Симультанная билатеральная ретроградная интраренальная хирургия c использованием тулиевого волоконного лазера

Мочекаменная болезнь (МКБ) одно из самых распространенных заболеваний, встречающихся в урологической практике. В современном обществе, в связи с низкой физической активностью и погрешностями в питании,за последние два десятилетия наблюдается повышение заболеваемости МКБ [1]. По данным на 2016 год заболеваемость МКБ в Европе среди населения колебалась от 5 до 9% [2]. Заслуживает внимание эпидемиология и двустороннего нефролитиаза,который, по данным S. Lee и соавт., составляет 15% от всех случаев мочекаменной болезни [3]. Таким образом лечение билатерального нефролитиаза является очень актуальной темой в современном обществе.

В 2017 был опубликован систематический обзор, посвященный билатеральной эндоскопической хирургии в урологии [4]. В обзоре упоминается лишь 5 исследований, посвященных билатеральной ретроградной интра-ренальной хирургии (РИРХ). В данных исследованиях уровень полного освобождения от камней (stonefree rate, SFR) составлял 64-92,8%. Согласно результатам, полученным четырьмя авторами, почечная функции после билатеральной РИРХ не нарушалась [5-8]. Однако, стоит отметить, что в большинстве исследований в конце оперативного вмешательства выполнялось билатеральное стентирование верхних мочевыводящих путей.

Кроме того, билатеральные вмешательства имеют ряд преимуществ над унилатеральными вмешательствами, а именно: однократное воздействие анестетика, что чрезвычайно важно у пациентов с выраженной сердечно-сосудистой патологией; снижение лучевой нагрузки на пациента и врача; менее длительная госпитализация; экономическая целесообразность [9].

Билатеральные хирургические вмешательства, как правило, проводились не синхронно двумя хирургами, а одним хирургом поочередно на каждой стороне, что может удлинять время оперативного вмешательства.

На сегодняшний день есть всего лишь несколько публикаций в которых оценивается клиническая эффективность и безопасность симультанных билатеральных эндоскопических вмешательства (SBES) [10-12].

В связи с вышеизложенным мы решили поделиться своим опытом выполнения симультанной била- теральной РИРХ у пациентов с двусторонним нефролитиазом, а также оценить клиническую эффективность и безопасность данного метода лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Клинической больнице Святителя Луки (г. Санкт-Петербург, Россия) в период с января 2021 г. по февраль 2022 г. выполнено 11 симультанных билатеральных РИРХ.

В данное исследование были включены 7 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов составил 57±13 лет.

Критерии включения в исследование: престентиро-ванные пациенты минимум за 6 дней до оперативного вмешательства с конкрементами обеих почек, суммарным размером в наибольшей плоскости не более 2 см и плотностью более 1000 HU.

Предоперационные показатели, а именно, характеристика пациентов, а также описание локализации, плотности и размеров конкрементов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Предоперационные показатели

Table 1. Preoperative measures

Количество пациентов, n / Number of patients, n Мужской пол / Male Женский пол / Female	11 7 4
Возраст, лет / Age, years	57±13
Индекс массы тела, кг/м2 / Body mass index, kg/m2	26,6±2,5
American Society of Anesthesiologists (ASA) score	1,7±0,8
Максимальный размер конкремента/ов в одной плоскости, мм Maximum stone size in one plane, mm: Левая почка / Left kidney Правая почка / Right kidney	15,0±6,0 11,7±4,3
Плотность конкремента, HU / Stone density, HU: Левая почка / Left kidney Правая почка / Right kidney	1237±198 1145±141
Локализация конкремента / Stone localisation
Левая почка, n / Left kidney, n: Верхняя группа чашечек / Upper calyces Средняя группа чашечек / Middle calyces Нижняя группа чашечек / Lower calyces Лоханка / Renal pelvis	2 1 5 3
Правая почка, n / Right kidney, n: Верхняя группа чашечек / Upper calyces Средняя группа чашечек / Middle calyces Нижняя группа чашечек / Lower calyces Лоханка / Renal pelvis	1 3 4 4

Критерии исключения: наличие инфекции мочевыводящих путей, обструкция мочевыводящих путей, аномалия развития мочевыводящих путей, хроническая болезнь почек.

В предоперационном периоде у всех пациентов был выполнен сбор анамнеза, объективный осмотр с определением индекса массы тела (ИМТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочевыводящих путей с определением точной локализации и плотности конкремента, общий анализ крови, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, биохимический анализ крови с определения скорости клубочковой фильтрации.

