Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после кардиохирургических вмешательств: патогенетические и клинические аспекты

Когнитивные нарушения являются значимой медико-социальной проблемой. Вследствие высокой распространенности когнитивные нарушения приводят к ухудшению работоспособности, бытовой и социальной дезадаптации, сокращению продолжительности жизни пациентов [4, 5, 16, 22]. Сохранность когнитивных функций является важной составной частью комплаентности пациента к назначенной терапии. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к проблематике когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время есть все основания полагать, что одним из основных патогенетических факторов нейрокогнитивного дефицита у пациентов с сердечно-сосудистой патологией является нарушение церебральной перфузии в тех или иных отделах головного мозга [6, 8, 9, 11, 15]. Совокупность сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний зачастую сопровождаются мозговой гипоксией, что в свою очередь, приводит к нарушению митохондриальных процессов в клетке из-за чего в тканях мозга повышается чувствительность к нейродегенеративным процессам, происходящим в нейронах. Процесс необратимой гибели клеток мозга способствует снижению уровня когнитивного функционирования, что напрямую влияет на качество жизни и комплайенс пациентов кардиологического профиля [7, 18, 19, 21, 23].

Основными неконсервативными методами лечения ишемической болезни сердца считаются аортокоронарное шунтирование, показанное при лечении нескольких коронарных стенозов, и коро- нарная ангиопластика, являющаяся малоинвазивным методом хирургического вмешательства. В настоящее время приоритетным методом лечения пациентов с жизнеспособным миокардом, как в острых случаях, так и при хроническом течении является эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация [20]. При этом существует проблема поражения центральной нервной системы после кардиохирургических вмешательств [17, 20]. Установлено, что синдром послеоперационной когнитивной дисфункции возникает у 40-80% пациентов после операций на открытом сердце [2, 26, 27]. Послеоперационная когнитивная дисфункция, подтвержденная данными нейропсихологического тестирования, проявляется в виде нарушений в ведущих когнитивных доменах (памяти, внимания, моторных функций), является преходящим когнитивным снижением и обычно нивелируется в течение нескольких месяцев. Между тем, у 35% пациентов когнитивная дисфункция разной степени выраженности может сохраняться и через год после операции [1, 2, 13, 25]. Существует три основных механизма повреждения головного мозга при аортокоронарном шунтировании: эмболия, гипоперфузия и системная воспалительная реакция. Все эти механизмы могут встречаться у пациента в различных соотношениях в одно и то же время, объясняя многообразие неврологических осложнений [2, 10]. Основными причинами неврологических симптомов после кардиохирургического вмешательства считается атеросклеротическая эмболия аорты и недостаточная перфузия в зонах водораздела. Микро- и макроэмболы во время операции могут состоять из атеросклеротического детрита, липидных включений или воздуха. Определенные хирургические этапы, такие как инициирование и окончание искусственного кровообращения, наложение / снятие аортального зажима и другие манипуляции на восходящем отделе аорты, а также запуск и отмывание кардиоплегии могут быть связаны с церебральной эмболией [12, 17, 24]. Отсутствие в настоящее время единого верифицированного универсального маркера мозгового повреждения связано со сложной патофизиологией процесса, недостаточным пониманием внутри- и внеклеточных белковых взаимодействий, эффектом гематоэнцефалического барьера. Все это делает невозможной лабораторную диагностику степени выраженности мозгового повреждения и подчеркивает ведущую роль исключительно клинических критериев. В настоящее время роль различных факторов в развитии мозгового повреждения активно изучается. Данные, полученные в отношении целого ряда возможных патогенетических механизмов, представляются на сегодняшний день противоречивыми и недостаточными. К подобным биологическим факторам можно отнести длительность искусственного кровообращения и пережатия аорты во время операции. Ранние данные пока- зывали отрицательную динамику когнитивных нарушений при длительном периоде искусственного кровообращения, тогда как современные исследования свидетельствуют об обратной связи. Также, открытым остается вопрос о влиянии анестетиков, используемых при проведении операции, на когнитивное функционирование больных с ишемической болезнью сердца после оперативного вмешательства.

Клинические проявления послеоперационной когнитивной дисфункции вариабельны [3]. Наиболее распространенными являются нарушения внимания и ассоциативного компонента мышления, различные виды агнозий, сужение объема запоминания (нарушение кратковременной памяти) [3, 14]. Выраженность когнитивных расстройств носит чаще легкий и умеренный характер. В большей степени проблема развития послеоперационной когнитивной дисфункции актуальна у пациентов трудоспособного возраста, у которых послеоперационные изменения когнитивной сферы затрудняют успешную послеоперационную реабилитацию, снижают социальную активность, а также вероятность возврата к трудовой деятельности [7].

Заключение:   Сохранность когнитивных функций является залогом успешной реабилитации пациентов после перенесенного кардиохирургического вмешательства, а также одним из ведущих факторов высокой комплаентности пациента в послеоперационном периоде. Выявление предикторов и клинико-лабораторных факторов развития послеоперационной когнитивной дисфункции является одной из актуальной проблем в кардионеврологии.