Симптомы нарушения церебральной венозной гемодинамики у подростков с соединительнотканной дисплазией

Введение. Сосудистые заболевания головного мозга у детей являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современной детской неврологии. Дети с цереброваскулярной патологией, вынужденные развиваться на фоне сформировавшихся неврологических осложнений, требуют значительных моральных и материальных затрат на обеспечение их медицинских потребностей и образования, что подчеркивает актуальность изучения данной проблемы [1, 2].

Проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) приобретает все большую акту- альность для врачей различных специальностей, поскольку данное состояние является фоном для формирования разнообразной по-лиорганной и полисистемной патологии. Полиморфизм клинических проявлений соединительнотканных нарушений нередко приводит к проблеме постановки точного диагноза, так как не всегда удается за множеством отдельных симптомов увидеть единую системную патологию [3-9]. В то же время известно, что наличие сосудистых аномалий, которые нередко выявляются у пациентов с ДСТ, ассоциируется с риском возникновения острой со- судистой патологии в более молодом по сравнению с общей популяцией возрасте [2, 10, 11].

Поскольку в структуре сосудистой системы головного мозга количество вен превосходит количество артериальных сосудов, нарушение их формирования сопровождается значимыми клиническими проявлениями. Также доказано, что одним из факторов, влияющих на развитие цереброваскулярных заболеваний, является конституциональная венозная недостаточность [12]. Рядом авторов описана роль исходного тонуса вен, обусловленного конституциональными и наследственными факторами, в патогенезе венозной дис-циркуляции головного мозга и формировании церебральных венозных тромбозов [13, 14].

Цель исследования. Изучить проявления церебральной венозной недостаточности у подростков с расстройством вегетативной нервной системы на фоне соединительнотканной дисплазии.

Материалы и методы. Обследовано 156 подростков, проходящих лечение в психоневрологическом отделении № 2 ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Ульяновска» с расстройством вегетативной нервной системы. В числе обследованных 72 мальчика в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 14,26±1,52 года) и 84 девочки в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 14,79±1,69 года). Основную группу (ОГ) составили 82 подростка с проявлениями расстройства вегетативной нервной системы и признаками ДСТ в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 14,68±1,53 года).

Критерии включения: признаки соединительнотканной дисплазии по критериям Л.Н. Аббакумовой (2006).

Критерии исключения: наследственные нарушения соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса – Данлоса и др.); приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата; травмы органов опоры и движения в течение последних 2 лет, сопровождающиеся нарушением целостности костной ткани; острые и хронические заболевания внутренних органов; онкологические заболевания; психические заболевания.

Группу сравнения (ГС) составили 74 подростка с проявлениями расстройства вегета- тивной нервной системы без признаков ДСТ в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 14,58±1,54 года).

Группу контроля (ГК) составили 30 практически здоровых подростков в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 14,26±1,5 года).

В соответствии с принципами Хельсинкской декларации у всех пациентов либо их законных представителей было получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Подростки были комплексно обследованы с целью выявления внешних (костноскелетных, суставных, кожно-мышечных, малых аномалий развития) маркеров дисплазии соединительной ткани. Наличие дисплазии соединительной ткани оценивали на основании шкалы Л.Н. Аббакумовой [15].

Клиническими критериями церебральной венозной недостаточности являлись «венозные» жалобы, обусловленные венозной церебральной дисциркуляцией: «венозная» головная боль, отечность или пастозность лица и век в утреннее время, симптомы «тугого воротника», «высокой подушки» и ощущение «засыпанности глаз песком». Типичные локализации венозной патологии представлены отечностью лица или век, инъецированностью склер, видимым венозным рисунком на передней поверхности груди и шеи, цианозом губ или носогубного треугольника. Неврологические симптомы, в развитии которых ключевую роль играет венозная дисциркуляция, это – ги-пестезия 1-й или 2-й ветви тройничного нерва, диссоциация коленных и ахилловых рефлексов, снижение корнеальных рефлексов [16–19].

Полученные результаты подвергались статистическому анализу с использованием Statistica 8.0 (StatSoft, США) и Microsoft Excel 2010. Точный критерий Фишера, непараметрический U-критерий Манна – Уитни были использованы для проверки гипотезы о различии групп пациентов. В качестве индикатора наличия связи между количественными показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для выявления параметров, по которым группа подростков с ДСТ отличается от других исследуемых групп, и определения степени данных отличий использовался пошаговый дискриминант- ный анализ с включением. Результаты представлены в виде n (%), где n – количество человек. Для всех видов анализа различия между группами принимались за статистически значимые при р<0,05.

Результаты и обсуждение. В исследуемых группах проведен анализ клинических жалоб и данных объективного осмотра с целью выявления признаков церебральной венозной недостаточности.

