Синтетические каннабиноиды (состояние проблемы, региональный аспект, побочные эффекты употребления)

Введение . Синтетические агонисты каннабиноидных рецепторов впервые синтезированы в фармацевтических или академических лабораториях для проведения научных исследований (при изучении эндоканнабиноидных нейромедиаторных систем) или разработки новых лекарственных средств для лечения различного вида нейродегенеративных, онкологических, иммунных заболеваний и, возможно, химических зависимостей [15, 27].

Значительная часть синтетических каннабиноидов (СК) синтезирована под руководством профессоров J. W. Huffman и A. Makriyannis, что нашло отражение в аббревиатурах этих веществ: «JWH» и «AM» [14].

Распространенность синтетических каннабиноидов. Новые психоактивные субстанции, содержащие СК, появились в Европе приблизительно в 2005 г. [20]; масштаб их проникновение на территорию РФ и соответственно научный интерес к их клинико-динамической систематике в те годы не являлись еще актуальной проблемой [12]. N. Hohmann et al. (2014) указывают, что количество новых психоактивных веществ в странах Европы в настоящее время достигло исторического максимума [20]. Так, 41 психоактивное вещество было доведено до сведения Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании (EMCDDA) в 2010 г., 49 веществ – в 2011 г., рекордная цифра (73 вещества) – в 2012 г. Среди определяемых веществ наиболее распространенными являются СК (39,3 %).

Согласно проведенным исследованиям об уровне распространенности СК, в Германии в 2012 г. распространенность «Spice» определяется на уровне 7 % для лиц в возрасте от 15 до 18 лет. При этом 16 % опрошенных заявили, что они лично знакомы с потребителями данных психоактивных веществ [20]. Кроме того, публикации из Германии включают описания серии случаев выявления лиц, управляющих автотранспортом под воздействием СК [22] и описание проявлений синдрома отмены после потребления данного вида ПАВ [28].

Американская Ассоциация Центров Контроля за Ядами сообщает о 112 вызовах, связанных с употреблением СК, в токсикологические центры в 15 штатах в 2009 г. и выражает обеспокоенность быстрым увеличением числа подобных вызовов. За 9 месяцев из 49 штатов и округа Колумбия было зарегистрировано 2 700 вызовов, а к 2011 г. их число возросло до 6 549. В 2012 г. отмечалось в среднем 580 звонков в месяц [17].

В России курительные смеси начали быстро распространяться приблизительно с 2007—2008 гг. [1, 6]. Например, С. А. Корякин отмечает, что на территории Самарской области курительная смесь «Спайс» появилась в 2008 г. Указанная смесь реализовалась под разными торговыми наименованиями «Dream», «Spaice gold», «Zoom» и др. [8].

С 2008—2009 г. СК появились и получили широкое распространение на территории Новосибирской области. Так, с 2010 г. врачами отделения наркотических экспертиз Новосибирского областного наркологического диспансера стали проводиться экспертизы по уголовным делам, связанным с незаконным оборотом СК: в 2011 г. было направлено 54 материала уголовных дел, в то время как в 2010 г. – всего 6 [13]. В 2012—2013 гг. отмечалось дальнейшее увеличение данного показателя (на 70 % по сравнению с 2011 г.).

Правоохранительными органами СФО за период с января по июль 2014 г. из незаконного оборота было изъято 508,3 кг синтетических наркотиков, что на 81 % больше по сравнению с АППГ (в целом по РФ произошел рост на 122,2 %). Синтетические ПАВ изымались во всех регионах округа, при этом наибольший объем изъятия приходится на Новосибирскую область (282,2 кг), Красноярский край (99,4 кг) и Омскую область (50,1 кг). При этом суммарные объемы изъятий синтетических наркотиков в СФО превышают объемы изъятий героина (453,8 кг) [2].

Основным местом производства СК является Китай. Органами ФСКН России СФО только за 6 месяцев 2014 г. выявлено 40 фактов контрабанды синтетических наркотических средств, 20 из которых поступило из Китая, остальные – из стран Евросоюза и Северной Америки [2].

Особую опасность оборота СК представляет тот факт, что за несколько недель до внесения новых видов наркотиков в Перечень наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации, на нелегальных предприятиях Китая изменяют химическую формулу и начинают производство новых, неподконтрольных наркотических средств. По приблизительным оценкам, срок от создания новой формулы психоактивного вещества до изготовления его первой партии составляет 1 месяц [2].

