Синдром Марото-Лами - мукополисахаридоз VI типа: случай из практики (ошибки и осложнения)

Синдром Maroteaux-Lamy – мукополисахаридоз VI (МПС) типа относится к группе орфанных заболеваний [1]. Патология обусловлена недостаточностью арилсульфатазы В [2, 3, 4, 5]. В отдельную нозологическую форму МПС VI выделен в 1963 г. Р. Maroteaux и Е.J. Lamy [6].

Подтверждение диагноза проводится биохимическим определением дефектного фермента [5, 7, 8]. Па- тогенетическая ферментозаместительная терапия (ФЗТ) стала возможной с 2005 года с появлением препарата «Наглазим» (galsulfase). В РФ – с 2009 года [1, 8, 9, 10, 11]. Поздняя диагностика и позднее начало лечения МПС VI типа ухудшают прогноз жизни больного [12].

Цель : ознакомить специалистов с возможными ошибками и осложнениями при лечении больных МПС VI типа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Пациент Т., 2001 года рождения, поступил в ЦИТО 12.11.12, находился на лечении до 28.08.13 с диагнозом «МПС VI типа. Стеноз позвоночного канала на уровне краниовертебрального перехода C1-С2. Шейная миелопатия, спастический тетрапарез. Левосторонний грудопоясничный субкомпенсированный сколиоз III степени. Гидроцефалия. Вторичная кардиомиопатия с поражением правых отделов сердца, недостаточность аортального, трикуспидального, митрального клапанов. Двусторонняя кондуктивная тугоухость. Помутнение роговицы. Мегалокорнеа. Легочная гипертензия. Хронический бронхит. Пневмосклероз средней доли правого легкого. Гепатоспленомегалия. Контрактуры крупных и мелких суставов конечностей». Рост пациента 107 см, вес 24 кг.

Родители пациента – родственники третьей степени боковой линии (дядя и племянница). При рождении ребенка какой-либо патологии не выявлено. В 4 месяца ортопедом обнаружено ограничение отведения бедер, что было расценено как «дисплазия» тазобедренных суставов. Лечение на отводящей шине в течение 4 мес., без эффекта. Ходить самостоятельно начал в 14 мес. Первые 2 года жизни часто болел: ларингиты, риниты, отиты. С 3 лет черты лица изменялись. В 4 года в ОДКБ Великого Новгорода заподозрили МПС VI типа, диагноз подтвержден в МГНЦ РАМН. С 5 лет у ребенка отме-

чалась задержка роста. Прогрессировали дыхательные нарушения. Патогенетическая терапия пациенту не проводилась, выполнялось симптоматическое лечение. В 10 лет родители заметили снижение двигательной активности ребенка: пройти самостоятельно мог не более 20 метров, по лестнице – 7-8 ступеней. В 10 лет стал ходить с поддержкой. В 11 лет больной обследован в НЦЗД (с 17.09.12 по 26.10.12). Подтвержден диагноз МПС VI типа, выявлен комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне С0–С1–С2, рекомендовано оперативное лечение. Родители обратились с ребенком в ЦИТО.

При поступлении в ЦИТО 12.11.12 общее состояние пациента тяжелое. Самостоятельно не передвигается (в течение года). Неврологическое исследование проводилось по классической схеме и с использованием шкал определения степени повреждения спинного мозга Frankel\ASIA [13], с оценкой мышечной силы по 5-балльной шкале Nerve Injury Committee [14], клинической оценкой мышечной спастичности по преодолению мышечного сопротивления пассивным движениям и наличию патологических рефлексов. Использование шкалы спастичности Ashworth [15] и 6-минутного теста с ходьбой (TheSix-MinuteWalkTest) для обследования пациентов со сходными клиническими проявлениями со стороны органов и систем [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22] оказалось невозможным из-за выраженного ограничения у больного двигательной активности и объема пассивных движений в суставах вследствие контрактур. При оценке по шкале Frankel\ASIA [13] констатирован тип С – неполное нарушение функции спинного мозга. Выявлен спастический тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей, более выраженный слева (верхние конечности в дистальных отделах – мышечная сила справа 4 балла, слева 3 балла; нижние конечности – в проксимальных отделах справа 4 балла, слева 3 балла, в дистальных отделах справа 3 балла, слева до 2 баллов). Выявлены патологические кистевые и стопные рефлексы. Спастический гипертонус препятствовал ходьбе.

По данным клинического обследования и результатам лучевых методов исследования диагностирован циркулярный комбинированный стеноз. В области кра- ниовертебрального перехода сдавление спинного мозга составляло 90 % (рис. 1) и было обусловлено отложением в тканях гликозаминогликанов. На консилиуме принято решение провести пациенту декомпрессивное вмешательство по жизненным показаниям.

