Серия клинических наблюдений лечения пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами диафиза ключицы с применением свободной аутопластики трансплантатом малоберцовой кости, минификсатора Илизарова и интрамедуллярного армирования

Автор: Колчин С.Н., Моховиков Д.С., Малкова Т.А.

Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii

Статья в выпуске: 3 т.31, 2025 года.

Бесплатный доступ

Введение. Гипотрофические псевдоартрозы и дефекты являются тяжелыми осложнениями переломов ключицы, в связи с чем возникают вопросы при выборе оптимального метода лечения пациентов с данной патологией. Цель работы — оценить эффективность использования новой технологии свободной аутопластики трансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией мини-аппаратом Илизарова в сочетании с интрамедуллярным армированием спицей при лечении пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы. Материалы и методы. В исследование включены 14 пациентов (11 женщин, 3 мужчин) с атрофическими псевдоартрозами и дефектами ключицы в возрасте (34,1 ± 2,8) лет: 11 пациентов с посттравматическим несращением после неудачного хирургического лечения, из них 7 пациентов после множественных операций, и 3 пациента — с врожденным псевдоартрозом. До лечения у 5 (36 %) пациентов отмечены незначительные ограничения функции плечевого сустава, у 2 (14 %) — выраженная приводящая контрактура плечевого сустава. Средний размер дефекта ключицы составил (3,1 ± 0,2) см. Хирургическое лечение включало ревизию межфрагментарного диастаза, резекцию концов отломков до кровоточащей костной ткани, пластику дефекта свободным аутотрансплантатом малоберцовой кости с последующей комбинированной фиксацией интрамедуллярной спицей и мини-аппаратом Илизарова. С целью стимуляции репарации в месте контакта фрагментов производили поддерживающую компрессию по 1 мм каждые две недели. Мини-фиксатор удаляли после рентгенологического подтверждения непрерывного сращения трансплантата с фрагментами ключицы. Результаты. Средний срок внешней фиксации — (159,9 ± 11,9) дней. Сращение достигнуто у 11 (79 %) пациентов. Во всех случаях после демонтажа аппарата объем движений в плечевом суставе сохранял дооперационные показатели. Зарегистрированные осложнения: миграция трансплантата, воспаление мягких тканей, глубокая инфекция, боль в области донорского ложа. Воспаление мягких тканей купировали антибиотиками, в случае глубокой инфекции потребовалась оперативная хирургическая санация. Отдаленные результаты наблюдения получены у 13 (93 %) пациентов. В отдаленном периоде осложнений со стороны донорского ложа не зарегистрировано. Обсуждение. Комбинация мини-фиксатора Илизарова и интрамедуллярного армирования позволяет осуществлять компрессию на стыке отломков ключицы и аутотрансплатата с целью стимуляции костеобразования и стабильной фиксации. Сочетание трех технических компонентов (аутопластика, мини-аппарат Илизарова, интрамедуллярное армирование) дает положительные результаты при лечении пациентов с обширными пострезекционными дефектами средней трети ключицы. После консолидации аутотрансплантата малоберцовой кости ключица приобретает схожую к норме рентгенологическую структуру. Заключение. В данной серии клинических наблюдений с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы получены положительные результаты использования новой технологии, сочетающей применение аутопластики, мини-аппарата Илизарова и интрамедуллярного армирования.

Еще

Диафиз ключицы, псевдоартроз, дефект кости, свободная аутокостная пластика, мини-аппарат Илизарова, интрамедуллярная фиксация

Короткий адрес: https://sciup.org/142244815

IDR: 142244815 | DOI: 10.18019/1028-4427-2025-31-3-380-387

Текст научной статьи Серия клинических наблюдений лечения пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами диафиза ключицы с применением свободной аутопластики трансплантатом малоберцовой кости, минификсатора Илизарова и интрамедуллярного армирования

Переломы ключицы часто встречаются в практике ортопеда и составляют 2–5 % от всех переломов у взрослых и до 10 % у детей [1]. В настоящее время широко используется консервативное лечение пострадавших с переломами ключицы, в частности средняя треть ключицы поражается в 80 % случаев и эффективно лечится консервативно [1–3]. Однако в 15 % случаев при консервативном лечении пациентов с переломами со смещением возникает несращение или неправильное сращение ключицы [2–5]. Поэтому при открытых переломах, выраженном укорочении, переломах со смещением и угрозой перфорации кожи требуется оперативное лечение [3–5].

В настоящее время основными хирургическими методами лечения при переломах ключицы являются накостный остеосинтез пластиной и интрамедуллярный остеосинтез, несращение в результате которых составляет от 2,6 % до 5,9 % случаев [4–8]. Трудно оценить прямую зависимость между хирургическим вмешательством и частотой возникновения несращений. Однако очевидно, что неточную репозицию и нестабильность фиксации можно рассматривать как факторы, провоцирующие формирование псевдоартрозов.

