Шкала оценки риска развития феномена "no-reflow" в прогнозировании нарушений миокардиальной перфузии по данным контрастной эхокардиографии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после эндоваскулярной реваскуляризации



Bessonov I.S., Krinochkin D.V., Shadrin A.A., Zyrianov I.P. Risk assessment score of noreflow phenomenon in predicting myocardial perfusion disorders by contrast echocardiography in ST-segment elevation myocardial infarction patients after endovascular revascularization. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2022;37(2):57–64. https://doi. org/10.29001/2073-8552-2022-37-2-57-64.

В настоящее время в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) используют патофизиологической подход, направленный на скорейшую реперфузию миокарда путем реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии. На современном этапе основной является инвазивная стратегия реперфузии, когда коронарный кровоток восстанавливается в ходе проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1]. Во многом благодаря широкому распространению инвазивной стратегии реперфузии в последние годы удалось существенно сократить уровень летальности у пациентов с ОИМпST [2]. Несмотря на это, в 5–30% случаев существует вероятность развития фе- номена «no-reflow», который также называют феноменом микроциркуляторной обструкции. Этот феномен выражается в отсутствии должного кровоснабжения миокарда на уровне тканей даже после полного восстановления проходимости коронарной артерии. Развитие феномена «no-reflow» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и часто приводит к систолической дисфункции и образованию аневризмы левого желудочка (ЛЖ). Также при развитии феномена «no-reflow» увеличивается риск возникновения повторного ИМ [3].

По результатам проведенных ранее исследований нами была разработана шкала (балльная система) для расчета риска развития феномена «no-reflow» [4, 5]. В ее основе лежат 6 показателей, такие как возраст, время от начала болевого синдрома до проведения реваску- ляризации, уровень глюкозы в крови, содержание нейтрофилов в крови, исходный кровоток по TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), техническая возможность проведения прямого стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии. Использование шкалы позволяет с хорошей прогностической точностью выявлять пациентов с высоким риском развития феномена «no-reflow». При разработке шкалы феномен «no-reflow» диагностировался по ангиографическим критериям, таким как степень восстановления коронарного кровотока по TIMI и степень миокардиального свечения (Myocardial blush grade). Этот подход является наиболее распространенным в клинической практике. Вместе с тем следует отметить, что такие методики визуализации, как магнитно-резонансная томография с контрастированием и миокардиальная контрастная эхокардиография (ЭхоКГ) обладают лучшими показателями чувствительности в определении микро-циркуляторной обструкции [6]. Таким образом, важной представляется оценка диагностических возможностей разработанной шкалы с использованием более чувствительного визуализирующего метода.

Цель работы: анализ возможностей шкалы оценки риска развития феномена «no-reflow» в прогнозировании нарушений миокардиальной перфузии по данным контрастной ЭхоКГ у пациентов с ОИМпST после выполнения ЧКВ.

Материал и методы

В исследование были включены 40 пациентов в остром периоде ИМ в возрасте от 39 до 82 лет, среди них 31 мужчина и 9 женщин. Критериями включения в исследование являлись: продолжительный приступ ангинозных болей, возникший менее 12 ч до госпитализации в стационар, элевация сегмента ST по данным ЭКГ ≥ 1 мм в 2 и более последовательных отведениях от конечностей и/или ≥ 2 мм в грудных отведениях, эндоваскулярное восстановление кровотока ≤ 12 ч от возникновения ангинозного приступа.

У всех пациентов оценивали степень коронарного кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии по шкале TIMI, степень миокардиального свечения по шкале MBG (Myocardial Blush Grade), исходную степень коронарного тромбоза по шкале TTG (TIMI Thrombus Grade Score).

При оценке степени коронарного кровотока использовали следующую классификацию [7]:

• –    TIMI 0 (отсутствие кровотока) – отсутствие антероградного поступления контрастного вещества дистальнее места окклюзии.

• –    TIMI 1 (минимальный кровоток) – контраст поступает дистальнее места окклюзии, но в небольших количествах и не может полностью заполнить дистальный сегмент коронарной артерии.

