Серия клинических наблюдений лечения пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами диафиза ключицы с применением свободной аутопластики трансплантатом малоберцовой кости, минификсатора Илизарова и интрамедуллярного армирования
Автор: Колчин С.Н., Моховиков Д.С., Малкова Т.А.
Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii
Рубрика: Клинический случай
Статья в выпуске: 3 т.31, 2025 года.
Бесплатный доступ
Введение. Гипотрофические псевдоартрозы и дефекты являются тяжелыми осложнениями переломов ключицы, в связи с чем возникают вопросы при выборе оптимального метода лечения пациентов с данной патологией. Цель работы — оценить эффективность использования новой технологии свободной аутопластики трансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией мини-аппаратом Илизарова в сочетании с интрамедуллярным армированием спицей при лечении пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы. Материалы и методы. В исследование включены 14 пациентов (11 женщин, 3 мужчин) с атрофическими псевдоартрозами и дефектами ключицы в возрасте (34,1 ± 2,8) лет: 11 пациентов с посттравматическим несращением после неудачного хирургического лечения, из них 7 пациентов после множественных операций, и 3 пациента — с врожденным псевдоартрозом. До лечения у 5 (36 %) пациентов отмечены незначительные ограничения функции плечевого сустава, у 2 (14 %) — выраженная приводящая контрактура плечевого сустава. Средний размер дефекта ключицы составил (3,1 ± 0,2) см. Хирургическое лечение включало ревизию межфрагментарного диастаза, резекцию концов отломков до кровоточащей костной ткани, пластику дефекта свободным аутотрансплантатом малоберцовой кости с последующей комбинированной фиксацией интрамедуллярной спицей и мини-аппаратом Илизарова. С целью стимуляции репарации в месте контакта фрагментов производили поддерживающую компрессию по 1 мм каждые две недели. Мини-фиксатор удаляли после рентгенологического подтверждения непрерывного сращения трансплантата с фрагментами ключицы. Результаты. Средний срок внешней фиксации — (159,9 ± 11,9) дней. Сращение достигнуто у 11 (79 %) пациентов. Во всех случаях после демонтажа аппарата объем движений в плечевом суставе сохранял дооперационные показатели. Зарегистрированные осложнения: миграция трансплантата, воспаление мягких тканей, глубокая инфекция, боль в области донорского ложа. Воспаление мягких тканей купировали антибиотиками, в случае глубокой инфекции потребовалась оперативная хирургическая санация. Отдаленные результаты наблюдения получены у 13 (93 %) пациентов. В отдаленном периоде осложнений со стороны донорского ложа не зарегистрировано. Обсуждение. Комбинация мини-фиксатора Илизарова и интрамедуллярного армирования позволяет осуществлять компрессию на стыке отломков ключицы и аутотрансплатата с целью стимуляции костеобразования и стабильной фиксации. Сочетание трех технических компонентов (аутопластика, мини-аппарат Илизарова, интрамедуллярное армирование) дает положительные результаты при лечении пациентов с обширными пострезекционными дефектами средней трети ключицы. После консолидации аутотрансплантата малоберцовой кости ключица приобретает схожую к норме рентгенологическую структуру. Заключение. В данной серии клинических наблюдений с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы получены положительные результаты использования новой технологии, сочетающей применение аутопластики, мини-аппарата Илизарова и интрамедуллярного армирования.
