Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (далее – СПКЯ) является распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста и характеризуется избытком андрогенов, овуляторной дисфункцией и морфологией поликистозных яичников [12].

СПКЯ зарегистрирован у 6-10% женщин репродуктивного возраста [7]. Заболеванию в большей мере подвержены женщины с гиперандрогенией, ановуляци-ей, бесплодием. При этом в последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению числа больных СПКЯ [1].

Частота СПКЯ зависит от признаков, применяемых при диагностике заболевания. Так, при проведении УЗИ поликистоз яичников выявляется в среднем у 30 % женщин репродуктивного возраста, однако у подавляющего большинства из них СПКЯ отсутствует [9]. Для достоверной постановки диагноза СПКЯ необходимо, чтобы у пациентки обнаруживалось хотя бы два из трех следующих признаков:

• 1)    поликистоз яичников, установленный с помощью УЗИ;

• 2)    олигоменорея и/или ановуляция;

• 3)    гиперандрогения [1].

Этиология и патогенез СПКЯ – до сих пор спорные и малоизученные вопросы. В 80% случаев отмечена врожденная генетическая обусловленность развития СПКЯ, остальные 20% – это эпигенетические, внешние факторы – влияние индивидуальной истории болезни, окружающей среды, образа жизни [4]. Подтверждением ведущей роли наследственности является семейный характер данного заболевания. Кроме того, за последнее десятилетие обнаружено около 20 генов, участвующих в развитии СПКЯ [10]. Существует мнение, что СПКЯ может развиваться в результате генетически обусловленной гиперсекреции андрогенов яичниками. Причем это может происходить не только в пубертатном периоде, но и в детстве, задолго до него [8]. Внешние, эпигенетические факторы, влияющие на организм, способствуют экспрессии генов, которые повышают чувствительность к инсулину стероидогенных структур яичников. В ответ на это в клетках фолликулов стимулируется выработка андрогенов. Показано, что эти процессы могут происходить внутриутробно вследствие влияния неблагоприятных внешних факторов, микронутриентного дефицита и т.п. [4]. Показана связь между низкой массой тела ребенка при рождении и развитием СПКЯ. Это приводит к гиперинсулине-мии, снижению выработки глобулина, связывающего половые гормоны, и повышению уровня свободных андрогенов [5].

При СПКЯ страдает не только репродуктивная, но и другие системы организма. У женщин с СПКЯ наблюдается не только менструальная дисфункция и бесплодие, но и гирсутизм, акне, развивается метаболический синдром, дислипидемия, инсулинорезистентность и ожирение [11]. Женщины с этим расстройством имеют повышенный риск развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, рака яичников и эндометрия. Беременность у женщин с СПКЯ протекает с осложнениями, возможны преждевременные роды, эклампсия, низкий вес ребенка, различные психические расстройства [3].

Комплекс терапевтических мероприятий, направленных на лечение СПКЯ, должен разрабатываться индивидуально, с учетом индекса массы тела, наличия инсу-линорезистентности, метаболических расстройств и заболеваний, образа жизни, особенностей пищевого поведения и вредных привычек пациенток.

В настоящее время основная задача лечения СПКЯ – коррекция гормональных нарушений и восстановление овариальноменструального цикла. Пациентки с избыточной массой тела и ожирением предварительно проходят комплекс мероприятий, направленных на нормализацию массы тела. Таким пациенткам прописывают регулярные умеренные физические нагрузки, такие как ходьба, плавание и т.п. При снижении массы тела на 10% происходит уменьшение висцерального жира на 30%, что в течение полугода в большинстве случаев приводит к восстановлению овуляции у пациенток с СПКЯ. При отсутствии эффекта от физических нагрузок в курс лечения добавляют лекарственные препараты, увеличивающие чувствительность тканей к инсулину, такие как метформин [6]. Метформин является классическим препаратом, повышающим чувствительность к инсулину, и играет важную роль в лечении диабета 2 типа. Важно подчеркнуть, что во многих исследованиях были получены доказательства того, что лечение метформином улучшает резистентность тканей к инсулину и компенсаторную гиперинсулинемию у большинства женщин с СПКЯ, тем самым снижая уровень свободных циркулирующих андрогенов. Метформин также снижает выработку глюкозы в печени, в основном за счет ингибирования глюконеогенеза, и увеличивает опосредованное инсулином поглощение глюкозы в печени, висцеральном жире и мышцах, способствует снижению уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [12].