МСКТ почек и мочевыводящих путей выполнялось на аппарате Aquillon Prime (Toshiba). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у всех пациентов была в референтных пределах, анализы мочи (общий и культуральное исследование) не выявили патологических изменений.

В данном исследовании мы использовали гибкие уретероскопы: LithoVue(Boston Scientific),URF V3(Olym-pus). Размер кожухов был идентичен с обеих сторон и составлял 11/13 Fr. Литотрипсия проводилась при помощи тулиевого волоконного лазера Fiberlase U2,IPG Photonics. Толщина лазерного волокна – 200 мкм. Фрагментация конкрементов проводилась в режиме «dusting» (0,1-0,4 J, 50-200 Hz). Все оперативные вмешательства проводились одной операционной бригадой. Всем пациентам проводилась антибактериальная профилактика за 30 минут до оперативного вмешательства

Техника операции: в литотомическом положении пациента под рентгенологическим контролем выполнялось поочередное удаление внутренних JJ стентов с последующей установкой мочеточниковых кожухов (рис. 1, 2). Затем проводилось симультанное билатеральное ретроградное интраренальное разрушение конкрементов при помощи гибких уретерореноскопов с использования тулиевого волоконного лазера в режиме «dusting» (рис. 3).

Всем пациентам в конце оперативного вмешательства выполнялась финальная уретероскопия с принятием решения о методе дренирования верхнихмочевыводящих путей. При повреждениях Grade 0 по шкале post-uretero-scopiclesion scale(PULS) выполнялась катетеризация верхних мочевыводящих путей (рис. 4 А, Б). При повреждениях Grade 1 по шкале PULS несмотря на то,чтоэто не является значимым повреждением мочеточника, учитывая работу одновременно в двух почках, мы выполняли стентирование верхних мочевыводящих путей на 7-14 дней. Так же для определения метода дренирования верхних мочевыводящих путей в конце оперативного вмешательства учитывалось время оперативного вмешательства и размер конкремента.

Оценивались следующие показатели: время оперативного вмешательства; уровень SFR; степень повреждения мочеточника по шкале PULS; необходимость дренирования мочеточника в послеоперационном периоде; сте- пень повышения креатинина, скорости клубочковой фильтрации и С-реактивного белка в послеоперационном периоде; послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo.

Рис. 1. Рентгенологическая картина во время установки мочеточниковых кожухов

Fig. 1. X-ray during the ureteral sheath placement

Рис. 2. Вид снаружи после установки мочеточниковых кожухов

Fig. 2. The inserted ureteral sheaths

Рис. 3. Расположение хирургов во время оперативного вмешательства. Фрагментация конкрементов почек в режиме «dusting»

Fig. 3. Surgeons position during the surgery. Stone fragmentation. Dustung mode

Рис. 4. Катетеризация верхних мочевыводящих путей: A – рентгеновская картина; Б – вид снаружи

Fig. 4. Ureteral catheters placement: A – X-ray picture; Б – the view from the outside

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все оперативные вмешательства прошли эффективно и без значимых технических сложностей. У 10 пациентов была достигнута полная элиминация конкрементов почек. Для успешного выполнения данного оперативного вмешательства требуется две эндоскопические стойки, либо наличие одноразового гибкого уретеро-скопа. Так же необходимо эргономичное размещение всего оборудования для удобства операционной бригады. Установка и корректное расположение столь многочисленного оборудования занимает больше времени и увеличивает время предоперационной подготовки по сравнению с вмешательствами, проводимыми на одной почке, но данный подход к лечению пациентов с билатеральным нефролитиазом позволяет избавить пациентов от конкрементов с двух сторон за одну операцию.

Результаты симультанных оперативных вмешательств в исследовании приведены в таблице 2.

Таблица 2. Интра- и послеоперационные показатели

Table 2. Intra and postoperative measures

Время оперативного вмешательства, мин Surgery’s time, min	56±11
SFR, %	90,9 %
Степень повреждения мочеточника, PULS Ureter lesion degree
Левая сторона, n / Left side, n Grade 0 Grade 1 Правая сторона, n / Right side, n Grade 0 Grade 1	9 2 10 1
Способ дренирования верхних мочевыводящих путей, число случаев Urinary tract drainage method
Левая почка, n / Left kidney, n Катетеризация / Ureter catheter Стентирование / Stent placement Правая почка, n / Right kidney, n Катетеризация / Ureter catheter Стентирование / Stent placement	9 2 10 1
Общее количество осложнений, n / Complications, n Лихорадка в первые сутки, n / Fever on the first day, n	1 1
Время пребывания в стационаре, койко-день Length of stay, day	2,1

Время оперативного вмешательства составляло не более 67 минут. При финальной инспекции мочеточника в большинстве случаев его повреждений не выявлено (Grade 0 по шкале PULS) и лишь в 3 случаях выявлена 1 степень повреждения по шкале PULS.

У одного пациента в 1-ые сутки послеоперационного периода было зарегистрировано осложнение в виде повышения температуры тела, которое было купированно антибактериальной терапией (Clavien-Dindo II).

В первые сутки после оперативного вмешательства всем пациентам выполнялась МСКТ почек и мочевыводящих путей для определения уровня SFR. Лишь у одного пациента по данным МСКТ выявлен резидуальный конкремент размером 6 мм. Таким образом SFR составил 90,9%. Время пребывания пациента в стационаре в среднем составило 2 дня.

В таблице 3 отображены средние пред-и послеоперационные лабораторные показатели. Стоит отме-тить,что при закономерном повышении всех показателей они находились в пределах референтных

Таблица 3. Пред- и послеоперационные показатели

Table 3. Pre – and postsurgical parameters

Предоперационный показатель Presurgical parameter В 1-ые сутки послеоперационного периода First day after the surgery р С-реактивный белок, мг/л C-reactive protein, mg/l 1,3±0,7 2,4±1,1 0,0473 Креатинин, мкмоль/л Creatinine mkmol/l 85±14 89±12 0,0376 СКФ, мл/мин GFR, ml/min 115±19 110±16 0,0295 значений, что может свидетельствовать о безопасности проведения симультанных билатеральных вмешательств.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор метода лечения пациентов с двусторонним нефролитиазом является сложной задачей, которая требует комплексного подхода. Для сокращения времени пребывания пациента в стационаре, снижения затрат, а также исключения повторных анестезиологических пособий и операций у пациентов с двусторонним нефролитиазом можно использовать билатеральные эндоскопические вмешательства [11, 13]. Исторически сложилось так, что данные операции проводились одним хирургом поочередно на каждой стороне [14, 15]. Симультанная билатеральная эндоскопическая хирургия (SBES) подразумевает работу двух врачей одновременно на двух почках, что сокращает время оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

Выполнение SBES требует высокой квалификации хирургов и медицинской сестры, наличие в клинике полного эндоурологического арсенала оборудования и расходных материалов, двух эндоурологических стоек и двух лазерных хирургических блоков. В нашем исследовании мы использовали одноразовый гибкий уретроскоп LithoVue (Boston Scientific), в комплекте с которым идет портативный экран, который полноценно заменял вторую эндоскопическую стойку.

На данный моментопубликованы единичные исследования, посвященные SBES. В 2006 году S.Y. Chung и соавт. проанализирован опыт выполнения SBES (билат. РИРХ). По их данным данная процедура безопасна и сопровождается уровнем SFR в 92 % [11]. Согласно исследованию G. Giusti и соавт. SBES, включающий в себя РИРХ с одной стороны и перкутанную нефролитотомию с контралатеральной стороны, так же обладает высоким уровнем SFR и низкой частотой осложненийбезповышенного риска развития почечной недостаточности [16, 17].

Вышеуказанные исследования побудили нас к проведению проспективного моноцентрового исследования посвященному симультанной билатеральной РИРХ. В нашем исследовании был получен уровень SFR аналогичный в вышеупомянутых публикациях, а также доказана безопасность данного метода у определенной группы пациентов.

Согласно результатам исследования S.K. Williams и соавт., опубликованном в 2009 г. симультанная билатеральная хирургия противопоказана пациентам с размером конкремента более 1000 мм2, со сложной анатомией полостной системы почки, ожирением, а также возрастом более 50 лет и с оценкой по классификации американского общества анестезиологов (ASA) выше 2 [18]. Хотя в нашем исследовании объем конкремента не измерялся, но ИМТ и оценка пациентов по ASA соответствовала критериям вышеуказанного исследова- ния, что минимизировало риск развития послеоперационных осложнений.

Согласно исследованию, опубликованномв 2013 году, престентирование пациентов перед РИРХ снижает риски значимых повреждений мочеточника в 7 раз [19]. На осно-ванииэтихданных,вцелях снижения риска травматизации стенки мочеточника во время проведения уретерального кожуха все пациенты были престентированы, как минимум, за 6 дней до оперативного вмешательства. При финальной инспекции мочеточников лишь в трех случаях визуализировано повреждение слизистой оболочки с ее отеком (PULS Grade 1), что в свою очередь позволило нам не дренировать верхние мочевыводящие пути стентом, а закончить операцию установкой мочеточниковых катетеров.

При выполнении билатеральной не симультанной РИРХ время оперативного вмешательства достигает в среднем 149 мин[4].В нашемисследовании среднее время оперативного вмешательства составило 56 минут, что снижает к минимум риск развития инфекционный осложнений [20].

Стоит также отметить, что время оперативного вмешательства в нашем исследованиизначительно меньше, а уровень SFR незначительно ниже,либо превосходит ранее опубликованные результаты [10-12]. Мы связываем это с тем, что в нашем исследовании представлены пациенты с единичными конкрементами почек размерами до 2 см.

Оценка безопасности SBES важная часть на пути ее популяризации среди специалистов. Так, S.Y. Chung и соавт. оценивал динамику изменения концентрации креатинина в крови. По их данным, максимальный уровень креатинина в послеоперационном периоде составил 1,7 мг/дл [11]. В исследовании O. Angerri и соавт. среднее значение СКФ до и после операции составило 87 мл/мин и 85 мл/мин соответственно [12].

В послеоперационном периоде ни у одного из одиннадцати пациентов, участвующих в нашем исследовании, не было зафиксировано нарушение функции почек. Концентрация С-реактивного белка и креатинина крови не превышала 3,5 мг/л и 101 мкмоль/л соответственно, а нижний порог СКФ составлял 94 мл/мин.

К ограничениям нашего исследования относятся малая выборка пациентов и невключение пациентов с крупными конкрементами. Кроме того, для выполнения данной процедуры требуется два высококвалифицированных хирурга и наличие специализированного оборудования, которое может себе позволить не каждая клиника. Но, несмотря на это, полученные нами данные свидетельствуют о высоком уровне SFR и безопасности симультанной билатеральной РИРХ у пациентов с двусторонним нефролитиазом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Симультанная билатеральная интраренальнаяхирур-гия являетсябезопасным иэффективным методом лечения пациентов с двусторонним нефролитиазом, демонстрирующим высокий уровень SFR, непродолжительную госпитализацию и отсутствие нарушения функции почек в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на все свои преимущества, метод нуждается в проведении более крупных рандомизированных исследований, а также он может выполняться только в клиниках свысокимуровнемхирур-гов и достаточным количеством оборудования.

ЛИТЕРАТУPA/REFERENC ES

Сведения об авторах:

Попов С.В. – д.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «Клиническая Больница Святителя

Луки»; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 211507

Орлов И.Н. – к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ «Клиническая Больница Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия;

РИНЦ Author ID 105712

Топузов Т.М. – к.м.н., заведующий отделением урологии №1 СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 1051205

Сытник Д.А. – врач-уролог отделения урологии №1 СПб ГБУЗ «Клиническая больница

Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия

Пазин И.С. – врач-уролог отделения урологии №1 СПб ГБУЗ «Клиническая Больница

Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID 1087793

Раджабов Р.М. – клинический ординатор 2 года обучения СПб ГБУЗ «Клиническая

Больница Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия

Сулейманов М.М.– к.м.н., врач-уролог отделения урологии No1 СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»; Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ AuthorID 1110625

Вклад авторов:

Попов С.В. – концепция и дизайн исследования, 20%

Орлов И.Н. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, 15%

Топузов Т.М. – сбор и обработка материала, написание текста, 15%

Сытник Д.А. – сбор и обработка материала, написание текста, 20%

Пазин И.С. – написание текста, сбор и обработка материала, 10%

Раджабов Р.М. – написание текста, подведение итогов, 10%

Сулейманов М.М. – написание текста, подведение итогов, 10%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Исследование проведено без финансовой поддержки.

Статья поступила: 22.08.22

Результаты рецензирования: 22.09.22

Исправления получены: 29.09.22

Принята к публикации: 201.11.22

Information about authors:

Orlov I.N. – PhD, chief medical officer, St. Luke’s Clinical Hospital; Saint-Petersburg,

Russia;

Sytnik D.A. – urologist, St. Luke’s Clinical Hospital. Saint-Petersburg, Russia;

Pazin I.S. – urologist, St. Luke’s Clinical Hospital; Saint-Petersburg, Russia;

Radzhabov R.M – resident, St. Luke’s Clinical Hospital; Saint-Petersburg, Russia;

Suleymanov M.M. - PhD, urologist at the «St. Luke's Clinical Hospital»; Saint-Petersburg,

Russia;