Система «ACS» или новый способ прогнозирования эффективности перекутанной нефролитотомии

экспериментальная и клиническая урология №3 201 6 камней (SFR); «нежелательные» чашечки для перкутанного доступа – чашечки отходящие под острым углом и с узким перешейком менее 8 мм) [5];

• •    логистическая регрессионная модель [6];

• •    отечественная классификация К1-К4 (К1 – конкремент выполняет лоханку и одну из чашечек; К2 – конкремент расположен в лоханке внепо-чечного типа с отростками в двух и более чашечках; К3 – конкремент расположен в лоханке внутрипочечного типа с отростками во всех чашечках; К4 – конкремент имеет отростки и выполняет всю деформированную лоханочно-чашечную систему) [7];

• •    CROES нефролитометриче-ская номограмма (включает многочисленные параметры, такие как площадь и локализация камня, наличие коралловидного уролитиаза, предшествующее оперативное лечение камней почек) [8].

Перечисленные методы с одной стороны имеют определенную прогностическую ценность, с другой – являются чрезмерно перегруженными и недостаточно надежными [8]. В связи с этим, нами разработан простой и надежный при применении в рутинной клинической практике метод прогнозирования эффективности выполнения ПНЛ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами ретроспективно проанализированы результаты оперативного лечения 138 пациентов, которым выполнена ПНЛ в период с 2001 по 2015 г. Наиболее важными параметрами, оказывающими влияние на эффективность элиминации конкрементов из почки, в соответствии со статьями, найденными в PubMed и Google Scholar, используя ключевые слова для поиска «PCNL», «predic-tion», «scoring system», «stone-free» и «outcome», оказались возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), плотность камня, длительность операции, гидронефроз, сторона, количество доступов, количество этапов ПНЛ. Важным параметром являются бал- лы ASA (American Society of Anesthesiology):

• •    1 класс – здоровый пациент;

• •    2 класс – пациент с контролируемыми сопутствующими заболеваниями без значительных системных эффектов;

• •    3 класс – пациент, имеющий сопутствующие заболевания с выраженными системными нарушениями, периодически приводящими к значительной функциональной недостаточности;

• •    4 класс – пациент с плохо контролируемым физическим состоянием, что связано со значительной дисфункцией и потенциальной угрозой жизни;

• •    5 класс – пациент в критическом физическом состоянии, которое дает мало шансов на выживание даже при отсутствии хирургического вмешательства;

• •    6 класс – пациент со смертью мозга, выступающий в роли донора органов.

Дополнительно было включено три параметра, определяемые при компьютерной томографии: камень в дополнительной чашечке отходящей под углом ⩽ 45 градусов, обозначенный как «острый угол» – «acute angle» (A), камень в дополнительной длиной чашечке ( ⩾ 10 мм) с узким ( ⩽ 8 мм) перешейком, обозначенный как «осложненная чашечка» – «complicated calyx» (C), и размер камня ( > 24 мм), обозначенный как «размер» – «size» (S) (рис. 1).

Критерии включения в исследование: пациенты, перенесшие стандартную ПНЛ, не имевшие аномалий развития почек, которым через

A - острый угол       C -длинная узкая чашечка     S - размер камня

Рис. 1. Наиболее важные для прогнозирования эффективности перкутанной нефролитотомии параметры, определяемые при КТ

24 часа после операции выполнена компьютерная томография (КТ) по низкодозовому протоколу с целью определения полноты элиминации конкрементов из почки.

Все операции были выполнены двумя хирургами, имеющими опыт более 60 операций каждый, в соответствии с градацией Jean De la Rosette и соавт. [9]. Применяемая нами хирургическая техника эндоскопического вмешательства описана ранее [10]. Статус полного очищения почки от камня определялся как полное отсутствие камней либо наличие клинически незначимых резидуальных фрагментов ⩽ 4 мм по данным низкодозовой безконтрастной КТ, выполненной через 24 часа после операции.

Статистический анализ выполнялся, используя программы PAST , XLStat и MetaboAnalyst [11]. Мы реализовали подсчет Бэйсовских доверительных интервалов для пропорций (чувствительность (Se), специфичность (Sp), положительная предсказательная ценность (PPV) и отрицательная предсказательная ценность (NPV)). Статистическая значимость наблюдаемых эффектов проверялась значением p и доверительными интервалами. Для выражения клинической важности использовался размер эффекта. Мерой размера эффекта использовалась площадь под кривой (AUC). Значения порядка 0,001 расценивались как статистически значимые. н

РЕЗУЛЬТАТЫ

В соответствии с данными КТ, выполненными через 24 часа после операции, пациенты были разделены на две группы: I группа – пациенты, не имеющие резидуальных фрагментов конкрементов после ПНЛ или имеющие клинически незначимые резидуальные фрагменты конкрементов – 88 человек, и II группа – пациенты с резидуальными фрагментами конкрементов – 50 человек. Основные клинические данные о пациентах представлены в таблице 1.

