Шунтирование почек плодов в эксперименте на животных

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 17

В фиброзной ткани оказались замурованы несколько прямых канальцев со щелевидными просветами и сохраненным светлым эпителием (рис. 5).

лось от такового в группе сравнения (рис. 8).

Рис. 5. Почка стентированная. Участок фиброзной стенки раневого канала с замурованными несколькими прямыми канальцами со щелевидными просветами. Окраска пикрофуксином по ванн Гизону. Ув.х400

В корковом слое прилежат к фиброзной стенке единичные модифицированные почечные тельца с гиперплазированными клубками капилляров, некоторые петли капилляров с толстой стенкой (рис. 6).

Рис. 6. Почка стентированная. Модифицированные почечные тельца с гиперплазированными клубками капилляров. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х200

Вокруг стенки раневого канала отмечена компенсаторная пролиферация и гиперплазия почечных телец и извитых канальцев, которые распространялись вдоль длительно стоящего стента в пирамиду, тем самым нарушая гистоархитектонику слоев почки (рис. 7).

В целом строение нефрона стентированной почки не отлича-

Рис. 7. Почка стентированная. Дифференцированные корковый и мозговой слои. Компенсаторная пролиферация и гиперплазия почечных телец и извитых канальцев вокруг стенки раневого канала в мозговом слое. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х40

Рис. 8. Корковый слой: А.почка группы сравнения; Б.почка стентированная. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х400

Проведенная морфометрия структурных элементов сравниваемых групп почек не выявила значимых отличий (табл. 2).

В стентированных почках фиброзная стенка раневого канала в паренхиме занимает 0,95±0,09%. Лейкоцитарный инфильтрат в стенке раневого канала составил всего 0,18± 0,07% от всей паренхимы почки. Доля просвета раневого канала была 2,58±0,02%.

ОБСУЖДЕНИЕ

При селективном ультразвуковом скрининге беременных группы риска частота врожденных пороков развития мочевыводящей системы составляет в среднем 34:1000 беременностей. Около 1% новорожденных имеют пренатально диагностированный гидронефроз или значительную дилатацию почечных лоханок. В случае нарастания пиелоэктазии, сопровождающейся уменьшением паренхимы почки, необходимо срочное полное нефро-уроло-гическое обследование для определения дальнейшей тактики лечения, в том числе оперативного [9-13].

При обнаружении тяжелых форм врожденных пороков развития органов мочевыводящей системы с семьей обсуждается вопрос прерывания беременности в сроки до 22 нед. Результаты исследований показывают, что именно в пери- и неонатальном периодах формируются предпосылки для развития хронических заболеваний почек и дистальных отделов мочевыводящей системы у детей раннего и старшего возраста.

В современных условиях владея методами пренатальной коррекции обструктивных поражений мочевыделительной системы, мы можем добиться улучшения перинатальных исходов при тяжелых двусторонних и односторонних поражениях мочевыделительной системы [4, 14-17].

В связи с тем, что инфравези-кальная обструкция связана с увеличением перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости, были предложены дородовые мероприятия для предотвращения осложнений со стороны мочевыделительной системы у новорожденных. Оптимальное лечение данной патологии продолжает быть одним

Таблица 2. Морфометрические показатели структурных элементов стентированных и нестентированных почек (%,М±m)

Показатель	Клубочки	Сосуды	Извитые канальцы
Шунтированные почки	15,58±1,59*	10,56±1,24*	44,69±2,87*
Нестентированные почки	15,80±2,08	10,69±1,60	47,24±2,54

Прямые и выводные канальцы, петля Генле

11,02±1,25*

11,24±0,81

Строма

14,41±2,07*

15,01±2,17

Фиброз

Раневой Лейкоцитарная

канал

0,95±0,09 2,58±0,2,02

инфильтрация

0,18±0,07

из самых сложных вопросов в фетальной терапии.

Наиболее часто применялся метод везикоамниального шунтирования при заднеуретральных клапанах у плодов мужского пола, о чем впервые сообщили M.S. Golbus и соавт. в 1982 году [8]. С этого времени эффективность пренатальной терапии в улучшении функции почек и задержке прогрессирования хронической терминальной стадии почечной недостаточности до сих пор не доказана окончательно. Мы проанализировали последние публикации и систематический обзор R.K. Morris, R. Ruano, M.D. Kilby. Все авторы отмечают повышение выживаемости младенцев с инфравезикальной обструкцией после применения внутриутробных лечебных мероприятий, но долгосрочная детская заболеваемость остается на прежнем уровне, а может и ухудшаться [14, 19,20].

Внутриутробная цистоскопия у плода проводилась в качестве альтернативного лечения инфравези-кальной обструкции. Данный вид лечения имеет теоретические преимущества над везикоамниальным шунтированием, так как уточняет диагноз и проводится абляция заднеуретральных клапанов. Однако, если выявляется атрезия уретры, операция не может быть выполнена и данная пренатальная терапия невозможна [19,21]. Небольшое количество исследователей изучили эту технику с точки зрения диагностической процедуры, поскольку УЗИ имеет относительно низкую способность дифференцировать причины обструктивной уропатии. A. Welsh и соавт. предложил цистоскопию плода в качестве диагностики атрезии уретры [21]. R.K. Morris и соавт. в своем обзоре указывают, что чувствительность цистоскопии в диагностике атрезии уретры была между 87,5 и 100%, специфичность – 85,7%. [14], предыдущие исследования R. Robyr и соавт. показали, низкую (45%) чувствительность ультразвука [15]. Цистоскопия, как пренатальная терапия обструкции нижних мочевыводящих путей плода, не снижает перинатальную смертность и заболеваемость по сравнению с везикоам-ниальным шунтированием [14].