Факторами, способствующими незаконному обороту новых видов ПАВ, в том числе СК, являются следующие.

Психологический фактор – формирование в среде потребителей ложных стереотипов о легальности (на сленге потребителей так и звучит – «легалка»), а также якобы о безвредности и безопасности их употребления, об отсутствии формирования зависимости от этих веществ. Немаловажную роль также играет способ употребления – путем курения, что обеспечивает отсутствие как некоторых внешних признаков употребления ПАВ (следы от инъекций), так и риска заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами.

Диагностический фактор – отсутствие реакции при проведении стандартных экспресс-тестов на наркотические вещества, необходимость применения высокочувствительных методов при проведении лабораторной диагностики.

Наркогенный фактор – быстрое формирование при употреблении синдрома психической, а впоследствии и физической зависимости.

Территориальный фактор – наличие протяженных приграничных территорий со странами, где развит бизнес нелегального производства СК (Китай).

Логистический фактор – высокая концентрация активного вещества, минимальная подверженность воздействию окружающей среды, а также возможность бесконтактных способов оплаты и приобретения ПАВ [2].

Технологический фактор – возможность изменения формул существующих СК с целью синтеза новых, не внесенных в Перечень наркотических средств без применения дорогостоящего химического оборудования [2].

Юридический фактор – время, необходимое для внесения новых синтетических средств в Перечень наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в РФ (от 6 месяцев до 1 года), значительно превышает время, необходимое для их синтеза и запуска в оборот. Изготовление на территории Китая в больших объемах синтетических аналогов тетрагидроканнабинола, не отнесенных к перечню запрещенных на территории данного государства [2].

Финансовый фактор – получение сверхприбыли от денежных средств, вложенных в изготовление и распространение СК при минимальных затратах [2].

Значимым аспектом противодействия незаконному обороту СК является работа территориальных органов ФСКН России по блокированию сайтов, содержащих противоправный контент.

Субъективные эффекты в опьянении СК имеют сходство с действием гашиша и марихуаны [14, 26], однако более короткие по времени и более выраженные по интенсивности опьянения. СК при однократном употреблении способны вызывать эйфорию, а при систематическом приеме – психическую и физическую зависимость [3, 15, 26, 28]. Нередко использование этих препаратов сопровождается одновременным или чередующимся приемом других психоактивных веществ – алкоголя, ма-рихуны, психостимуляторов.

Механизмы токсического действия СК на организм человека определяются в основном активацией эндоканнабиноидных систем через CB1-рецепторы [5]. СК являются высокоафин-ными агонистами каннабиноидных рецепторов:

сродство JWH-018 для рецептора CB1 в несколько раз выше, чем ТГК [16]. Потребители сообщают, что курительные смеси, содержащие синтетические каннабиноиды, имеют более сильное психотропное действие, чем марихуана.

До 2012—2013 г. синтетические каннабиноиды продавались на нелегальном рынке в составе сухой рассыпчатой травяной смеси, реализуемой под разными меняющимися названиями («Спайс», «Спайс Голд», «Юкатан», «Ромашка» и др.) и употребляемой путем курения через папиросу, стеклянную трубочку либо пластиковую бутылку. Начиная с 2013 г. в Новосибирске распространена продажа описываемых агентов в виде кристаллов белого порошка, называемых на языке потребителей «реагент», «реактив», растворяемых в органических растворителях. Полученным составом опрыскивается нейтральная высушенная травяная смесь (трава мяты, ромашки), которая в дальнейшем и употребляется путем курения.

Неблагоприятные последствия употребления, побочные эффекты. Употребление синтетических психоактивных веществ может приводить к острой интоксикации, развитию зависимости, передозировок, а также вызывать преходящие психотические нарушения. На это указывают многочисленные клинические наблюдения отечественных [1, 3, 6, 10, 15] и зарубежных [20, 21, 24, 25, 28] исследователей.

Для острой интоксикации СК характерны нарушения речи и двигательной сферы, сомато-вегетативные расстройства в виде покраснения склер, тахикардии и повышения артериального давления [3].

Передозировки при употреблении СК описаны авторами как в нашей стране [1, 10], так и за рубежом [21]. В. Т. Лекомцев и др. (2011) описывают 9 случаев наблюдения передозировок СК. Пациенты были доставлены скорой медицинской помощью в городской токсикологический центр Ижевска. Во всех случаях у них наблюдались общая заторможенность, оглушение сознания, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. В 3 случаях (33 %) встречались галлюцинаторные переживания и гиперкинезы [10].