Рис. 2. AUC для размера камня. ROC-кривая и коробочный график для размера камня. Красной точкой отмечено значение точки отсечения COP (cut-off point), относительно которой определяются чувствительность (Se), специфичность (Sp), отношения правдоподобий для позитивов (LR[+]) и негативов (LR[+]) и предсказательные вероятности для позитивов (PPV) и негативов (NPV). TP, FP, FN и TP – суть истинные позитивы, ложные позитивы, негативы и истинные негативы, соответственно.

Обе группы не имели различий по возрасту, индексу массы тела и полу. Пациенты I группы с резидуальными фрагментами ≤ 4 мм были обозначены как R=0, пациенты II группы с резидуальными фрагментами > 4 мм как R=1. Площадь под кривой (AUC) для одного из самых информативных параметров – размера камня (S) составила 0,74 (с 95% доверительным интервалом равным 0,65–0,82), с соответствующей точкой отсечения

Таблица 1. Основные клинические данные групп пациентов

Плі/яіато пи Группы пациентов: ■ і vrxuuu і   і и I группа – ≤ 4мм II группа – > 4 мм p-значение Число пациентов, n (доли с 95%-м ДИ) 88 (0,55 0,64 0,72) 50 (0,28 0,360,45) 0,61 Возраст, годы (Me и размах) 21 52 84 26 53 77 Пол, n (доли с 95%-и ДИ) женщины 48 (0,420,55 0,66) 28 (0,390,56 0,72) 1,00 мужчины 40 (0,34 0,45 0,58) 22 (0,280,44 0,61) Резидидуальные фрагменты, мм (Mи размах) 01,1 4 510 30 – ИМТ, кг/м2 (Me с 95%-м ДИ) 26 27 28 26 28 30 0,14 Размер камня, мм (Me с 95%-м ДИ) 1620 21 26 35 41 2∙10-6 Плотность, HU (Me с 95%-м ДИ) 1000 1130 1200 850 990 1070 0,070 Гидронефроз, n (доли с 95%-м ДИ) есть 57 (0,530,65 0,76) 26 (0,360,520,68) 0,16 нет 31 (0,250,35 0,47) 24 (0,340,48 0,64) Локализация камня, n (доли с 95%-и ДИ) слева 49 (0,43 0,56 0,68) 25 (0,34 0,50 0,66) 0,60 справа 39 (0,32 0,44 0,57) 25 (0,34 0,50 0,66) Количество перкутанных доступов в почку, n (доли с 95%-и ДИ) 1 70 (0,670,80 0,89) 32 (0,45 0,64 0,80) 0,16 2 10 (0,05 0,11 0,12) 8 (0,06 0,16 0,32) 3 7 (0,03 0,08 0,17) 9 (0,07 0,18 0,34) 4 1 (0,00 0,01 0,08) 1 (0,00 0,02 0,13) Баллы ASA, n (доли с 95%-и ДИ) 1 14 (0,08 0,16 0,27) 3 (0,01 0,06 0,19) 0,21 2 50 (0,43 0,570,70) 33 (0,47 0,66 0,81) 3 23 (0,16 0,26 0,39) 12 (0,12 0,24 0,41) 4 1 (0,00 0,01 0,08) 2 (0,00 0,040,16) Количество этапов ПНЛ («second look»), n (доли с 95%-и ДИ) 1 83 (0,86 0,940,98) 31 (0,45 0,62 0,77) 4∙10-6 2 5 (0,02 0,06 0,14) 17 (0,19 0,34 0,51) 3 0 (0,00 0,00 0,05) 2 (0,00 0,04 0,16) Камень в «сложной чашечке», n (доли с 95%-и ДИ) нет 84 (0,88 0,95 0,99) 27 (0,37 0,540,70) 7∙10-9 да 4 (0,01 0,05 0,12) 23 (0,30 0,46 0,63) Камень в «острой чашечке», n (доли с 95%-и ДИ) нет 83 (0,87 0,94 0,98) 23 (0,30 0,46 0,63) 2∙10-10 да 5 (0,02 0,06 0,14) 27 (0,37 0,540,70) n – объем выборки, M – среднее значение, Me – медиана