Очень мало опубликованных сведений об эффективности цистоскопии у плода в качестве диагностического и терапевтического вмешательства при интравезикальной обструкции. Применение везикоам-ниального шунтирования проводится чаще, но данные так же противоречивы.

В литературе нет данных исследований по применению шунтирующих операций почек плода. В наших исследованиях мы показали перспективность этих манипуляций. Они не только купируют проявления инфравезикальной обструкции, но и применимы при гидронефрозах III–IV степени у подов, что профи-лактирует развитие вторично сморщенных почек.

Ранняя пренатальная диагностика и своевременно начатое внутриутробное и постнатальное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей.

В ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ разработана малоинвазивная мето- дика шунтирования почек плода. Наиболее частым неблагоприятным исходом проводимых нами шунтирующих операций почек стентами других производителей была экспуль-сия стента-эндопротеза. Мы разработали почечно-амниальный стент для внутриутробного применения, проведена его апробация на экспериментальных животных и выпадения этих стентов из почек плодов овец не регистрировалось [22-25]. Было показано, что фиброзная ткань вокруг инородного тела (стента) занимала минимальный объем и расценена как исход асептического воспалительного процесса в паренхиме почки плода. Зона изменений почечной паренхимы была незначительной. Морфометрически подтверждено, что внутриутробное развитие шунтированной почки не отличается от контрлатеральной.

ВЫВОДЫ

Цель: доказать безопасность шунтирующих операций почек плодов, изучив патоморфологические изменения в почках плодов экспериментальных животных стентом, разработанным в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ г. Екате

Kidney bypass surgery in animal fetuses in experimental conditions

ринбург, для шунтирования почек плода при обструктивных пороках разви-     Kosovtsova N.V., Markova T.V., Bashmakova N.V., Chistyakov M.A.

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 17 тия мочевыделительной системы.

Материалы и методы: Разработанные в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России стенты были введены 3 развивающимся плодам овец. Через 30 календарных дней (срок гестации составил 75-85дней) были извлечены плоды. Шунтированные правые почки (n=3) составили основную группу. Контрлатеральные почки плодов (n=3) отнесли в группу сравнения.

Проводилась органометрия почек, микроскопическое исследование почек. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по ван Гизону, изучались общепатологические процессы в почках. Применили морфометрический метод по определению доли структурных элементов в почках плодов овец. Полученные результаты обрабатывались при помощи статистических программ Miсrosoft Exsel 2010, с вычислением, M, m, p.

Результаты: Стентированные почки морфологически имели некоторые особенности. В паренхиме определялась стенка раневого канала, которая представляла собой зрелую фиброзную ткань в виде тонкой полоски. В фиброзной ткани определялась незначительная очаговая инфильтрация полиморфными лейкоцитами, в которой преобладали лимфоциты и плазматические клетки, были обнаружены единичные нейтрофильные гранулоциты. В фиброзной ткани оказались замурованы несколько прямых канальцев со щелевидными просветами и сохраненным светлым эпителием. В корковом слое прилежат к фиброзной стенке единичные модифицированные почечные тельца с гиперплазированными клубками капилляров, некоторые петли капилляров с толстой стенкой. Вокруг стенки раневого канала отмечена компенсаторная пролиферация и гиперплазия почечных телец и извитых канальцев. В целом строение нефрона стентированной почки не отличалось от такового в группе сравнения.

Выводы. Стент НИИ ОММ при длительном стоянии не вызывает значимого повреждения ткани почек и перестройки паренхимы, таким образом не оказывает отрицательного влияния на развитие нефрона.

Aim: To prove the safety of bypass surgery on fetal kidneys by studying path-omorphological changes in fetal kidneys of laboratory animals by the use of a stent developed in the Federal State Budgetary Institution “Urals Scientific Research Institute for Maternal and Child Care” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Yekaterinburg (FSBI «USRIMCC»). The stent was designed for fetal kidney bypass surgery in obstructive congenital disorder of the urinary system.

Materials and methods. The stents designed in the FSBI «USRIMCC» were placed into three developing sheep fetuses, which were taken out 30 days later (gestation duration was 75-85 days). Right kidneys after bypass surgery (n=3) constituted the main group. Contralateral kidneys of the fetuses (n=3) were in the comparison group.

Organometry and microscopic examination of the kidneys were performed. Histological slices were stained with hematoxylin-eosin and pycrofuxin (according to Van Gizon); general pathological processes in kidneys were also studied. We applied a morphometric method aimed at determination of structural elements in sheep fetal kidneys. The results underwent statistical analysis (determination of M, m and p values) with the use of Microsoft Excel 2010.

Results. Stented kidneys had a number of morphological features. Wound tract wall in the parenchyma was composed of mature fibrous tissue in the form of a thin strip. The fibrous tissue had insignificant local infiltration of leukocytes (predominantly lymphocytes and plasma cells). Individual neutrophilic granulocytes were also present. Several canals with lumens and intact pale epithelium were also found inside the tissue. Individual renal corpuscles with hyperplasic glomeruli adhered to the fibrous wall in the cortex, as well as several thick-walled capillary loops. Compensatory proliferation and hyperplasia of renal corpuscles and convoluted tubules were detected around the wound tract wall. Overall, the composition of the nephron of the stented kidney did not differ from the nephron of the kidney from the comparison group.