Таблица 1

Table 1

Жалобы Complaints	Основная группа Main group (n=82)	Группа сравнения Comparison group (n=74)	Группа контроля Control group (n=30)
Головная боль Headache	82 (100,0)*#	42 (56,8)#	6 (20,0)
Характер головной боли Types of headaches
диффузная diffuse	60 (73,2)*#	26 (35,1)	5 (16,7)
локализованная localized	26 (31,7)*#	16 (21,6)	1 (3,3)
Появляется или усиливается Appears or increases
во время работы в наклонном положении when working in an inclined position	26 (31,7)*#	12 (16,2)#	3 (10,0)
во время или после ночного сна during or after nocturnal sleep	30 (36,6)*#	8 (10,8)	2 (6,7)
при кашле и натуживании when coughing and on straining	14 (17,1)*#	6 (8,1)	1 (3,3)
Интенсивность головной боли уменьшается Headache intensity decreases
во второй половине дня in the afternoon	24 (29,3)*#	12 (16,2)	1 (3,3)
после физической нагрузки after physical activity	8 (9,8)#	10 (13,5)#	2 (6,7)

Распределение подростков по характеру головной боли, n (%)

Headaches, n (%)

Примечание. * – p<0,05 – статистически значимые различия с группой сравнения; # – p<0,05 – статистически значимые различия с группой контроля. Далее обозначения те же.

Note. * – p<0.05 – the differences are statistically significant versus the comparison group; # – p<0.05 – the differences are statistically significant versus the control group. Further designations are the same.

Жалобы на головную боль в ОГ встречались чаще, чем в ГС и ГК (p<0,05). В свою очередь ГС также статистически значимо отличалась от ГК по данному показателю (p<0,05) (табл. 1).

В группе подростков с ДСТ выявлена как диффузная, так и локализованная головная боль, причем оба варианта встречались чаще, чем в двух других группах (p<0,05), но в рамках ОГ преобладали жалобы на головные боли диффузного характера (табл. 1). Если говорить о локализованной головной боли, то для пациентов с ДСТ более характерна боль в теменно-затылочной области.

У подростков ОГ головная боль возникала или усиливалась при работе в наклонном положении (уборка квартиры, работа в саду) значительно чаще, чем в ГС и ГК (p<0,05). Подростки с ДСТ часто предъявляли жалобы на головные боли, возникающие или усиливающиеся после ночного сна (p<0,05), при этом им было сложно собраться в школу и тяжело воспринимать учебный материал на первых уроках. У пациентов ГС головная боль усиливалась при работе в наклонном положении чаще, чем у пациентов ГК (p<0,05). Также усиление или возникновение головной боли происходило у пациентов ОГ при кашле и натуживании (p<0,05) (табл. 1).

Интенсивность головной боли уменьшалась во второй половине дня у большего числа пациентов ОГ по сравнению с двумя другими группами (p<0,05) (табл. 1). Пациенты с ДСТ отмечали, что ближе к третьему уроку интенсивность головных болей, возникших после сна, постепенно снижается и им становится легче осваивать школьный материал.

Физическая нагрузка значительнее снижала интенсивность головных болей у пациентов ОГ по сравнению с ГК (p<0,05) (табл. 1). Подростки с ДСТ отмечали, что после урока физкультуры с умеренной, постепенно нарастающей динамической нагрузкой интенсивность головных болей снижается. Пациенты ГС в свою очередь также отмечали, что после физических упражнений головная боль беспокоит меньше.

Таблица 2

Table 2

Жалобы Complaints	Основная группа Main group (n=82)	Группа сравнения Comparison group (n=74)	Группа контроля Control group (n=30)
Головокружение Vertigo	46 (56,1)*#	16 (21,6)#	2 (6,7)
системное rotatory	12 (14,6)*#	6 (8,1)	0 (0)
несистемное non-rotatory	34 (41,5)*#	10 (13,5)#	2 (6,7)
Усиливается при Worsens during
перемене положения тела postural change	30 (36,6)*#	12 (16,2)#	1 (3,3)
поворотах головы head rotation	12 (14,6)*#	4 (5,4)	1 (3,3)
наклоне bending	26 (31,7)*#	12 (16,2)#	2 (6,7)

Распределение подростков по характеру головокружения, n (%)

Vertigo, n (%)

Жалобы на головокружение как системного, так и несистемного характера у пациентов ОГ отмечались чаще, чем у пациентов ГС и ГК (p<0,05), но несистемное головокружение встречалось значительно чаще, чем системное (табл. 2). В большинстве случаев подростки с ДСТ предъявляли жалобы на головокружение, которое воспринималось ими как субъективное ощущение «вращения» внутри головы, неустойчивости при ходьбе, чувство «дурноты». ГС превосходила ГК по частоте жалоб на несистемное головокружение (p<0,05).