• –    TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) – контраст поступает дистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфаркт-связанной артерии, но его заполнение и освобождение от контраста происходят медленнее, чем в проксимальном сегменте от места окклюзии.

• –    TIMI 3 (полное восстановление кровотока) – нормальный антероградный кровоток дистальнее места окклюзии.

При оценке миокардиального свечения применяли следующую градацию [8]:

• –    MBG 0 – миокардиальное свечение отсутствует.

• –    MBG 1 – минимальное миокардиальное свечение.

• –    MBG 2 – умеренное миокардиальное свечение, характеризующееся меньшей интенсивностью в сравнении с неинфаркт-связанными коронарными артериями.

• –    MBG 3 – нормальное миокардиальное свечение, по своей интенсивности сопоставимое с неинфаркт-связан-ными коронарными артериями.

При оценке степени коронарного тромбоза использовалась классификация [9]:

• –    ТТG 0 – нет ангиографических признаков тромбоза.

• –    ТТG 1 – вероятно наличие тромба, нарушение пристеночного контрастирования, неровность контуров сосуда.

• –    ТТG 2 – тромб размером не более ½ инфаркт-свя-занной артерии.

• –    ТТG 3 – продольный размер тромба > ½, но < 2 диаметров инфаркт-связанной артерии.

• –    ТТG 4 – продольный размер тромба >2 диаметров инфаркт-связанной артерии;

• –    ТТG 5 – массивный тромбоз инфаркт-связанной артерии.

Ангиографическим успехом вмешательства являлись: восстановление коронарного кровотока, определяемое, как TIMI 3, а также 3-я степень миокардиального свечения по шкале MBG, отсутствие окклюзии боковых ветвей и пристеночных тромбов. Ангиографическими критериями развития феномена «no-reflow» являлись: отсутствие должного уровня миокардиальной перфузии либо неполное восстановление проходимости коронарной артерии (степень коронарного кровотока по шкале TIMI менее 3 и/или степень миокардиального свечения по шкале MBG менее 3).

Во время проведения ЧКВ всем пациентам проводили расчет индивидуального риска развития феномена «no-reflow» с использованием разработанной ранее шкалы [4, 5]. При количестве баллов ≥ 35 риск развития феномена «no-reflow» расценивался как высокий. При анализе госпитальных результатов вмешательств оценивали летальность, частоту рецидива ИМ, тромбоза стента.

В течение 6 ч после ЧКВ всем пациентам выполняли стандартную двухмерную допплер- и тканевую допплер-ЭхоКГ с определением размеров камер сердца, расчетом показателя фракции выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону и оценкой степени снижения локальной сократимости ЛЖ.

Миокардиальную контрастную ЭхоКГ осуществляли на системе IE 33 (Philips, США) с обширным спектром режимов визуализации, в том числе со способностью оценки перфузии в реальном времени. Для контрастирования использовали препарат SonoVue (Вrассо (Италия)), который вводили внутривенно. Оценку миокардиальной перфузии после введения эхоконтрастного препарата в дозе 2 мл производили с применением низкого механического индекса (МИ) < 0,2; что позволяло контрастировать полости сердца. Далее использовали функцию flash (вспышка), представляющую собой кратковременные группы сигналов высокой мощности для мгновенного разрушения микропузырьков ультразвукового контраста, с целью визуализации проникновения и удаления контрастного вещества из миокардиальной стенки. Анализ результатов исследования осуществляли на рабочей станции QLAB (Philips, США) с программой Low IM, имеющей низкий МИ. Оценку интенсивности эхосигнала в участках миокарда проводили при помощи конечного систолического изображения ЛЖ с определением времени поступления и равномерности распределения эхоконтраста в интересующих зонах (миокардиальная перфузия). Перфузия считалась удовлетворительной при возникновении акустического сигнала в интересующей зоне менее чем через 5 с после деструкции микропузырьков функцией flash. Появление сигнала позднее 5 с и неравномерное наполнение более 2 сегментов ЛЖ эхоконтрастным веществом определялись как нарушение перфузии, указывающее на наличие феномена «no-reflow».