В настоящее время наиболее популярной методикой оперативного лечения пациентов с псевдоартрозами ключицы является аутокостная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости в сочетании с остеосинтезом накостной пластиной [9, 10]. Необходимость широкой диссекции и скелетирования материковых фрагментов, бесспорно, является недостатком данной методики, а возможная боль в области донорского ложа после забора массивного трансплантата оказывается весьма негативным последствием. Применение васкуляризированных трансплантатов с других анатомических областей требует прецизионной хирургической техники, большого опыта хирурга и также является травматичным для донорского ложа [14, 15].

По данным литературы, чрескостный остеосинтез имеет высокую эффективность при гипер- и нормотрофических псевдоартрозах ключицы, однако не является единым подходом и не применяется при протяженных дефектах [6, 11–14].

Неудачные исходы всегда являются вызовом для хирургов и побуждают к поиску более эффективных способов лечения, особенно в случаях, когда даже повторное оперативное вмешательство оказалось не эффективным [14]. На сегодняшний день подход к хирургическому лечению несращений и дефектов ключицы не стандартизирован, а широкое использование внешней фиксации, как при переломах, так и при псевдоартрозах ключицы побудило нас к проведению данного исследования [6, 16].

Цель работы — оценить эффективность использования новой технологии свободной аутопластики трансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией мини-аппаратом Илизарова в сочетании с интрамедуллярным армированием спицей при лечении пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 14 пациентов (11 женщин, 3 мужчин) с атрофическими псевдоартрозами и дефектами ключицы в возрасте (34,1 ± 2,8) лет (табл. 1). До обращения в наше отделение все пациенты проходили оперативное лечение в других госпиталях. Посттравматические дефекты сформированы в 11 (79 %) случаях после лечения пациентов с закрытыми переломами ключицы с применением различных хирургических методик. Давность травмы варьировала от 1 до 24 лет. У трех пациентов (21 %) псевдоартрозы имели врожденный характер.

Поводом к обращению пациентов с врожденными псевдоартрозами становилось появление болевого синдрома или деформации в области ключицы в процессе роста ребенка. Семь пациентов ранее перенесли более одного вмешательства по поводу несращения. У одного пациента в анамнезе была глубокая инфекция с ремиссией более 1 года, на момент лечения активных признаков воспаления не было ни при клиническом обследовании, ни лабораторно (табл. 1, П-7). Болевой синдром разной степени интенсивности беспокоил 13 пациентов. Боли локализовались в области межфрагментарного диастаза и во многом были обусловлены постоянным раздражением мягких тканей о край проксимального костного отломка.

Предоперационная диагностика включала стандартное клиническое обследование с определением объема движений в плечевом суставе и рентгенологическое исследование в двух проекциях. Функция плечевого сустава была сохранена в полном объеме у семи пациентов. Пять пациентов имели легкое ограничение в отведении плеча (до 30° от общего объема движений), у двух пациентов отмечали выраженное ограничение функции плечевого сустава. По рентгенограммам в прямой и аксиальной проекциях осуществляли измерение размера дефекта, оценивали форму концов отломков и планировали предстоящий объем резекции замыкательных пластинок (рис. 1, а).

Таблица 1

Данные пациентов

Показатели	П-1	П-2	П-3	П-4	П-5	П-6	П-7	П-8	П-9	П-10	П-11	П-12	П-13	П-14	Среднее или %
Возраст (лет)	12	20	49	19	16	30	38	53	36	39	51	44	39	44	34,1 ± 2,8
Пол	Ж	Ж	Ж	Ж	Ж	M	Ж	Ж	Ж	Ж	М	М	Ж	Ж	76.8 % Ж
Этиология	ВП	ИП	ИП	ВП	ВП	ИП	ДТП	ДТП	ДТП	ИП	ИП	ДТП	ДТП	ИП
Длительность заболевания (годы)	12	2	2	6	9	3	1	1	1	1	24	1	4	9	5,4 ± 1,.2
Предыдущие операции	ИС	ПЛ ИС	ПЛ ИС ЧОС	ЧОС	ЧОС	ПЛ ИС	ПЛ ПЛ + КТ	ПЛ ПЛ + КТ	ЧОС	ПЛ	2 ПЛ ПЛ + КТ	ПЛ ПЛ + КТ	ИС	ИС	7 случаев с НПО
Костный дефект (см)	2	2	1.5	2	2,5	4	2,5	4,5	3,5	3,5	3,5	3,5	3	5	3,1 ± 0,2
Время операции (мин.)	205	180	180	120	245	175	105	100	145	125	130	100	180	185	155,4 ± 10,0
Сращение	+	+	–	-	+	+	–	+	+	+	+	+	+	+	78,6 %
Период фиксации (дни)	144	216	183	123	124	168	183	105	121	166	178	163	147	175	159,9 ± 11,9
Контрольный осмотр (годы)	1	1	1	1	1	1	0,5	1,5	1	1	1	1	5	9	Отдаленный 92,9 %
Осложнения	–	МГ	НС	ВМТ вокруг спиц	ГИ	–	ГИ	–	–	–	–	–	–	Боль в ОДЛ	35,7 %

Статья научная