(COP)=23,5 мм (рис. 2). Этот показатель был сопоставим с AUC в нефролитометрической номограмме (AUC=0,76) [8]. Таким образом, используя точку отсечения, при размере камня более 23,5 мм, параметру «размер камня» или (S) присуждался 1 балл, а при размере менее 23,5 мм (S) – ноль. В зависимости от наличия или отсутствия двух других параметров присуждались следующие значения: A = 0 и A=1 соответственно, при отсутствии и наличии острых углов и C = 0 и C=1 соответственно, при отсутствии и наличии сложных чашечек. Из них можно составить простые комбинации, начиная от S=0, A=0, C=0 и заканчивая S=1, A=1, C=1. Кратко их можно обозначить суммой значений от ACS= 0 до ACS= 3. Оба эти крайние значения показали хорошие прогностические свойства (табл. 2). Таким образом, если ACS балл был равен 3, тогда вероятность достичь «Stone free» – составляла 10% и напротив, если ACS балл был равен 0, то вероятность достичь «Stone free» составляла 91%. К сожалению, промежуточные значения ACS=1 и ACS=2 не имели прогностической ценности.

ОБСУЖДЕНИЕ

К сожалению, несмотря на имеющиеся многочисленные методы прогнозирования эффективности ПНЛ, многие из них не лишены недостатков. Особого внимания заслуживают три метода: Guy система, S.T.O.N.E. нефролитометрия и номограмма CROES, которые, согласно недавно опубликованным данным, имели схожие прогностические характеристики [12]. Система GUY, предложенная K. Thomas c соавт., использует для предсказания результатов ПНЛ обзорную урографию, информативность которой гораздо ниже КТ [3]. При использовании данного метода эффективность элиминации конкрементов из почки составляет 62%, что,

Таблица 2. Матрица ошибок для ACS = 0 (наверху) и ACS = 3 (внизу)

	R = 0	R = 1	Всего	Предсказательные вероятности
ACS = 0	20	1	21	PPV = 0,77 0,91 0,99
ACS ≠ 0	68	49	117	NPV = 0,37 0,42 0,51
Всего	88	50	138
Вероятности распознавания	Se = 0,15 0,23 0,33	Sp = 0,90 0,96 1,00	AUC = 0,57 0,69 0,79
Отношения правдоподобий	LR [+] = 2,0 6,1 49,1	LR[-] = 1,1 1,3 1,4
	R = 0	R = 1	Всего	Предсказательные вероятности
ACS = 3	15	1	16	PPV = 0,73 0,90 0,99
ACS ≠ 3	35	87	122	NPV = 0,63 0,70 0,79
Всего	50	88	138
Вероятности распознавания	Se = 0,20 0,32 0,45	Sp = 0,94 0,98 1,00	AUC = 0,82 0,88 0,90
Отношения правдоподобий	LR [+] = 0,2 6,1 49,1	LR[-] = 1,1 1,3 1,4

возможно, связано, с отбором пациентов для ПНЛ, технологиями, используемых для дробления камня (например, от типа литотриптора), готовностью врачей к этапности хирургических вмешательств у пациентов с полными коралловидными камнями и т.д. [13]. Следующая номограмма – S.T.O.N.E. нефролито-метрия, разработанная доктором Z. Okhunov c соавт. [4], на сегодняшний день является практически самой всеобъемлющей номограммой, но при этом содержит такие параметры, как расстояние от кожи до камня, плотность камня и наличие гидронефроза, которые по их же данным не были сопряжены с резидуальными фрагментами. Номограмма CROES, являясь продуктом офиса клинических исследований эндоурологиче-ского общества, проанализировала данные из 96 центров по всему миру, при этом площадь под кривой, по данным недавнего исследования оказалась аналогичной S.T.O.N.E. нефро-литометрии, но дополнительно учитывала такие параметры, как предыдущие операции пациентов по поводу камней и опыт оперирующего хирурга [12]. Тем не менее, данные, полученные с помощью CROES номограммы из различных центров, не являются однородными – в разных центрах используются различные методы оценки полноты очищения почки от камня и длительности операции [14]. Кроме того, в номограмме также учитывались результаты на основании обзорной урографии. Это могло гипотетически привести к ложной интерпретации некоторых оцениваемых параметров, а также к снижению прогностической ценности.