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (выписка из протокола № 145 от 29.01.2019 г.).

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS Inc., версия 21.0, IBM, США). Количественные показатели представлены средним значением (М) и стандартным отклонением (SD): M ± SD либо медианой (Ме) и межквартильным промежутком [Q1; Q3]: Me [Q1; Q3]. Категориальные показатели описаны абсолютными (n) и относительными (%) частотами встречаемости. Проверку нормальности распределения количественных переменных проводили с использованием критерия Шапиро – Уилка. Для сравнения количественных показателей в независимых группах пациентов применяли критерий Манна – Уитни. Сравнение категориальных показателей в группах проводили с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера. В качестве порогового уровня значимости было выбрано значение р = 0,05. Для оценки классификационной способности ранее разработанной шкалы (балльной системы) [4] в определении феномена «no-reflow» по данным миокардиальной контрастной ЭхоКГ использовали ROC-анализ с расчетом площади под кривой (AUC), специфичности и чувствительности. При этом в качестве проверяемой переменной применяли индивидуально рассчитанные баллы риска развития феномена «no-reflow». В качестве переменной состояния (зависимой переменной) использовали наличие феномена «no-reflow» по данным миокардиальной контрастной ЭхоКГ.

Результаты исследования

Высокий риск развития феномена «no-reflow» определялся у 13 (32,5%) пациентов. Клиническая характеристика этой группы пациентов в сравнении с больными низкого риска развития феномена «no-reflow» представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от риска развития феномена «no-reflow»

Table 1. Clinical characteristics of patients depending on risk of developing no-reflow phenomenon

Показатели Variables	Пациенты с высоким риском развития феномена «no-reflow», n = 13 High risk of no-reflow, n = 13	Пациенты с низким риском развития феномена «no-reflow», n = 27 Low risk of no-reflow, n = 27	p
Возраст Age	64,8 ± 8,7	59,8 ± 10,2	0,078
Мужской пол Male gender	22 (81,5)	9 (69,2)	0,437
Индекс массы тела, кг/м² Body mass index, kg/m²	28,4 ± 4,4	29,7 ± 5,5	0,549
СД в анамнезе History of DM	2 (15,4)	1 (3,7)	0,242
ИБС в анамнезе History of IHD	1 (7,7)	4 (14,8)	1,000
ИМ в анамнезе History of myocardial infarction	–	1 (3,7)	1,000
АГ в анамнезе History of arterial hypertension	10 (76,9)	18 (66,7)	0,716
ХБП в анамнезе History of CKD	4 (30,8)	1 (3,7)	0,031
Реваскуляризация в анамнезе History of revascularization	1 (7,7)	1 (3,7)	1,000
Кардиогенный шок при поступлении Cardiogenic shock at admission	1 (7,7)	1 (3,7)	1,000
Догоспитальный тромболизис Prehospital thrombolysis	1 (7,7)	2 (7,4)	1,000
Время от начала болевого синдрома до госпитализации, мин Time from the onset of pain to hospitalization, minutes	160 [100; 203,5]	155 [80; 255]	0,955
Время от госпитализации до начала ЧКВ (дверь-баллон), мин Time from hospitalization to PCI (door-to-balloon), minutes	35 [23,5; 106]	43 [30; 66]	0,932
Общее время ишемии миокарда, мин Total time of myocardial ischemia, minutes	230 [149; 297,5]	200 [122; 334]	0,887
СКФ, мл/мин/1,73 м2 Glomerular filtration rate, mL/min/1.73 m2	77,8 ± 17,7	84,8 ± 24,7	0,549
Уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л Admission glucose, mmol/L	10,6 ± 4,2	7,9 ± 1,9	0,018
Содержание нейтрофилов, *109/л Neutrophils, *109/L	8,1 ± 3,8	6,6 ± 1,7	0,360

Примечание: СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, АГ – артериальная гипертензия, ХБП – хроническая болезнь почек, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

Note: DM – diabetes mellitus, IHD ischemic heart disease, MI myocardial infarction, AH arterial hypertension, CKD – chronic kidney disease, PCI – percutaneous coronary intervention.