Головокружение усиливалось при перемене положения тела, поворотах головы и наклоне в ОГ намного чаще, чем в ГС и ГК

(p<0,05) (табл. 2). Подростки с ДСТ отмечали, что головокружение усиливается, когда во время урока приходится вставать из-за парты и отвечать стоя у доски, а также во время рез- ких поворотов головы и наклонов на уроках физкультуры. В ГС усиление головокружения при перемене положения тела и наклонах встречалось чаще, чем в ГК (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 3

Table 3

“Venous” complaints, n (%)

Жалобы Complaints	Основная группа Main group (n=82)	Группа сравнения Comparison group (n=74)	Группа контроля Control group (n=30)
Отечность/пастозность лица и век в утренние часы Puffiness / pasty face and eyelids in the morning	26 (35,1)*#	14 (17,1)#	4 (13,3)
Симптом «высокой подушки» “High pillow” symptom	12 (14,6)*#	4 (5,4)	0 (0,0)
Симптом «тугого воротника» “Tight collar” symptom	24 (29,3)*#	4 (5,4)	0 (0,0)
Ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы Sandy-gritty sensation in the morning	20 (27,1)*#	14 (17,1)#	2 (6,7)

Распределение подростков по характеру «венозных» жалоб, n (%)

Жалобы на отечность/пастозность лица и век в утренние часы в ОГ встречались чаще, чем в ГК (p<0,05). Некоторые подростки с ДСТ отмечали ухудшение внешнего вида в утренние часы из-за пастозности лица и отечности век, которые постепенно полностью исчезали. ГС также превосходила ГК по частоте встречаемости данной жалобы (p<0,05). Статистически значимых отличий между ОГ и ГС по данному показателю получено не было (p>0,05) (табл. 3).

Симптом «высокой подушки» был выявлен у большего числа пациентов ОГ по сравнению с двумя другими группами (p<0,05) (табл. 3). Подростки с ДСТ часто предъявляли жалобы на усиление головной боли, головокружения, шума в голове, зрительных расстройств во время сна с низким изголовьем, что приводило к снижению качества ночного сна и успеваемости в школе.

Симптом «тугого воротника» встречался статистически значимо чаще в группе под- ростков с ДСТ (p<0,05) (табл. 3). У пациентов ОГ возникал дискомфорт при ношении школьной формы с тугим воротником и галстуков, который проявлялся возникновением или усилением головной боли, головокружения, шума в голове, зрительных расстройств, что отражалось на общем самочувствии и качестве усвоения школьной программы.

Ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы у пациентов ОГ встречалось чаще, чем у пациентов ГК (p<0,05) (табл. 3). Подростки с ДСТ отмечали, что после пробуждения часто испытывают дискомфорт в глазах, который может сохраняться в течение первых двух уроков. Это приводило к напряжению глаз при чтении и списывании учебного материала с доски даже у подростков с нормальной остротой зрения. Пациенты ГС также статистически значимо чаще, чем пациенты ГК, предъявляли жалобы на ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы (p<0,05) (табл. 3).

Таблица 4

Table 4

Распределение подростков по характеру нарушений сна, наличию шума в ушах и чувства заложенности носа, n (%)

Sleep disorders, tinnitus, nasal congestion, n (%)

Жалобы Complaints	Основная группа Main group (n=82)	Группа сравнения Comparison group (n=74)	Группа контроля Control group (n=30)
Сон Sleep
кошмарные сновидения nightmares	38 (46,3)*#	12 (16,2)	4 (13,3)
частые ночные пробуждения из-за головной боли frequent night awakenings due to headaches	20 (24,4)*#	10 (13,5)#	1 (3,3)
Шум в ушах Tinnitus	36 (43,9)#	30 (40,5)#	1 (3,3)
Чувство заложенности носа вне симптомов ОРЗ Nasal stuffiness without ARD symptoms	31 (37,8)*#	23 (31,1)#	2 (6,7)

По данным нашего исследования, для подростков с ДСТ довольно характерны нарушения сна (табл. 4). Пациенты ОГ чаще, чем пациенты других групп (p<0,05), предъявляли жалобы на кошмарные сновидения, приводившие к пробуждениям ночью с чувством тревоги, которое затем не давало уснуть в течение нескольких часов. Другим вариантом нарушения сна у подростков с ДСТ были частые ночные пробуждения из-за головной боли, которые также статистически значимо чаще встречались у пациентов ОГ по сравнению с ГС и ГК (p<0,05). Инсомнический синдром довольно тяжело переносился школьниками и сильно снижал мотивацию к обучению, скорость выполнения заданий и общую успеваемость. Пациенты ГС также значительно чаще, чем пациенты ГК, испытывали проблемы с ночным сном (p<0,05).

