Синдром системной воспалительной реакции при различных формах острого холецистита

В неотложной абдоминальной хирургии одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является острый холецистит [2].

Острый холецистит представляет собой воспаление желчного пузыря, характеризующееся острым нарушением оттока желчи, наиболее часто происходящее из-за ущемления или развития воспалительного процесса в его шейке. Также может являться тяжелым осложнением желчнокаменной болезни. Острый холецистит может возникать вследствие атеросклероза или тромбоза пузырной артерии или стать осложнением специфического инфекционного заболевания [1].

Данное заболевание встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют люди старше 50 лет. Больные пожилого и старческого возрастов составляют 40-50% от общего числа заболевших [3]. Одним из системных проявлений острого холецистита является синдром системного воспалительного ответа [4]. Данный синдром был впервые выделен и предложен для клинического использования в 1992 году на Согласительной конференции по сепсису [5]. С тех пор сепсис перестал рассматриваться как процесс, природой которого являлись микроорганизмы. И оказалось, что ССВР совершенно возможная реакция организма на любое инвазивное вмешательство, травму, или заболевания, но из-за гиперактивности происходящих реакций ССВР может поставить под угрозу работу различных органов и систем, исход которого будет проявляться в виде синдрома полиорганной недостаточности [4].

В 2016 году был принят III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine). С тех пор сепсис определяется как опасная для жизни органная дисфункция в результате нарушения регуляции ответа хозяина на инфекцию [5].

Синдром системной воспалительной реакции может развиться в острой фазе течения холецистита и стать основным синдромом патологии. При этом в доступной литературе этому вопросу не посвящено должного внимания и это стало одной из причин проведённого нами исследования.

Цель исследования – изучить особенности синдрома системной воспалительной реакции и лечения различных форм острого и хронического холецистита.

Материалы и методы исследования. В ходе исследования проведен анализ результатов лечения и клинической картины 288 пациентов с различными формами острого и хронического холецистита, которые проходили лечение в МАУЗ ОТКЗ ГКБ№1 г. Челябинска. На основе полученных данных пациенты были разделены на две группы в зависимости от продолжительности сохранения системной воспалительной реакции менее или более 3 суток. К первой группе с компенсированным системным ответом (ССВР<72ч.) (КР) было отнесено 174 пациента, а ко второй с декомпенсированными системными реакциями (ССВР>72ч.) (ДР) 27 больных.

При первичном сравнении групп средний возраст пациентов составил 60±1,1 лет (КР) и 59±2,9 лет (ДР) (р>0,05). Сроки поступления в стационар и начала заболевания составили в среднем в группе с компенсированным системным ответом 5±0,2 дней, а в группе с декомпенсированным системным ответом 3,9± 0,5 дней (р>0,05).

В ходе исследований использовали клинические и лабораторные данные, а также оценивали особенности проведённого комплексного лечения. При остром холецистите и хронических формах патологии использовали оперативное вмешательство, предоперационное введение антибиотиков, симптоматическую терапию сопутствующей патологии. Тактика лечения и сроки оперативного вмешательства зависели от формы холецистита и клинической симптоматики флегмонозного и гангренозного изменения желчного пузыря.

Для подсчета и анализа результатов мы применяли методы описательной статистики, а также критерии Стьюдента и хи-квадрат, с уровнем значимости менее 5%.

Результаты исследований. При анализе клинических проявлений патологии, наиболее часто встречающейся формой в группе с компенсированным системным ответом был флегмонозный холецистит (85%), в то время как в группе с декомпенсированным системным ответом эта форма встречалась в одной трети случаев. Самой распространенной формой в группе с декомпенсированными системными реакциями был гангренозный холецистит (57%), который может представлять собой осложнение флегмонозной формы (табл. 1).

Таблица 1

Формы острого холецистита

Показатель	Компенсированный системный ответ ССВР <72ч (n=174)	Декомпенсированный системный ответ ССВР >72ч (n=27)
1	2	3
Гангреозный холецестит	7,8%*	57%
Хронический калькулезный	-	7,1%
Острый калькулезный	7,5%	-

Продолжение таблицы 1

1	2	3
Флегмонозный	85, 8%*	37%

Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах

При анализе клинических проявлений ССВР получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Особенности клинических проявлений ССВР

Показатель	Компенсированный системный ответ ССВР <72ч (n=174)	Декомпенсированный системный ответ ССВР >72ч (n=27)
Проявления ССВР:
Т*С>38	100%	100%
Тахикардия	100%	100%
Тахипноэ	20,6%*	100%
Лейкоцитоз	93%	100%
Лейкопения	7%*	-

Продолжение таблицы 2

Тяжесть ССВР:
1	2	3
-ССВР2	6,9%	-
-ССВР3	73%	-
-ССВР4	20,2%*	100%
Средние сроки ССВР	2,3±0,3	4,3±0,6

Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах

При компенсированной системной воспалительной реакции, которая сохранялась менее 72 часов, наиболее часто встречали сочетание гипертермии, тахикардии и лейкоцитоза. При этом тахипноэ было у 20%* пациентов, а у 7% больных была отмечена лейкопения (р*<0,05).

При сохранении системной реакции более 72 часов у всех больных отмечали все четыре симптома ССВР, в то же время среди больных первой группы с продолжительностью системного ответа менее 72 часов в 73% случаев было сочетание трех симптомов данного синдрома.

При анализе показателей клинического исследования крови, были получены следующие результаты (табл.3).

Таблица 3

Результаты клинического исследования крови

Показатель

Компенсированный системный ответ ССВР <72ч (n=174)

Декомпенсированный системный ответ ССВР >72ч (n=27)

Продолжение таблицы 3

1	2	3
Эритроциты	4,5±0,1*	6,7±0,3
Гемоглобин	129±1,3	128±3,4
Тромбоциты	217±6,3	202±16,2
Лейкоциты	14±0,2*	17±0,6

Примечание: * - р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах

Лабораторные показатели крови у больных обеих групп были сопоставимы, однако уровень эритроцитов и лейкоцитов имели достоверную разницу.

В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали антибактериальную терапию, которая включала сочетание цефалоспоринов 2-3 поколения и метронидазола. Средний курс терапии составил 10 и 13 суток (p>0,05) соответственно.

Средние сроки стационарного лечения при холецистите с компенсированной системной реакцией составил 12±0,4 суток, а при декомпенсированном системном ответе - 11±1,1 суток (р>0,05).

Сроки выполнения операции в группе с компенсированным системным ответом составили 4,5±0,9 часов, в группе с декомпенсированным системным ответом 5±2,3 часов (р>0,05). Продолжительность операции у пациентов с в компенсированными системными реакциями была 80±2,5 минут, с декомпенсированными реакциями 124±6,4 минут (р<0,05). Таким образом, можно заметить, что продолжительность операции оказывала влияние на дальнейший прогноз развития компенсированной или декомпенсированной системной воспалительной реакции.

Вывод:

• 1.    Компенсированная ССВР в 86% случаев сопровождала острый флегмонозный холецистит, при этом декомпенсированный системный ответ отмечали у 57% пациентов с гангренозным холециститом.

• 2.    При остром холецистите компенсированная системная реакция у 73% больных включала сочетание гипертермии, тахикардии и лейкоцитоза, а тахипноэ и лейкопения встречались в 5-14 раз реже.

• 3.    Продолжительность сохранения системной воспалительной реакции при остром холецистите сопровождалась достоверными отличиями лабораторных показателей крови по количеству эритроцитов и лейкоцитов.