При анализе клинической характеристики было выявлено, что пациенты с высоким риском развития феномена «no-reflow» имели тенденцию к увеличению возраста. Также у них статистически значимо чаще определялась хроническая болезнь почек в анамнезе, был выше уровень гликемии при поступлении.

При анализе ангиографической характеристики (табл. 2) была установлена тенденция к увеличению количества баллов по шкале Syntax у пациентов с высоким риском развития феномена «no-reflow».

У пациентов с высоким риском развития феномена «no-reflow» чаще определялась полная тромботическая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии (TTG5), чаще выполнялась баллонная предилатация перед проведением стентирования. При оценке госпитальных результатов случаев летальности развитие нефатального ИМ и тромбоза стента не определялось. При анализе ангиографических и ЭхоКГ показателей, характеризующих миокардиальную перфузию (табл. 3), была выявлена тенденция к снижению частоты достижения финального кровотока TIMI 3 у пациентов с высоким риском развития феномена «no-reflow». Кроме того, в этой группе статистически значимо чаще определялся феномен «no-reflow» как по данным ангиографической, так и ЭхоКГ – оценки.

Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов в зависимости от риска развития феномена «no-reflow»

Table 2. Angiographic characteristics of patients depending on risk of developing no-reflow phenomenon

Показатели Variables			Пациенты с высоким риском развития феномена «no-reflow», n =13 High risk of no-reflow, n = 13	Пациенты с низким риском развития феномена «no-reflow», n =27 Low risk of no-reflow, n = 27	p
Тип поражения коронарных артерий The number of diseased vessels	Однососудистое One-vessel		8 (61,5)	15 (55,6)	1,000
	Двухсосудистое Two-vessel		3 (23,1)	10 (37)	0,484
	Многососудистое Multivessel		2 (15,4)	2 (7,4)	0,584
Количество баллов по шкале Syntax SYNTAX score			14,3 ± 6,7	10,7 ± 5,5	0,094
Инфаркт-связанная коронарная артерия Infarction-associated coronary artery ПКА RCA ОВ/ВТК LCx/OM		ПМЖВ LAD	9 (69,2)	13 (48,1)	0,312
		3 (23,1)	9 (33,3)	0,716
		1 (7,7)	5 (18,5)	0,643
Степень коронарного тромбоза по шкале TTG TTG grade of coronary thrombosis 2 3 4 5		1	-	4 (14,8)	0,284
		–	1 (3,7)	1,000
		–	2 (7,4)	1,000
		–	3 (11,1)	0,538
		13 (100)	17 (63)	0,016
Баллонная предилатация Balloon predilation			6 (46,2)	4 (14,8)	0,052
Количество имплантированных стентов Number of stents implanted			1,0	1,2 ± 0,4	0,360
Стенты с антипролиферативным покрытием Number of antiproliferative coated stents implanted			11 (84,6)	25 (92,6)	0,584
Использованием ингибиторов IIbIIIa рецепторов тромбоцитов Use of glycoprotein IIB/IIIA inhibitors			1 (7,7)	–	0,325

Примечание: ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, ПКА – правая коронарная артерия, ОВ – огибающая ветвь, ВТК – ветвь тупого края.

Note: LAD – left anterior descending, RCA – right coronary artery, LCx – left circumflex artery, OM – obtuse marginal branch.

Таблица 3. Показатели реперфузии у пациентов в зависимости от риска развития феномена «no-reflow»

Table 3. Reperfusion characteristics in patients depending on the risk of developing no-reflow phenomenon

Показатели Variable	Пациенты с высоким риском развития феномена «no-reflow», n = 13 High risk of no-reflow, n = 13	Пациенты с низким риском развития феномена «no-reflow», n = 27 Low risk of no-reflow, n = 27	p
Финальный кровоток TIMI 3 Final blood flow TIMI 3	10 (76,9)	26 (96,3)	0,092
Миокардиальное свечение MBG 3 Myocardial blush grade 3	7 (53,8)	20 (74,1)	0,284
Ангиографический феномен «no-reflow» Angiographic no-reflow	6 (46,2)	3 (11,1)	0,038
Феномен «no-reflow» по данным миокардиальной контрастной ЭхоКГ Myocardial contrast echocardiography no-reflow	8 (61,5)	5 (18,5)	0,011