Диафиз ключицы, псевдоартроз, дефект кости, свободная аутокостная пластика, мини-аппарат Илизарова, интрамедуллярная фиксация
Короткий адрес: https://sciup.org/142244815
IDR: 142244815 | УДК: 616.717.2-001.59:[616.71-089.844+616.71-001.5-089.227] | DOI: 10.18019/1028-4427-2025-31-3-380-387
A series of clinical observations of the treatment of patients with atrophic nonunion and defects of the clavicle midshaft managed with free fibular autografting, the Ilizarov mini-fixator and an intramedullary wire
Introduction Atrophic nonunion and defects is a rare complication of clavicle fractures. Therefore questions arise when choosing the optimal method of their treatment. Purpose We aimed to retrospectively assess the effectiveness of treating atrophic clavicle midshaft nonunion and defects with a free fibular autologous graft fixed with the Ilizarov mini-fixator in combination with an intrameduallary wire. Materials and methods A retrospective study of 14 patients (11 females, 3 males) in the mean age of 34.1 ± 2.8 years with atrophic nonunion and defects of the clavicle was carried out. Eleven patients had post-traumatic nonunion after failures of its surgical treatment including seven cases of multiple surgeries, and three cases were congenital nonunion. Pain in the clavicle area was the main complaint in 13 patients. Five had minor restrictions in the shoulder joint function, and two had a pronounced adduction contracture of the shoulder joint. Surgical treatment included debridement, resection of the ends of the fragments to the paprika sign, defect plasty with a free autologous fibular graft followed by combined fixation with an intramedullary wire and the Ilizarov mini-fixator. Supportive compression of 1 mm every two weeks was produced at the junction of the fragments in order to stimulate repair. The mini-fixator was removed after radiographic confirmation of a continuous union of the graft with the fragments. Results and discussion The post-resection defect averaged 3.1 ± 0.2 cm. Union was achieved in 11 cases. The average period in the mini-fixator was 159.9 ± 11.9 days. In all cases, after dismantling the device, the range of motion in the shoulder joint retained preoperative parameters. The complications were one graft migration, soft-tissue inflammation and deep infection (two cases). Soft-tissue inflammation was treated with antibiotics while deep infection required prompt debridement. Long-term results were followed in 13 patients. There were no problems with the donor site in the long term. The Ilizarov mini-fixator assisted by an intramedullary wire provides stable fixation and allows compression at the junction of bone fragments with a fibular autograft to stimulate bone formation and union in clavicle midshaft nonunion and defects. Conclusion The combination of three technical components (autologous grafting, Ilizarov mini-fixator, intramedullary wire) yields positive results in the management of large post-resection defects of the clavicle midshaft. Upon graft consolidation, the clavicle acquires a near-to-normal radiographic bone structure.
Текст научной статьи Серия клинических наблюдений лечения пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами диафиза ключицы с применением свободной аутопластики трансплантатом малоберцовой кости, минификсатора Илизарова и интрамедуллярного армирования
Переломы ключицы часто встречаются в практике ортопеда и составляют 2–5 % от всех переломов у взрослых и до 10 % у детей [1]. В настоящее время широко используется консервативное лечение пострадавших с переломами ключицы, в частности средняя треть ключицы поражается в 80 % случаев и эффективно лечится консервативно [1–3]. Однако в 15 % случаев при консервативном лечении пациентов с переломами со смещением возникает несращение или неправильное сращение ключицы [2–5]. Поэтому при открытых переломах, выраженном укорочении, переломах со смещением и угрозой перфорации кожи требуется оперативное лечение [3–5].
В настоящее время основными хирургическими методами лечения при переломах ключицы являются накостный остеосинтез пластиной и интрамедуллярный остеосинтез, несращение в результате которых составляет от 2,6 % до 5,9 % случаев [4–8]. Трудно оценить прямую зависимость между хирургическим вмешательством и частотой возникновения несращений. Однако очевидно, что неточную репозицию и нестабильность фиксации можно рассматривать как факторы, провоцирующие формирование псевдоартрозов.
В настоящее время наиболее популярной методикой оперативного лечения пациентов с псевдоартрозами ключицы является аутокостная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости в сочетании с остеосинтезом накостной пластиной [9, 10]. Необходимость широкой диссекции и скелетирования материковых фрагментов, бесспорно, является недостатком данной методики, а возможная боль в области донорского ложа после забора массивного трансплантата оказывается весьма негативным последствием. Применение васкуляризированных трансплантатов с других анатомических областей требует прецизионной хирургической техники, большого опыта хирурга и также является травматичным для донорского ложа [14, 15].
По данным литературы, чрескостный остеосинтез имеет высокую эффективность при гипер- и нормотрофических псевдоартрозах ключицы, однако не является единым подходом и не применяется при протяженных дефектах [6, 11–14].
Неудачные исходы всегда являются вызовом для хирургов и побуждают к поиску более эффективных способов лечения, особенно в случаях, когда даже повторное оперативное вмешательство оказалось не эффективным [14]. На сегодняшний день подход к хирургическому лечению несращений и дефектов ключицы не стандартизирован, а широкое использование внешней фиксации, как при переломах, так и при псевдоартрозах ключицы побудило нас к проведению данного исследования [6, 16].