Другие авторы в ряде случаев острых отравлений данными веществами среди основных симптомов описывают тахикардию, ажитацию, тревожность, спутанность сознания, мидриаз, галлюцинации, парестезии, обмороки, головокружения, клонические и хореоатетозные подергивания, гипер- или гипотензию, диспноэ, кому, судорожные припадки [21].

По-прежнему актуальной остается проблема отравлений химическими веществами и на территории Новосибирской области.

По данным ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области», отравления наркотическими средствами составляли 15,2 % в структуре всех отравлений (4 901 случай) в 2013 г. В то же время среди острых отравлений наркотическими веществами доля отравлений «курительными смесями» и «солями» составила 70,1 %.

При систематическом употреблении курительных смесей, содержащих СК, наблюдается формирование синдрома зависимости [3, 16, 28]. Н. А. Бохан и др. (2014) обследовали группу подростков (41 чел.) в возрасте от 13 до 17 лет, в анамнезе и клинике которых были выявлены психические и поведенческие расстройства вследствие употребления СК. При изучении преморбидных личностных особенностей подростов с наличием или отсутствием суицидального поведения установлено, что для подростков с зависимостью от СК и аутоагрессивными тенденциями характерны личностные особенности эпилептоидного, истероэпилептоидного или неустойчивого типа, с преморбидной психической патологией в виде органических и невротических нарушений, у части лиц – с умственной отсталостью и расстройствами поведения. Для подростков с зависимостью от синтетических каннабиноидов без суицидального поведения типичны доминирование в пре-морбиде органических психических или невротических расстройств, а также личностные особенности истероидного, истеронеустойчивого, эпилептоидного или гипертимного типа [3].

Формирование синдрома физической зависимости от СК происходит в гораздо более короткие сроки, чем при гашишной наркомании. Zimmermann et al. (2009) описывают формирование синдрома физической зависимости у пациента после 8 месяцев регулярного употребления «Spaice Gold» [28]. Н. А. Бохан и др. (2014) отмечают формирование у подростков абстинентного синдрома через 5–6 месяцев от начала употребления (из них приблизительно 2 месяца приходилось на эпизодическое употребление) [3].

В состоянии отмены пациенты предъявляют жалобы на нарушения сна, раздражительность, подавленное настроение, снижение аппетита, потливость, перемежающееся чувство жара и холода [15]. В клинике абстинентного синдрома описаны обильное потоотделение, головная боль, тошнота, повышение систолического давления от 140 мм рт. ст. до 180 мм рт. ст., боли в мышцах [3, 15, 28], психопатологическая симптоматика – тревога, эмоциональная лабильность [3, 26, 28]. В нашей практике мы также наблюдали проявления абстинентного синдрома у потребителей СК. При этом пациенты предъявляли жалобы на психический и физический дискомфорт, нарушения сна, тревогу, сниженное настроение, влечение к приему вещества, боли в мышцах, чувство выраженного озноба (невозможность согреться даже в ванне с горячей водой). В объективном статусе обращали на себя внимание эмоциональная лабильность, аффективная неустойчивость, раздражительность, тремор рук, век. Длительность абстинентного синдрома составляет 2—4 недели [15, 28].

Одним из неблагоприятных побочных эффектов, вызванных употреблением СК, является развитие интоксикационных психозов. Психотические состояния возникают у пациентов, не имевших в анамнезе психических заболеваний, а также у психиатрических пациентов в состоянии ремиссии.

N. Van der Veen и J. Friday (2011) описывают психотические состояния, развившиеся после интенсивного употребления курительных смесей, в составе которых содержались СК у нескольких пациентов в возрасте 20—30 лет. В клинической картине психического состояния выявлялись элементы бреда (отношения и преследования), обманы восприятия [25].

На возможность развития интоксикационных психозов при употреблении веществ данного класса указывают зарубежные и российские исследователи – N. Hohmann et al. (2014), J. Simmons et al. (2011), А. Д. Гагин, Д. А. Южакова (2011).

