Симпатическая иннервация сердца у пациентов с артериальной гипертонией и персистирующей фибрилляцией предсердий до и после радиочастотной аблации

ФП – одно из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, ответственное за определенную долю заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [6].

Катетерная аблация является одним из рекомендованных методов лечения пациентов с ФП [1] . Тем не менее, ее эффективность, по различным данным, составляет от 15 до 88% в зависимости от применяемой технологии, числа операций и формы ФП [2, 11]. Известно множество факторов, влияющих на клиническое течение ФП и на эффективность РЧА, в частности, возраст пациента, стаж ФП, объем левого предсердия (ЛП) [7, 9, 10]. Также существуют данные о важной роли изменений симпатической иннервации у больных с ФП [12, 13]. Тем не менее, значение указанных нарушений в патогенезе ФП и их связь с функциональным состоянием миокарда и эффективностью РЧА практически не изучены [8].

В настоящее время одной из наиболее доступных и востребованных методик оценки симпатической иннервации сердца считается гамма-сцинтиграфия миокарда с 123I-метайодбензилгуанидином (123I-МИБГ). Вместе с тем в отечественной и мировой литературе опубликованы лишь единичные работы, посвященные сцинтиграфическому изучению нарушений симпатической иннервации миокарда у больных с ФП [3–5, 12].

Цель работы: оценить симпатическую иннервацию сердца у пациентов с персистирующей ФП и АГ до и после РЧА ФП.

Материал и методы

В исследование были включены 27 больных АГ I–II стадии 1–3-й степени. 1-ю группу составили 17 пациентов с персистирующей ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии (средний возраст – 57,2±7,6 лет; 10 мужчин), вторую – 10 пациентов, не имеющие ФП (2-я группа; средний возраст – 46,1±13,7 лет; 6 мужчин).

Стаж АГ составил от 5 до 20 лет. Средняя продолжительность аритмического анамнеза у пациентов 1-й группы составила 3,2±2,0 года, частота пароксизмов ФП – от ежедневных до 3 в неделю, продолжительность пароксизмов ФП – от 2 ч до 3 суток.

Все пациенты до РЧА получали стандартную гипотензивную терапию: 14 (51,9%) пациентов получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), 9 (33,3%) пациентов получали сартаны, 4 (14,8%) пациента – антагонисты кальция, 12 (44,4%) – диуретики. Пе- риод наблюдения составил 12 мес., в течение которого терапия не изменилась. В качестве антиаритмической терапии в течение исследования все пациенты 1-й группы получали кордарон.

По эхокардиографическим параметрам группы значимо не различались (табл. 1).

Таблица 1

Результаты эхокардиографии

Параметры	1-я группа (n=17)	2-я группа (n=10)	p
ФВ ЛЖ, %	64,00±3,25	65,75±2,21	0,073
ЛП, мм	41,07±2,58	36,00±0,82	0,152
МЖП, мм	10,55±1,59	10,36±1,29	0,189
ЗС ЛЖ, мм	9,96±1,09	9,88±0,96	0,510

Пациентам 1-й группы проводилось интервенционное лечение ФП в объеме радиочастотной антральной изоляции легочных вен, задней стенки ЛП, левого истму-са сердца с использованием системы CARTO (BiosenseWebster, США). Контроль изолированности вен проводился циркулярным электродом Lasso (BiosenseWebster, США).

Эффективность интервенционного лечения оценивалась через 12 мес. Учитывались данные анамнеза и суточного мониторирования ЭКГ, при этом пациенты 1-й группы были разделены на подгруппы в зависимости от наличия рецидивов аритмии. При отсутствии рецидивов ФП РЧА считалась эффективной.

Всем пациентам 1-й группы до проводимого интервенционного лечения аритмии и через 12 мес. после, а также пациентам группы сравнения была выполнена сцинтиграфия миокарда с 123I-МИБГ для оценки симпатической иннервации. Сцинтиграфию проводили в планарном (ранний и отсроченный индекс “С/Ср”, скорость вымывания 123I-МИБГ) и в томографическом режимах (отсроченный дефект накопления 123I-МИБГ) через 20 мин (раннее исследование) и через 4 ч после инъекции индикатора (отсроченное исследование).

Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета прикладных программ SPSS 15.0 for Windows (SPSS Software Products). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц “Microsoft Excel 2003”. Данные представлены в виде М±SD; n (%). Проверку на соответствие выборок нормальному закону распределения проводили критерием Шапиро– Уилка (Shapiro–Wilk). Изменения считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Оценка сцинтиграмм показала, что индекс “С/Ср”, характеризующий общую симпатическую активность сердца, был достоверно ниже у пациентов с ФП в отличие от больных, не имевших ее, что свидетельствует о повышении тонуса симпатической нервной системы (СНС) при наличии ФП. Как известно, повышение активности СНС приводит к нарушению процессов постдеполяризации и активизации триггерной активности, облегчающих запуск и поддержание ФП [13]. При этом скорость вымывания индикатора значимо не отличалась и не выходила за границы нормы (не менее 1,8), независимо от наличия аритмии. Низкие значения индекса “С/Ср”, но нормальные значения скорости вымывания радиофармпрепарата наводят на мысль, что гиперсимпатикотония, сопровождающаяся избыточной продукцией норадреналина, частично компенсирована парасимпатическим звеном.