Последующая терапия у всех групп пациенток с СПКЯ одинакова – восстановление нормального овариального цикла и репродуктивной функции, лечение гирсутизма и акне. Курс лечения больных с СПКЯ должен составлять не менее полугода [2].

При наличии слабо выраженного гирсутизма и акне применяют комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Они подавляют секрецию лютеинизирующего гормона и овариальных андрогенов. Этинилэстрадиол, входящий в состав большинства препаратов данной группы, способствует повышению уровня глобулина, связывающего половые гормоны, а также снижению уровня свободного тестостерона. Прогестин способен подавлять уровень лютеинизирующего гормона и, таким образом, выработку андрогенов яичниками. Он конкурентно взаимодействует с 5α-редуктазой – ферментом, который превращает тестостерон в его более сильнодействующюю форму – дигидротестостерон [7].

В случае выраженного гирсутизма КГК применяют в комбинации с антиандрогенами. При наличии противопоказаний к применению КГК или их непереносимости назначают монотерапию антиандрогенами. В литературе часто описывается применение нестероидного антиандрогена Флута-мида для лечения гирсутизма. Флутамид ингибирует фермент 5α-редуктазу, таким образом, приводя к уменьшению синтеза активного тестостерона, уменьшению роста волос, очищению кожи от акне. Одна- ко в более поздних исследования описано гепатотоксичное действие данного препарата [7]. К другим препаратам, обладающим антиандрогенным эффектом, относятся Спиронолактон, или Верошпирон, и Финастерид [2]. Важно отметить, что антиандрогены не следует назначать беременным женщинам из-за риска феминизации плодов мужского пола [12]. При акне в дополнение к КГК назначают антибиотики, такие как тетрациклин, азитромицин, эритромицин, изотретиноин и др. [7].

Гирсутизм сам по себе может вызывать серьезные психологические проблемы у женщин. Поэтому в дополнение к медика- ментозному лечению рекомендуют косметические процедуры, такие как депиляция и эпиляция [12].

Применение гормональных контрацептивов способствует усилению секреции гонадотропных гормонов, восстановлению процесса созревания фолликулов в яичниках, стимуляции овуляции. Гормональную терапию необходимо сопровождать тщательным эхографическим и гормональным контролем [1].

Для лечения женщин с СПКЯ, планирующих беременность, в середине цикла применяют Кломифен. В 30% случаев он успешно индуцирует овуляцию, приводит к восстановлению фертильности и стабильного овариального цикла без применения экзогенных гормонов (прогестины, эстрогены, антиандрогены). Однако эффективность Кломифена в отношении дру- гих симптомов поликистоза яичников оказалась незначительной. Более эффективной оказалась комбинированная терапия, заключающаяся в применении экзогенных гормонов в течении цикла и Кломифена в середине цикла [2].

В случае неэффективности медикаментозной терапии применяется оперативное лечение – клиновидная резекция яичников или декапсуляция яичников. Хирургический метод стимуляции овуляции был широко распространен до появления Кломифена и на протяжении нескольких десятилетий оставался единственным методом лечения пациенток с СПКЯ. В ряде случа- ев такие операции позволяют восстановить фертильность, а также добиться нормализации овариального цикла и снижения секреции андрогенов [6].

Таким образом, синдром поликистозных яичников представляет собой серьезное гетерогенное заболевание, распространенное среди женщин репродуктивного возраста. Оно приводит к гормональным сбоям в организме, бесплодию и развитию многочисленных метаболических отклонений. Программа лечения СПКЯ должна разрабатываться индивидуально, с учетом особенностей образа жизни и здо- ровья пациенток, и направлена на нормализацию менструального цикла, уменьшение кожных проявлений гиперандрогениз-ма (гирсутизма и акне), снижение уровня андрогенов.