На территории Российской Федерации за последние годы наблюдается увеличение числа интоксикационных психозов. Так, в 2009— 2013 гг. отмечается рост госпитализации больных психозами, связанными с употреблением наркотических средств; их абсолютное число увеличилось с 782 человек в 2009 г. до 4 868 человек в 2013 г., а относительный показатель вырос с 0,55 на 100 тысяч населения в 2009 г. до 3,4 в 2013 г. [11]. Очевидно, что большую роль в увеличение этого показателя может вносить появление новых наркотиков с выраженным влиянием на психическую сферу человека, приводящую к развитию психозов [9].

В Новосибирской области количество обращений в медицинские организации психиатрического и наркологического профиля с психотическими расстройствами, возникшими вследствие употребления наркотиков и ненаркотических ПАВ, с 2011 г. по 2013 г. увеличилось на 211,7 %.

Возникновение интоксикационных психозов можно наблюдать как в контингенте начинающих потребителей «дизайнерских наркотиков», так и у потребителей со сформированной зависимостью (в таком случае наблюдается, как правило, превышение разовой или суточной дозировки, неоднократное употребление ПАВ в течение суток – до 10—15 эпизодов).

У начинающих потребителей развитие психоза возможно и на фоне однократного употребления агента. В то же время, согласно нашим собственным наблюдениям, у некоторых пациентов даже многократное в течение суток употребление курительной смеси, содержащей СК, не приводило к развитию психотического состояния.

Указанные психотические состояния дают рецидивы, возникающие при возобновлении употребления наркотика. Мы наблюдали пациентов с 2—3 и более повторными психотическими состояниями.

Интоксикационные психозы возникают при употреблении курительных смесей, содержащих СК, а также при сочетанном их употреблении с другими ПАВ (чаще с алкоголем, психостимуляторами).

Помимо возникновения преходящих психотических эпизодов, многими авторами предполагается возможность инициирующей роли употребления синтетических агонистов каннабиноидных рецепторов в развитии шизофрении [3, 6, 7]. Так, А. Д. Гагин, Д. А Южакова (2011) исследовали группу пациентов, проходивших обследование и лечение с дебютами эндогенных психических заболеваний, у которых острому началу эндогенного психоза непосредственно предшествовало употребление курительных смесей и каннабиноидов. Авторы отмечают развитие психоза у подавляющего большинства больных уже после первого употребления курительных смесей типа «Спайс» и марихуаны. Клиническая картина дебютирует острым, чётким началом: уже в течение ближайших часов, реже – последующих суток, вслед за употреблением курительных смесей и каннабиноидов развиваются явления острого психотического состояния [4].

Помимо влияния на психическую сферу, СК могут вызывать и другие серьезные побочные эффекты в соматической и неврологической сферах. Так, в США широкое использование синтетического каннабиноида XLR-11 было связано с целой серией случаев острой почечной недостаточности у пользователей в 2012 г. В анамнезе пациентов отсутствовали сведения о ранее существовавшей почечной дисфункции или приеме лекарственных средств, которые могли бы вызвать поражение почек [18]. В ряде зарубежных публикаций авторами описывается развитие судорожных припадков [23, 24] после употребления СК. A. B. Schneir, T. Baumbacher (2012) показано развитие генерализованного судорожного припадка у 19-летнего пациента после употребления курительной смеси, в остатках которой впоследствии при лабораторном исследовании были обнаружены JWH-018, JWH- 081, JWH-250 и AM-2201 [23].

Риски от вдыхания дыма, образующегося при курении описываемых агентов, мало изучены. Авторами предполагается определенный потенциал канцерогенности некоторых СК.

Заключение. Суммируя вышесказанное, можно констатировать, что синтетические агонисты каннабиноидных рецепторов способны вызывать в организме человека многочисленные нарушения, выраженные в таких клинических проявлениях, как передозировки, развитие психотических состояний, формирование синдрома зависимости, неврологические и соматические осложнения. Наркогенный потенциал СК (учитывая скорость формирования синдрома зависимости) превышает таковой у ТГК. Биологическая активность, аддиктивный потенциал и клинические проявления воздействия СК требуют дальнейшего изучения.

Учитывая множественность факторов, способствующих распространению новых синтетических ПАВ, вероятно появление на нелегальном рынке новых видов СК. Возможной эффективной мерой противодействия их распространения может быть наделение ФСКН полномочиями приостановления сроком на 1 год или более оборота на территории Российской Федерации веществ, в отношении которых законодательством не введены ограничения и запреты, но обладающих воздействием на организм человека, схожим с наркотическими средствами и психотропными веществами.