При оценке региональной симпатической активности были получены достоверные различия по дефекту накопления 123I-МИБГ между пациентами с ФП и больными группы сравнения, тем не менее, дефект симпатической иннервации в среднем не превышал 11% у всех обследуемых, что было расценено как незначительные нарушения, согласно рекомендациям сердечно-сосудистого комитета Европейского общества ядерной медицины и Европейского совета по ядерной кардиологии.

Все пациенты с ФП через 12 мес. после РЧА субъективно отметили улучшение самочувствия. При этом у 10

человек (58,8%, подгруппа А1) пароксизмы ФП полностью отсутствовали, а у 7 пациентов (41,2%, подгруппа А2) были выявлены эпизоды ФП. Однако пациенты с рецидивом ФП отмечали уменьшение частоты и продолжительности пароксизмов (максимальная частота 3 раза в неделю). У троих пациентов приступы аритмии стали купироваться спонтанно.

Через 12 мес. после РЧА у всех пациентов 1-й группы отмечалось статистически значимое увеличение индекса “С/Ср” как на ранних (1,70±0,14 и 1,97±0,21 соответственно, p<0,05), так и на отсроченных сцинтиграммах (1,68±0,12 и 1,96±0,12 соответственно, p<0,05) в сравнении с исходными показателями, что демонстрирует снижение общего симпатического тонуса сердца после РЧА (табл. 2).

При анализе подгрупп выявлено улучшение состояния общего тонуса СНС в обеих подгруппах по сравнению с исходом, что отразилось в значимом увеличении индекса “С/Ср”. При этом через 12 мес. наблюдения у пациентов с эффективной РЧА по сравнению с подгруппой с рецидивом ФП наблюдалась достоверная разница по всем сцинтиграфическим показателям, характеризующим как общую, так и региональную симпатическую активность сердца.

В частности, в большей степени увеличились ранний и отсроченный индексы “С/Ср”, уменьшились скорость вымывания и отсроченный дефект накопления радиофармпрепарата (табл. 3).

Таким образом, индекс “С/Ср” был значимо ниже у пациентов с ФП по отношению к группе сравнения, что свидетельствует о вкладе ФП в ухудшение общей симпатической активности сердца на фоне АГ.

После РЧА ФП наблюдается улучшение общей симпа-

Таблица 2

Результаты сцинтиграфии с 123I-МИБГ у пациентов с АГ и с АГ в сочетании с ФП, исходно и через 12 мес.

Параметры	1-я группа            2-я группа     p1–2       p1–3 (n=17)             (n=10) До      Через 12 мес.
Ранний индекс “С/Ср” Отсроченный индекс “С/Ср” Скорость вымывания 123I-МИБГ, % Отсроченный дефект накопления 123I-МИБГ, %	1,70±0,14    1,97±0,21   1,96±0,08   0,001    0,005 1,68±0,12    1,96±0,12    2,0±0,14    0,003    0,001 13,12±3,21    13,6±5,35    11,5±3,6     0,114    0,067 9,8±5,31    10,3±3,94    3,0±3,01    0,092    0,017

Таблица 3

Результаты сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ у пациентов с эффективной и неэффективной РЧА ФП, исходно и через 12 мес.

Без ФП              Рецидивы ФП        р1–2 р3–4       р2–4 (n=10)                 (n=7) До Через 12 мес. До Через 12 мес. Индекс “С/Ср” на ранних сцинтиграммах Индекс “С/Ср” на отсроченных сцинтиграммах Скорость вымывания 123I-МИБГ, % Отсроченный дефект накопления 123I-МИБГ (%) 1,79±0,05   2,0±0,17   1,61±0,05   1,77±0,01    0,011   0,069     0,021 1,77±0,02   1,97±0,11  1,59±0,03   1,86±0,02   0,023   0,047     0,059 10,1±0,19   9,5±1,24  14,8±1,53   17,9±1,05   0,325   0,094    0,004 7,09±2,59  6,8±0,43  11,0±4,12   13,5±0,75   0,097   0,081     0,001 тической функции сердца у всех пациентов, что было выражено в достоверном увеличении индекса “С/Ср” и сопровождалось субъективным улучшением качества жизни пациентов. У пациентов с эффективной РЧА по сравнению подгруппой с рецидивом ФП выявлено достоверное улучшение как общей, так и региональной симпатической функции сердца.