При планировании анестезии была недооценена тяжесть состояния ребенка, не выполнена компьютерная томография легких и трахеи, не осуществлялся ЭМГ-контроль состояния пациента. 19.11.12 при проведении анестезии не удалось выполнить интубацию. Больной был перемещен в реанимационное отделение. В течение 48 часов наросла дыхательная недостаточность, связанная с основным заболеванием. Пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). 23.11.12 произведена трахеостомия. На фоне отека мозга с угнетением сознания до сопора развился однократный приступ генерализованных судорог, тетрапарез усугубился до тетраплегии (тип А по шкале Frankel). Спустя 14 суток постепенно появились активные движения в конечностях с сохранением асимметрии (мышечная сила до 3 баллов в руках, 3-4 балла в правой нижней конечности, 2 балла в проксимальном отделе левой нижней конечности, плегия левой стопы). Больной находился на ИВЛ в режиме принудительной вентиляции с поддержкой по объему.

После стабилизации состояния пациента 12.12.12 был наложен гало-аппарат, фиксирован шейный отдел позвоночника, выполнена резекция задней полудуги С1 позвонка, окципитоспондилодез, металлоостеосин-тез титановой конструкцией (рис. 2).

Ранний послеоперационный период осложнился клиникой ликвородинамических нарушений и усугублением спастического тетрапареза до тетраплегии. 02.01.13 пациенту назначена ФЗТ: еженедельная доза препарата «На-глазим» 24 мг, внутривенно, медленно. Через 3 мес. после ее начала отмечено незначительное улучшение со стороны нервной системы: появление активного сгибания рук в локтевых суставах (до 4 баллов), сгибания –разгибания пальцев обеих кистей (до 2 баллов), сгибания – разгибания правой ноги в тазобедренном и коленном суставах без отрыва стопы от поверхности кровати (2 балла), напряжения мышц левой нижней конечности (до 1 балла).

Рис. 1. МРТ (а) и КТ с миелографией (б) шейного отдела позвоночника пациента Т. при поступлении в ЦИТО. Стеноз позвоночного канала на уровне краниовертебрального перехода, C1–С2

Рис. 2. КТ шейного отдела позвоночника (а) и рентгенограмма грудной клетки пациента Т. (б) на 3-и сутки после наложения гало-аппарата, резекции задней полудуги С1 позвонка, окципитоспондилодеза, декомпрессии спинного мозга

РЕЗУЛЬТАТЫ

В июле 2013 г., через 7 мес. после операции, состояние пациента средней тяжести, стабильное; тетрапарез с положительной динамикой: появилось активное напряжение дельтовидных мышц, ребенок сгибает – разгибает руки в локтях, совершает качательные движения в кистях в пределах 20°, сгибает и разгибает пальцы рук (2 балла). Увеличилась сила в нижних конечностях на 1 балл (до 3 баллов справа и 2 баллов слева), что соответствует типу С по шкале Frankel. Сидит в кресле-каталке. Функции тазовых органов сохранены.

На фоне регулярной ФЗТ наблюдалась положительная динамика со стороны дыхательной системы (регулируемая вязкость мокроты, самостоятельное дыхание по 12 часов в сутки). Весь период лечения в ЦИТО пациент находился в отделении реанимации на ИВЛ с постоянным мониторингом жизненно важных функций. Проводились подбор режима ИВЛ, контроль объема и качества инфузионной терапии, ФЗТ, симптоматическое лечение, реабилитация.

28.08.13 пациент в стабильном среднетяжелом состоянии был переведен в стационар по месту жительства для продолжения лечения. Ребенок находился в реанимационном отделении ОДКБ, где была продолжена ФЗТ, выполнялись реабилитационные мероприятия. Осенью 2013 г. у больного развилась нозокомиальная пневмония, ребенок погиб в ноябре 2013 г.

ОБСУЖДЕНИЕ

Диагноз МПС VI типа был поставлен пациенту в возрасте 4 лет. Отсутствие надлежащего контроля клинических проявлений синдрома Марото-Лами (задержка роста, множественные контрактуры, снижение двигательной активности) и адекватной консервативной терапии привело к быстрой инвалидизации ребенка. Стеноз позвоночного канала был выявлен в 10 лет, но до поступления в ЦИТО ребенку не была назначена ФЗТ, которая могла бы облегчить течение послеоперационного периода [23]. Оперативное лечение в ЦИТО было предпринято по жизненным показаниям в связи с выраженным цервикальным стенозом. Недооценка сложности выполнения интубации, позднее начало ФЗТ привели к ухудшению состояния пациента.

ВЫВОДЫ

Пациентам с МПС требуется динамическое наблюдение у специалистов и МРТ-контроль шейного отдела позвоночника не реже 2 раз в год.

Оперативное лечение возможно после всестороннего обследования и коллегиального обсуждения состояния больного, обязательно на фоне ФЗТ. Рекомендуется ЭМГ-контроль состояния пациента. Показано выполнение компьютерной томографии легких и трахеи в предоперационном периоде. В связи с «трудны- ми» дыхательными путями для интубации необходимо использование оптической техники: фибробронхоско-па, ларингеального воздуховода, ларингоскопа. Вязкость мокроты, способствующая ателектазированию легких, а также парез межреберных нервов и диафрагмы делают задачу перевода пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание в случаях позднего выявления заболевания и не начатого своевременно лечения практически невыполнимой.