90 3 10,7 0 0 Всего 28 100 44 100 четанной патологией частота курения была значимо выше, что могло способствовать увеличению числа ССЗ у этих пациентов, как ранее было подтверждено результатам других исследователей [4–7].

Злоупотребляющими алкоголем в 1-й группе оказались 13 человек (11,2%), 1 пациент (7,7%) с CCЗ, во 2-й группе – 71 человек (62,1%), из них 22 (31,0%) с патологией ССС ( χ ²=6,446; р=0,05).

При оценке эффективности лечения выяснилось, что смертность в группе туберкулеза составила 3,4±1,7%, в группе туберкулеза и ХОБЛ – 15,5±3,4%, при этом половина из умерших имели в анамнезе поражение ССС ( χ ²=6,465; р=0,005). Также отмечается отсутствие эффективности лечения при наличии ССЗ в 37% и 33% ( χ ²=3,769; р=0,165) соответственно. При клинических и рентгенологических улучшениях доля сердечно-сосудистой патологии снижается до 13% (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика эффективности терапии в сравниваемых группах, абс. (%)

Эффективность лечения	1-я группа (ТБС)		2-я группа (ТБС+ХОБЛ)
	Абс. число	ССЗ	Абс. число	ССЗ
Без динамики	38	14	18	6
Клинические улучшения	14	4	20	9
Клинические и рентгенологические	60	8	60	19
улучшения
Смертность	4	2	18	10
Всего	116	28	116	44

Выводы

– В группе больных с впервые выявленным туберкулезом без ХОБЛ преобладали женщины, а в группе с ХОБЛ – мужчины. Средний возраст больных в двух группах статистически не различался и составил 49 лет.

– У пациентов с туберкулезом (без ХОБЛ) и туберкулезом в сочетании с ХОБЛ наблюдается одинаковая высокая встречаемость ССЗ. При этом ССЗ в сочетании с туберкулезом статистически значимо чаще встречались у женщин, а сочетание туберкулеза с ХОБЛ и сердечной патологии – значимо чаще у мужчин.

– ССЗ достоверно ассоциируются с курением и алкоголем.

– Туберкулез и туберкулез в сочетании с ХОБЛ на фоне ССЗ имеют низкую эффективность лечения основного заболевания, ССЗ встречаются в 24,1% и 38% случаев соответственно группам исследования.