Синдром механической желтухи и его роль при патологических состояниях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Введение: Желтуха – угрожающее жизни осложнение органов ГПДЗ. Обтурационная желтуха охватывает целую группу заболеваний, основным клиническим проявлением которого является иктеричность и субиктеричность склер и кожных покровов. Результаты хирургического лечения больных с МЖ различной этиологии остаются неудовлетворительными. Трудность лечения МЖ находится в прямой зависимости от степени тяжести больного и от его исходного состояния. Установлено, что при этом возникает холестаз, гипертензия в желчных протоках, ахолия, которая вызывает тяжелые и морфофункциональные изменения в печени, ведущие к почечно-печеночной недостаточности. Вместе с тем растет риск летальности.

Обсуждения: Термин «патологии органов системы гепатопанкреатодуоденальной зоны» имеет обобщенное значение и включает заболевания : рак желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, большого дуоденального соска, внепеченочных желчных протоков, болезни желчного пузыря (ЖКБ), болезни поджелудочной железы (хронический или острый панкреатит), болезни печени (цирроз печени и гепатиты), болезни желчного пузыря и желчных протоков (холангит, холецистит) и др.

Главным признаком является препятствие для оттока желчи из печеночных ацинусов. Нормальное давление в желчных капиллярах 0-30 мм.вод.ст. Повышение давления больше 30 мм. вод.ст. в желчном протоке приводит к разрыву контактов между клетками печени и желчь попадает в перисинусоида́льное пространство, затем в кровь и в лимфу. Увеличение концентрации желчных кислот в крови может вызвать разрушение эритроцитов, лейкоцитов, понижение свёртывания крови, возникновение воспалительного процесса в местах контакта с тканями. Все это может привести к развитию некроза печеночной ткани, острого панкреатита.

• А.    Ф. Блюгер считает, что некроз печеночных клеток является одной из главных причин воспалительной реакции печени. Воспалительный процесс характеризуется высокой фибропластической активностью. Коллагеновые волокна откладываются вокруг поврежденных гепатоцитов, это приводит к нарушению микроциркуляции и расстройству обеспечения гепатоцитов кислородом. Нарушения печеночной микроциркуляции становятся основным в патогенезе цирроза печени.

При ЖКБ, калькулезном холецистите возможно развитие механической желтухе из-за сдавления желчных путей крупным камнем, в области луковицеобразного дивертикула нижней отдела желчного пузыря. Застой желчи в желчных путях сочетается с развитием холангита. В условиях закупорки происходит деструкция стенки желчного протока. Болевой синдром при ЖКБ обусловлен механическим раздражением стенки желчного пузыря, с повышением давления, спазмом мускулатуры желчного пузыря и желчного протока. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена в области желчного пузыря. М.В. Гринева подчеркивает, что в основе деструктивных изменений стенок желчного протока лежит компенсаторная дилатация, в результате нарушения системы желчеотделения из-за токсического воздействия с воспаленного желчного пузыря, но дилатационные изменения обратимы, если своевременно устранять препятствие. [1]

В настоящее время рак поджелудочной железы (ПЖ) занимает одно из ведущих мест в мире. Основным признаком рака ПЖ является механическая желтуха, которая может развиваться постепенно или за короткое время суток. Если желтуха развивается параллельно с нарастанием болей в животе, больные направляются в хирургические отделения с предположительным диагнозом ЖКБ. В аналогичных ситуациях попадают больные, у которых желтуха развивается в связи с новообразованиями, как рак печени, желчного пузыря, общего желчного протока, большого дуоденального соска. МЖ обусловлена прорастанием опухолью общего желчного протока, реже сдавлением его опухолью. В зависимости от расположения новообразования могут сдавливать общий желчный проток, воротную вену, нижнюю полую вену, общий лимфатический узел, протоки самой ПЖ. Рак дает метастазы в печень, легкие, надпочечники, кости, регионарные лимфатические узлы.[3] Также существует теория, согласно которой сами желчные кислоты и метаболиты обладают канцерогенными свойствами. Канцерогенные вещества с желчью попадают при дуоденопанкреатическом рефлюксе. Дуоденальное содержимое вызывает злокачественное превращения эпителия панкреатического протока.

При раке большого дуоденального соска и ПЖ часто обнаруживаются симптом Курвуазье. Истинный признак Курвуазье является важнейшим клиническим подтверждением блокады дистального отдела общего желчного протока при наличии проходимости пузырного протока.

• В.    М. Самоиленко считал, что у больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, при низком впадении в гепатикохоледох пузырного протока, устье быстро подвергается опухолевой блокаде, вследствие чего развивается водянка желчного пузыря — «диссоциированный симптом Курвуазье» либо пузырь спадается и становится недоступным для пальпации. При холецистолитиазе, сопровождающем рак ПЖ, также во многих случаях стенка желчного пузыря не поддается растяжению, и, следовательно, симптом Курвуазье не формируется. Наконец, у некоторых больных обнаружение симптома Курвуазье затруднено гепатомегалией, избыточным развитием подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, метеоризмом. В подобных

случаях «симптом Курвуазье» может быть обнаружен при УЗИ, КТ, лапароскопии. [5]

В конце концов, желтуха может быть следствием закупорки общего желчного протока полипообразными разрастаниями в зоне БСД и устья желчного и панкреатического протоков, которые могут приводить к развитию панкреатита, вызывающего стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока[4].

Желтуха при папиллостенозе и камнях БСД обычно возникает быстро и носит перемежающийся характер, сопровождаясь часто холангитом, сужением общего желчного протока при стенозирующем панкреатите. Сначала видимая желтуха отсутствует, и повышение давления в протоках может проявляться только тупыми болями, умеренным подъемом концентрации билирубина и щелочной фосфатазы в крови, расширением желчных протоков и снижением сократительной функции.

Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома)— распространённая первичная злокачественная опухоль печени. Каждый год в мире регистрируется около 600 тысяч случаев. Желтуха появляется рано.

Желтуха при раке — грозное осложнение, практически не поддающееся медикаментозному лечению. Раковая опухоль растет, постепенно сдавливая кровеносные сосуды, внутренние и внешние желчные протоки. В результате начинает накапливаться в сосудистом русле. В норме она оттекает в просвет кишечника. Тем не менее, избыток билирубина в крови является благоприятным условием для дальнейшего прогрессирования болезни. Внешне обращается внимание на пожелтение кожи при раке: если до этого кожные покровы были розовые, физиологические, а может, и бледные, характерные для онкологической патологии, то теперь они желтоватые, и даже ядерно-желтые. Однако механическая желтуха при онкологической патологии опасна не только пожелтением кожных покровов; токсическим влиянием повышенного содержания билирубина на организм, но и тем, что печень уже не способна полностью обезвреживать токсические вещества. Вначале пациент становится неврастеничным, если желтуха продолжается без постороннего вмешательства, то больной прежде впадает в состояние полной астении, затем уходя в более тяжелые состояния, крайним из которых считается кома.[2]

Вывод:

Таким образом, литературные источники подтверждают, что механическая желтуха имеет выраженное влияние на органы гепатопанкреатодуоденальной зоны и на весь организм в целом. Считается, что МЖ возникает при нарушениях оттока желчи в кишечник, в результате закупорки или спазма магистральных желчевыводящих протоков. Авторы подчеркивают, что синдром механической желтухи считается тяжелым осложнением многих выше перечисленных заболеваний, которые могут привести к летальному исходу в отсутствии качественной своевременной квалифицированной медицинской помощи.