Цель работы — оценить эффективность использования новой технологии свободной аутопластики трансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией мини-аппаратом Илизарова в сочетании с интрамедуллярным армированием спицей при лечении пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 14 пациентов (11 женщин, 3 мужчин) с атрофическими псевдоартрозами и дефектами ключицы в возрасте (34,1 ± 2,8) лет (табл. 1). До обращения в наше отделение все пациенты проходили оперативное лечение в других госпиталях. Посттравматические дефекты сформированы в 11 (79 %) случаях после лечения пациентов с закрытыми переломами ключицы с применением различных хирургических методик. Давность травмы варьировала от 1 до 24 лет. У трех пациентов (21 %) псевдоартрозы имели врожденный характер.
Поводом к обращению пациентов с врожденными псевдоартрозами становилось появление болевого синдрома или деформации в области ключицы в процессе роста ребенка. Семь пациентов ранее перенесли более одного вмешательства по поводу несращения. У одного пациента в анамнезе была глубокая инфекция с ремиссией более 1 года, на момент лечения активных признаков воспаления не было ни при клиническом обследовании, ни лабораторно (табл. 1, П-7). Болевой синдром разной степени интенсивности беспокоил 13 пациентов. Боли локализовались в области межфрагментарного диастаза и во многом были обусловлены постоянным раздражением мягких тканей о край проксимального костного отломка.
Предоперационная диагностика включала стандартное клиническое обследование с определением объема движений в плечевом суставе и рентгенологическое исследование в двух проекциях. Функция плечевого сустава была сохранена в полном объеме у семи пациентов. Пять пациентов имели легкое ограничение в отведении плеча (до 30° от общего объема движений), у двух пациентов отмечали выраженное ограничение функции плечевого сустава. По рентгенограммам в прямой и аксиальной проекциях осуществляли измерение размера дефекта, оценивали форму концов отломков и планировали предстоящий объем резекции замыкательных пластинок (рис. 1, а).
Таблица 1
Данные пациентов
|
Показатели |
П-1 |
П-2 |
П-3 |
П-4 |
П-5 |
П-6 |
П-7 |
П-8 |
П-9 |
П-10 |
П-11 |
П-12 |
П-13 |
П-14 |
Среднее или % |
|
Возраст (лет) |
12 |
20 |
49 |
19 |
16 |
30 |
38 |
53 |
36 |
39 |
51 |
44 |
39 |
44 |
34,1 ± 2,8 |
|
Пол |
Ж |
Ж |
Ж |
Ж |
Ж |
M |
Ж |
Ж |
Ж |
Ж |
М |
М |
Ж |
Ж |
76.8 % Ж |
|
Этиология |
ВП |
ИП |
ИП |
ВП |
ВП |
ИП |
ДТП |
ДТП |
ДТП |
ИП |
ИП |
ДТП |
ДТП |
ИП |
|
|
Длительность заболевания (годы) |
12 |
2 |
2 |
6 |
9 |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
24 |
1 |
4 |
9 |
5,4 ± 1,.2 |
|
Предыдущие операции |
ИС |
ПЛ ИС |
ПЛ ИС ЧОС |
ЧОС |
ЧОС |
ПЛ ИС |
ПЛ ПЛ + КТ |
ПЛ ПЛ + КТ |
ЧОС |
ПЛ |
2 ПЛ ПЛ + КТ |
ПЛ ПЛ + КТ |
ИС |
ИС |
7 случаев с НПО |
|
Костный дефект (см) |
2 |
2 |
1.5 |
2 |
2,5 |
4 |
2,5 |
4,5 |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
3,5 |
3 |
5 |
3,1 ± 0,2 |
|
Время операции (мин.) |
205 |
180 |
180 |
120 |
245 |
175 |
105 |
100 |
145 |
125 |
130 |
100 |
180 |
185 |
155,4 ± 10,0 |
|
Сращение |
+ |
+ |
– |
- |
+ |
+ |
– |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
78,6 % |
|
Период фиксации (дни) |
144 |
216 |
183 |
123 |
124 |
168 |
183 |
105 |
121 |
166 |
178 |
163 |
147 |
175 |
159,9 ± 11,9 |
|
Контрольный осмотр (годы) |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
0,5 |
1,5 |
1 |
1 |
1 |
1 |
5 |
9 |
Отдаленный 92,9 % |
|
Осложнения |
– |
МГ |
НС |
ВМТ вокруг спиц |
ГИ |
– |
ГИ |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
Боль в ОДЛ |
35,7 % |
