Система гемостаза при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий: клинико-лабораторные параллели

ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ», ПОСВЯЩЕННАЯ 90-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ преимущественно связывают с развитием венозного тромбо-эмболизма, в последние годы интенсивно проводятся исследования по поиску факторов риска артериального тромбоза. В основе патогенеза последнего лежат два процесса: атеросклероз и последующий тромбоз периферических артерий. Актуальным представляются исследования, направленные на улучшение диагностики и лечения тромботических заболеваний у пациентов с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ТОЗАНК).

Цель . Оценить прогностическую значимость показателей состояния системы свертывания крови у пациентов с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий.

Материал и методы. Обследовано 94 пациента с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (74% составили мужчины, Ме возраста 64,4 лет и 26%– женщины, Ме возраста 57,8 лет). В первой группе 42 пациента (Ме возраста 58 лет) перенесли тромбоз шунтов или зон реконструкции после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном или подколенно-тибиальном артериальном сегменте, в том числе ампутацию конечности в возрасте до 50 лет, вследствие критической ишемии нижних конечностей. Во второй группе 52 пациента (Ме возраста 66,4 лет) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей без оперативного лечения в анамнезе. Степень хронической артериальной недостаточности (ХАН) варьировалась IIа-III стадии по Покровскому – Фонтейну. С целью определения локализации и распространенности процесса использовалось УЗДС артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно – плечевого индекса (ЛПИ). Методами лабораторной диагностики выполнены: развернутая коагулограммма (АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген, определение активности фактора VIII (FVIII), FIX, фактора Виллебранда (FW), активность антитромбина III, протеина C и протеина S, определение плазменного гомоцистеина. Молекулярно-генетическое исследование включало определение мутации в генах факторов V G1691A (Лейденская мутация), II G20210A (Протромбина). Генотипирование проводили с помощью метода ПЦР-ПДРФ, основанного на анализе полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) продуктов полиме- разной цепной реакции (ПЦР). Статистическую обработку данных проводили при помощи программ Microsoft Office Excel и STATISTICA 10.0. Для представления результатов использовали медиану (Ме) и 95% доверительный интервал (ДИ). Оценку достоверности различий между независимыми выборками проводили с использованием критерия Манна-Уитни, различия считались достоверными при уровне р <0,05.

Результаты . Характерным признаком гиперкоагуляции во всех группах оказалась гиперфибриногенемия 33,2% пациентов, при этом средний показатель концентрации фибриногена у обследованных пациентов составил 4,28 г/л. Отмечалось так же значимое увеличение активности фактора VIII, активности и содержания фактора Виллебранда. Наиболее агрессивное течение атеросклероза артерий нижних конечностей, проявляющееся артериальными тромбозами, наблюдалось у 18 (19,4%) пациентов первой группы, имеющих в генотипе сочетание мутация в гене V (G1691A) с гипергомоцистеинемией и 7 (7,44%) пациентов во второй группе. Данное сочетание определяло неэффективность реконструктивных операций, увеличение количества тромбозов артерий или шунтов после оперативных вмешательств. Наличие уже известных факторов риска венозного тромбоэмболических осложнений может являться своеобразным «триггером» прогностически неблагоприятного течения для артериального тромбоза. Повышенная концентрация фибриногена, активности FW и FVIII у пациентов с облитерирующим атеросклерозом отражают протромботический статус системы гемостаза и выраженность дисфункции эндотелия.

Выводы . Неэффективность реконструктивных операций и консервативного лечения может быть обусловлена наличием показателей системы гемостаза и маркеров-кандидатов тром-боэмболизма, требующих дальнейшего изучения. Выявленные гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза требуют ранней, интенсивной и пролонгированной антитромботиче-ской терапии. Индивидуализация лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей может дать возможность улучшить результаты и исходы реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.