В ОГ жалобы на шум в ушах встречались значительно чаще, чем в ГК (p<0,05). В ГС шум в ушах также встречался чаще, чем в ГК

(p<0,05). Статистически значимых отличий между ОГ и ГС по данному показателю выявлено не было (p>0,05) (табл. 4).

Чувство заложенности носа вне симптомов ОРЗ – довольно распространенная жалоба в группе пациентов с ДСТ, которая в ОГ встречалась значительно чаще, чем в двух других группах (p<0,05) (табл. 4). Подростки с ДСТ часто испытывали затруднение носового дыхания, что приводило к быстрой утомляемости на школьных занятиях, возникновению головных болей, снижению фона настроения. Такие пациенты испытывали необходимость ежедневно пользоваться сосудосуживающими каплями, что часто приводило к формированию нафтизиновой зависимости. По данным анамнеза, многие подростки с ДСТ наблюдались у оториноларинголога с вазомоторным ринитом. Пациенты ГС также значительно чаще, чем пациенты ГК, испытывали проблемы с носовым дыханием вне симптомов ОРЗ (p<0,05) (табл. 4).

Таблица 5

Table 5

Распределение подростков по наличию клинических признаков церебральной венозной недостаточности, n (%)

Clinical signs of cerebral venous insufficiency, n (%)

Клинические признаки Clinical signs	Основная группа Main group (n=82)	Группа сравнения Comparison group (n=74)	Группа контроля Control group (n=30)
Отечность лица/век Facial puffiness/eyelid swelling	26 (31,7)*#	6 (8,1)	2 (6,7)
Инъецирование склер Sclera injection	14 (17,1)*#	2 (2,7)	1 (3,3)
Видимая венозная сеть на передней поверхности грудной клетки и/или шеи Visible venous network on the anterior chest and/or neck	26 (31,7)*#	2 (2,7)	0 (0,0)
Цианоз губ или носогубного треугольника Lip or nasolabial triangle cyanosis	14 (17,1)*#	2 (2,7)	0 (0,0)

При клиническом осмотре выявлен ряд симптомов церебральной венозной недостаточности, характерных для подростков с ДСТ. У пациентов ОГ чаще (p<0,05), чем в двух других группах, встречались отечность лица и век, в большей степени выраженная в утренние часы; инъецирование склер, которое также было более выраженным утром; видимая венозная сеточка на передней поверхности грудной клетки и/или шеи, которая девушками воспринималась как косметический дефект и вызывала ощущение дискомфорта; ци-анотичность губ или носогубного треугольника (табл. 5).

Таблица 6

Table 6

Распределение подростков по наличию неврологических симптомов церебральной венозной недостаточности, n (%)

Neurological symptoms of cerebral venous insufficiency, n (%)

Неврологические симптомы Neurological symptoms	Основная группа Main group (n=82)	Группа сравнения Comparison group (n=74)	Группа контроля Control group (n=30)
Снижение корнеальных рефлексов Reduced corneal reflexes	2 (2,4)	0 (0,0)	0 (0,0)
Болезненность точек выхода и гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва Soreness of exit points and hypesthesia in the innervation zone of the first branch of the trigeminal nerve	10 (12,2)*#	2 (2,7)	0 (0,0)
Диссоциация коленных и ахилловых рефлексов Dissociation of knee and Achilles reflexes	8 (9,8)*#	0 (0,0)	0 (0,0)

При исследовании неврологического статуса отмечено, что в группе пациентов с ДСТ чаще, чем в двух других группах, встречаются болезненность точек выхода и снижение чувствительности в области иннервации первой ветви тройничного нерва, диссоциация коленных и ахилловых рефлексов (p<0,05) (табл. 6). Другие неврологические симптомы церебральной венозной недостаточности встречались реже и статистически значимых различий между группами пациентов по данным симптомам выявить не удалось.

Результаты нашего исследования подтверждают литературные данные и свидетельствуют о том, что подростки с ДСТ находятся в группе риска по формированию церебральной венозной недостаточности в молодом возрасте с последующим развитием цереброваскулярной патологии и требуют особого внимания и профилактического подхода в терапии со стороны лечащего врача.

Таким образом, можно ожидать нарастания венозных расстройств у пациентов с ДСТ с возрастом, что свидетельствует о необходимости как можно более раннего выявления нарушений венозной гемодинамики у подростков с признаками ДСТ, последующего наблюдения в динамике и проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения раннего дебюта цереброваскулярной патологии.

Выводы: