Синдром Кароли: описание клинического случая

Синдром Кароли представляет собой врожденные расширения внутрипеченочных желчных протоков. Он характеризуется наличием сегментарных мешотчатых расширений внутрипеченоч-ных желчных протоков без гистологических признаков поражения печени [1; 2]. В результате этого происходит стаз желчи, что может вызвать различные осложнения. Синдром Кароли относится к врожденным кистам желчных протоков типу V по Todani [2-4].

Патогенез этого заболевания связывают с мутацией гена PKHDI, которая нарушает синтез коллагена VI типа [4; 5]. Это проявляется отсутствием мышечного слоя и коллагеновых волокон в стенке желчных протоков. Морфологические изменения, наблюдаемые при данном заболевании, являются предикторами развития холестаза, рецидивного холангита, механической желтухи, абсцессов печени и холангиолитиаза [5; 6]. Синдром Кароли можно диагностировать как при пренатальном скрининге, так и в более позднем возрасте, в зависимости от степени выраженности расширения желчных протоков. Существуют две формы болезни Кароли: при первой поражаются крупные внутрипеченочные желчные протоки, как правило, левой доли печени; при второй форме поражаются мелкие внутрипеченочные желчные протоки, их расширение минимально, сопровождается врожденным фиброзом печени [7-9].

Основными клиническими проявлениями синдрома Кароли являются рецидивная лихорадка неясного происхождения, кожный зуд, иктеричность кожных покровов и склер, абдоминальный болевой синдром, гепатомегалия, снижение аппетита и похудание [10; 11]. При анализе лабораторных данных следует обращать внимание на повышение содержания в крови аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина и щелочной фосфатазы [12].

Наиболее достоверными методами диагностики являются визуализирующие методики, такие как ультразвуковое и компьютерное томографическое исследование органов брюшной полости, а также чрескожная холангиография [13]. В данной статье представлен клинический случай синдрома Кароли у 44-летней пациентки С. Представлены данные анамнеза, а также результаты лабораторных и лучевых методов исследования.

Цель

Описание клинического случая редкого генетического заболевания у пациентки С-синдрома Кароли.

Материалы и методы

В работе представлены данные клинической истории болезни, данные лабораторных и лучевых методов исследования, анализ диагностического пути, который привел к установлению диагноза синдром Карли у пациентки, проходившей лечение на базе ГАУЗ Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Клинический случай

Пациентка С, 44 года обратилась с жалобами ноющие боли в области правого подреберья, не зависящие от приема пищи, тошно, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение, прогрессирующую потерю веса, общую слабость, ежедневную субфебрильную лихорадку максимально до 37,7 С.

Анамнез заболевания: в 2012 году пациентка наблюдалась в ГАУЗ РКБ МЗ РТ с эпизодами частых носовых кровотечений и эпизодом желудочно-кишечного кровотечения. Был установлен диагноз - болезнь Рондю-Ослера, пациентка находится под амбулаторным наблюдением врача-гематолога, врача- хирурга. Причиной данного обращения стали жалобы, возникшие в марте 2023 г., - на потерю веса, боли в области правого подреберья, ежедневную субфебрильную лихорадку. Обилась к врачу-гастроэнтерологу в амбулаторном порядке. Обследована, выставлен диагноз- Реактивный гепатит с синдромом скрытого холестаза, билиарный сладж. Фиброз печени? Хронический эро-зивно- геморрагический гастродуоденит смешанной этиологии (НПВП_ гастропатия + болезнь Рон-дю-Ослера).Показаний к лечению в условиях хирургического стационара нет. Пациентка направлена на фиброэластометрию в плановом порядке. По результатам – фиброз печени F 1 по METAVIR. Настоящее ухудшение с 19.02.2024г, когда отметила усиление боли в правом подреберье, нарастание общей слабости. Самостоятельно принимала нимесулид, ибупрофен, омепразол, панкреатин. При носовых кровотечениях примает аскорутин и дицинон. По прошествие трех суток самостоятельного лечения болевой синдром не купирован. 22.02.2024г самостоятельно обратилась в дежурную хирургическую клинику по месту жительства, осмотрена, направлена на дообследовние и лечение в отделение хирургии №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ.

Наследственный анамнез. Со стороны матери и отца- не отягощен. Сын обследован, патологии со стороны билиарной системы нет.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Положение активное. Вес 50,0 кг, рост 164 см, ИМТ = 21. 9(норма)Температура тела – 37,3 С. Кожные покровы и видимые слизистые – физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, эластичные.

Система органов пищеварения: Зев чистый. Язык влажный обложен белым налетом. Живот обычной формы и размеров. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный, оформленный, физиологического цвета. Вздутие не определяется, в акте дыхания участвует. Напряжение мышц передней брюшной стенки- не определяется. При пальпации- умеренная болезненность в области правого подреберья. Печень не увеличена, селезенка не увеличена. Остальные системы- без патологии. По результатам лабораторных исследований выявлены- гипохромная анемия (Гемоглобин - 72 г/л, эритроциты - 3.13 x 10¹²/л, Цветовой показатель - 69), тромбоцитоз (Тромбоциты - 518 10⁹/л), повышение уровня Гамма- глутамилтранспептидазы – 44 Ед/л. Остальные лабораторные данные в пределах нормы, маркеры вирусных гепатитов - отрицательны, ПЦР ДНК Вирус простого герпеса человека 1, 2 типа- отрицательно, ПЦР вируса Эпштейна- Барра- отрицательно, ПЦР ДНК Цитомегаловируса- отрицательно. При дальнейшем наблюдении у пациентки прогрессирующая анемия (Гемоглобин 62 г/л, эритроциты 3.12 10¹²/л, Цветовой показатель- 60). Принято решение об однократной трансфузии эритроцитарной массы в объеме 250 мл. Пациентка трансфузии перенесла удовлетворительно, по данным общего анализа крови: Гемоглобин - 70.0 г/л, Эритроциты - 2.99 x 10¹²/л Цветовой показатель-70), общий и биохимический анализы мочи без патологических изменений.

По данным УЗИ органов брюшной полости: УЗ- признаки диффузно-очаговых изменений печени, неравномерного расширения внутрипеченочных желчных протоков без расширения холедоха.

По данным РКТ органов брюшной полости-сегментарное кистозное расширение внутрипече-ночных желчных протоков правой доли печени максимально до 30-31 мм. Диффузное расширение, полнокровие артериальной и венозной сети печени.

Описание серии томограмм органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рисунки 1 и 2). Исследование проведено в нативном режиме и с в/в болюсным контрастированием с ангио-инъектором

На серии томограмм получены изображения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование проведено в нативном режиме и с в/в болюсным контрастированием с ангиоинъектором. Печень: форма, положение не изменены. ККР правой доли до 200 мм. Контуры ее ровные четкие. Внепеченочные желчные протоки не расширены. В правой доле печени отмечается сегментарное кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков макс размером до 30-31 мм. Отмечается расширение, полнокровие артериальной сети печеночных сосудов начиная от общей печеночной артерии. Общая печеночная артерия 11 мм, правая и левая печеночные артерии до 7,5 мм. Гастродуоденальная артерия не расширена - 5 мм. Селезеночная артерия до 6,5 мм. Так же, расширены печеночные вены до 13мм. Воротная вена 10 мм. Селезеночная вена 6,7 мм. Желчный пузырь обычных размеров, стенки его не утолщены, контуры ровные четкие, содержимое однородное. Конкременты в просвете пузыря не обнаружены.

Рис. 1. Мультиспиральная копьютерная томография брюшной полости, нативное исследование, актисальный срез. Описание в тексте.

Fig. 1. Non-contrast CT-scan of abdomen, axial slice. Description in the text.

Рис. 2. Мультиспиральная копьютерная томография брюшной полости, контрастное усиление, портальная фаза, актисальный срез. Описание в тексте.

• Fig. 2. Contrast-enhanced CT-scan of abdomen, portal phase, axial slice. Description in the text.

Сопоставив данные жалоб, объективного осмотра, лабораторных результатов и визуализирующих методик пациентки установлен диагноз– Синдром Кароли. Реактивный гепатит с синдромом скрытого холестаза F1 по METAVIR, MELD = 22. Абдоминальный болевой синдром. Болезнь Рондю-Ос-лера. Гипохромная анемия средней тяжести. Назначена симптоматическая терапия - Натрия хлорид (0.9%) 400 мл x 1 раз в день, в/в капельно ежедневно, Кетопрофен (100 мг/2 мл) 2 мл x 2 раза в день, в/м ежедневно до отмены, Феринжект (50 мг/мл) 10 мл x 1 раз в день, в/в капельно ежедневно до отмены, Урсосан 500 мг по 1таб. x 1 раз в день, внутрь до еды ежедневно до отмены, Омез (порошок д/р-ра д/инф.) 40 мг x 1 раз в день, в/в капельно ежедневно до отмены. Принято решение о проведении чрезкожной чрезпеченочной холангиостомии под УЗ- наведением для снятия симптомов желчной гипертензии. Однако, по данным УЗИ исследования перед манипуляцией- установка чрез-кожной чрезпеченочной холангиостомы является технически невозможной. Пациентке проведена симптоматическая консервативная терапия с положительным эффектом.

Пациентка направлена на генетическое исследование для верификации диагноза. При подтверждении диагноза, в связи с отсутствием консервативных или малоинвазивных методов лечения, планируется плановая госпитализация пациентки для выбора тактики лечения и решении о внесении пациентки в лист реципиентов, ожидающих ортотопическую пересадку печени.

Результаты

Рассмотрение данного клинического случая позволяет определить пошаговый диагностический алгоритм, который привел к постановке диагноза- синдром Кароли. При выборе методов лечения, коллектив авторов пришел к выводу, что не существует единой концепции лечения и принял решение о симптоматической терапии данной нозологии. Пациентка выписана через 10 суток от начала лечения в удовлетворительном состоянии. К особенностям данного клинического случая стоит отнести поздний дебют заболевания.

Обсуждение

На данный момент не существует клинических рекомендаций или единого признанного алгоритма диагностики синдрома Кароли [12; 13]. Проанализировав опыт коллег, коллектив авторов пришел к выводу, что научным консенсусом являются стандартные методы исследования, используемые при патологии желчевыводящих путей- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютернная томография органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастированием, магнитно-резонансная холангиопанкреатография [14; 15]. Однако, на этапе первичной медико-санитарной помощи использование данных методов сопряжено с длительным периодом обследования пациентов. Единых стигм заболевания, проявившегося во взрослом возрасте у пациентов без наследственной патологии, указывающих на синдром Кароли не существует. Указанные особенности демонстрируют необходимость разработки единых диагностических алгоритмов. Несмотря на это установленным фактом является то, что достоверным подтверждением диагноза является генетическое тестирование [16].

Выбор методов лечения так же представляет собой рекомендации исходящие из клинического опыта. Как показывают данные клинических случаев стратегия лечения пациентов с синдромом Кароли основывается на превалирующих клинических проявлениях [17]. Результаты лечение данных пациентов не поддаются объективной оценке, поскольку отсутствие выработанной стратегии приводит к тому, что специалисты каждой клиники используют разные методы лечения [18]. Проведенное нами симптоматическое лечение на базе ГАУЗ Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан привело к улучшению состояния пациентки. Принятое консилиумом специалистов различных профилей решение о включении пациентки в список реципиентов, ожидающих ортотопическую трансплантацию печени, основано на отсутствии данных о регрессе заболевания [19; 20].

Заключение

В связи с крайне узкой степенью распространенности диагностика синдрома Кароли является сложной клинической задачей у пациентов с симптомами холангита, холангиолитиаза, механической желтухи, холестатического варианта вирусного гепатита В. Диагностический поиск состоит из множества этапов и требует совместного участия специалистов разного профиля. На сегодняшний день существуют только методики симптоматического лечения синдрома Кароли, единственным этиологически значимым методом лечения данных пациентов является ортотопическая трансплантация печени.