По результатам ROC-анализа (рис. 1) при оценке прогностической точности ранее разработанной шкалы в определении пациентов с феноменом «no-reflow» по данным миокардиальной контрастной ЭхоКГ, чувствительность составила 62%, специфичность – 85%, площадь под кривой (AUC) – 0,789 ( p = 0,003), что, согласно экспертной шкале для значений AUC, соответствует хорошему качеству модели [10].

Рис. 1. Результаты ROC-анализа

Fig. 1. ROC analysis results

Обсуждение

Полученные в нашем исследовании результаты продемонстрировали, что использование шкалы (балльной системы) оценки риска развития феномена «no-reflow» позволяет с хорошей прогностической точностью определять нарушение процессов миокардиальной перфузии по данным контрастной ЭхоКГ. Нужно отметить, что в сравнении с ангиографической оценкой использование миокардиальной контрастной ЭхоКГ в качестве диагностического метода определения феномена «no-reflow» характеризовалось снижением показателя чувствительности шкалы с 70 до 62% [4]. Это является закономерным, так как миокардиальная контрастная ЭхоКГ является более чувствительной методикой в определении микроваскулярной обструкции. Так, в сравнении с ангиографической оценкой при проведении миокардиальной контрастной ЭхоКГ микроваскулярная обструкция чаще определялась в группах пациентов как с высоким, так и с низким риском развития феномена «no-reflow».

Преимущества использования миокардиальной контрастной ЭхоКГ в определении феномена «no-reflow» были описаны в ряде исследований. В основном они связаны с тем, что восстановление кровотока TIMI 3 в инфаркт-связанной артерии, а также резолюция сегмента ST по данным электрокардиограммы не являются абсолютными маркерами восстановления миокардиальной перфузии [11, 12]. Кроме того, проведение миокардиальной контрастной ЭхоКГ позволяет оценить наличие микро-васкуляторной обструкции в динамике [13]. Это является важным, поскольку в ряде случаев микроваскулярная обструкция носит обратимый характер и может разрешаться через несколько часов после проведения ЧКВ [14].

Развитие состояния микроваскулярной обструкции у пациентов с ОИМпST характеризуется неблагоприятным прогнозом. Было показано, что развитие микроваскуляр-ной обструкции, по данным МРТ, являлось независимым предиктором годичной летальности и прогрессирования сердечной недостаточности [15]. У пациентов с нарушениями миокардиальной перфузии, по данным контрастной эхокардиографии, через 5 лет наблюдения определялось снижение сократительной функции миокарда ЛЖ и увеличение частоты летальности. Важно подчеркнуть, что у всех этих больных после проведения ЧКВ определялся коронарный кровоток TIMI3 [16].

Прогнозирование риска развития микроваскулярной обструкции у пациентов с ОИМпST является важной клинической задачей. Было установлено, что развитие феномена «no-reflow» сложно поддается коррекции. Основные усилия должны быть направлены на предупреждение развития этого осложнения [17]. На сегодняшний день наиболее эффективным методом профилактики и лечения феномена «no-reflow» можно считать использование блокаторов гликопротеиновых IIbIIIa рецепторов тромбоцитов. Однако их рутинное применение не имеет доказанной эффективности и сопровождается увеличением частоты геморрагических осложнений [1]. Таким образом, выявление пациентов высокого риска и превентивное использование у них препаратов этой группы потенциально позволило бы снизить риски развития микроваскулярной обструкции. Однако эффективность и безопасность такого подхода требует подтверждения в клинических исследованиях.

Выводы

Использование шкалы (балльной оценки) персонифицированного риска развития феномена «no-reflow», разработанной на основе ангиографических критериев, позволяет с хорошей прогностической точностью выявлять пациентов с высоким риском развития нарушений миокардиальной перфузии по данным контрастной ЭхоКГ.