По нашим данным при ACS равным 3 баллам, то есть когда присутствовали все параметры, вероятность удаления всех камней из почки после первого этапа ПНЛ составила всего 10%, при отсутствовии всех параметров (ACS равнялась 0) вероятность полной элиминации конкрементов из почки составила 91%. В нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи с плотностью камня, в отличие от некоторых других исследований [15, 16]. Более того, отсутствие данной взаимосвязи было подтверждено исследованием, посвященным номограмме CROES, что, возможно, связано с обширным арсеналом оборудования для дробления камня и проведением финальной фиброинспекции в конце операции, как обязательной части последней.

Наличие гидронефротической трансформации у пациентов в нашем исследовании не оказывало влияния на степень элиминации конкрементов из почки, в отличие от данных, представленных другими авторами [6, 17]. Мы считаем, что это связано с возможностью оперирующего хирурга использовать комбинацию ультразвукового и рентгенологического исследований при выполнении доступа.

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на степень элиминации конкрементов из почки, явился размер камня, что подтверждается рядом работ [4, 18]. В нашем исследовании ROC-анализ показал, что размер камня может влиять на успешность операции при его размерах более 2,35 см. Два других фактора: камень в дополнительной чашечке, отходящей под углом ⩽45 градусов, обозначенный как «острый угол» – «acute angle» (A) и камень в дополнительной длиной чашечке (⩾10 мм) с узким (⩽ 8 мм) перешейком, обозначенный как «осложненная чашечка» – «complicated calyx» (C), оказались следующими по важности параметрами, т.к. при их наличии необходимым является выполнение дополнительных доступов для достижения более полного очищения почки от камня, что как доказано, ведет к большей кровопотере и, как следствие, влияет на видимость при выполнении ПНЛ, что, в свою очередь, может привести к снижению эффективности проведенного оперативного вмешательства [19].

Наше исследование не лишено недостатков: оно является ретроспективным, нами не учитывалось количество ПНЛ, выполненных хирургами в течение года, т.к. по данным ряда авторов выполнение более 120 ПНЛ в год может влиять на ее результаты [20]. С другой стороны, все выполненные нами операции проведены опытными хирургами с применением комбинированных методов диагностики: ультразвукового и рентгенологического.

Мы также считаем, что критерии оценки SFR должны быть более строгими, несмотря на признанный CROES клинически незначимый фрагмент камня менее 4 мм [21]. Также, нами не учитывалось предыдущее оперативное лечение пациентов, которое также может влиять на результаты лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Цель работы: Разработать легкую и надежную систему для предсказания результатов перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ).

Материалы и методы: Проведен анализ результатов лечения 138 пациентов, перенесших ПНЛ по стандартной методике в период с 2011 по 2015 гг. В послеоперационном периоде через 24 часа после ПНЛ всем пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография в низкодозовом безконтрастном режиме. Критерием эффективной элиминации конкрементов считалось наличие в почке резидуальных конкрементов ≤ 4 мм или отсутствие последних.

Результаты: В соответствии с данными МСКТ, пациенты были распределены на две группы следующим образом: I группа – пациенты не имеющие резидуальных фрагментов конкрементов после ПНЛ или имеющие клинически не значимые резидуальные фрагменты конкрементов – 88 человек, и II группа – пациенты с резидуальными фрагментами конкрементов – 50 человек.

Наиболее информативными параметрами из анализируемых в исследовании явились следующие:

• •    наличие камня в дополнительной чашечке отходящей под углом ⩽ 45 градусов обозначенная как «острый угол» – «acute angle» (A);

• •    наличие камня в дополнительной длиной чашечке ( ⩾ 10 мм) с узким ( ⩽ 8 мм) перешейком, обозначенная как «осложненная чашечка» – «complicated calyx» (C);

• •    размер камня ( > 23,5 мм), обозначенный как «размер» – «size» (S).

Эти три параметра были обозначены как ACS. Наличие или отсутствие каждого из параметров оценивалось как 1 или 0 балл соответственно. Например, если суммарный балл ACS был равен 0, то вероятность достичь «Stone free» после перкутанной нефролитотрип-сии составляет 91%. Напротив, при ACS равной 3, когда присутствовали все три параметра, вероятность достичь «Stone free» составляет всего 10%. К сожалению, промежуточные значения ACS, равные 1 и 2 баллам, не имели прогностической ценности.

Заключение: Использование в рутинной клинической практике системы ACS является простым и надежным инструментом позволяющим прогнозировать результаты перкутанной нефролитотрипсии.