Система объективной оценки медико-экологической ситуации на территориях риска развития заболеваний населения для задач последующего мониторинга

обусловлено нарастанием многофакторности негативных воздействий на человека и сложностью квантификации роли каждого фактора в непосредственном и отдаленном ухудшении соматического и психического здоровья и необходимостью комплексной оценки соматического, психического и социального здоровья [2, 3, 8].

Исследование причинно-следственных связей между воздействием факторов среды обитания и здоровьем людей приобретает актуальность в связи с проблемой роста распространенности экологически обусловленных заболеваний на территориях с дестабилизированной экологической обстановкой и профессиональных заболеваний у работающих в экстремальных условиях. Важно подчеркнуть, что на изменение соматического и психического здоровья и поведение людей оказало влияние и повышенное нервно-психическое напряжение, обусловленное социально-психологическими и социальноэкономическими факторами, а также проживанием в районах размещения предприятий, представляющих потенциальную опасность для здоровья населения и окружающей среды [9, 10, 12, 13].

Целью работы было формирование системы объективной оценки медикоэкологической ситуации на территориях возможного риска развития заболеваний среди населения для последующего мониторинга.

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование здоровья населения России и Казахстана, проживающего на территориях, прилегающих к объектам потенциальной техногенной опасности.

Использован системный подход для установления причинно-следственных связей, опирающийся на комплексную клинико-эпидемиологическую оценку и клиникостатистический анализ состояния здоровья работающих и населения. Оценка условий формирования здоровья популяции и его отклонений, обусловленных различными эндогенными и экзогенными факторами, может послужить основой для разработки глобальной концепции сохранения и укрепления здоровья населения России.

Основные направления этой концепции следующие: разработка теоретических и методических основ медицинских исследований здоровья работающих и населения; разработка научных основ и выработка рекомендаций по сохранению соматического, психического и социального здоровья в целях улучшения состояния здоровья популяции; разработка рекомендаций к планированию профилактических мероприятий с учетом приоритетных медицинских критериев и прогнозов; разработка научных основ перспективных медицинских исследований отдаленных последствий первичного ухудшения психического и соматического здоровья у работающих в условиях влияния вредных факторов и населения, проживающего на территориях возможного экологического неблагополучия.

Использование в комплексной диагностике психического и соматического здоровья населения, проживающего на территориях функционирования потенциально опасных объектов, системного подхода, являющегося методологическим принципом и служащего раскрытию сущности экологической патологии, должно предусматривать следующее: дифференциацию факторов, влияющих на возникновение соматических и психических расстройств, и факторов, влияющих на течение уже возникших психических и соматических заболеваний; выделение различных факторов и причин, обусловливающих возникновение одних и тех же соматических и психических заболеваний; квантификацию роли конкретных факторов, действующих в различных производственных, экологических и социальноэкономических условиях, определяющих специфичность или отсутствие таковой в возникновении психических и (или) соматических расстройств, выделение специфичности только для определенных условий; выявление соматических и психических расстройств, передающихся по наследству, и расстройств, обусловленных стрессовыми воздействиями окружающей среды (соци- ально-психологические, социально-экономические, экологические и др.).

Разработанная и реализованная нами концепция комплексных программ сохранения здоровья работающих и населения, проживающего и работающего на территориях, прилегающих к объектам потенциальной техногенной опасности, базируется на следующих основных составляющих: проведение научных исследований по фундаментальным медико-социальным и медико-психологическим аспектам здоровья работающих и населения; обоснование и выбор государственных мероприятий, направленных на прогнозирование ситуации со здоровьем, охрану и укрепление здоровья выделенных контингентов работающих и населения, выявление саногенных и патогенных факторов при отдельных нозологических формах патологии; научное обоснование путей формирования, поддержания и укрепления здоровья, разработка социальной и медико-биологической профилактики разных форм патологии, а также применение специального мониторинга и использование методов комплексной оценки факторов риска; разработка сложных информационно-аналитических систем (регистров здоровья) для оценки индивидуального и популяционного соматического, психического и социального здоровья работающих и населения; определение показателей и критериев применительно к конкретным производствам, территориям, климатогеографическим зонам и конкретным этносам.

При решении проблемы установления причинно-следственных связей используется методология комплексной медицинской экспертизы, основанная на оценке различных методов исследований для характеристики состояния и изменений здоровья людей, т.е. системы «человек - внешняя среда». Используемый нами исследовательский комплекс включает натурные и экспериментальные исследования, в том числе: медикогеографические; популяционные клиникоэпидемиологические; скрининговые (с учетом нарастающей патологии); углубленные этиопатогенетические исследования.

Практическое решение проблемы установления причинно-следственных связей осуществляется в рамках комплексной медицинской экспертизы следующим путем: организация и проведение в экспедиционных условиях комплексной оценки состояния здоровья у работающих на предприятиях и населения, проживающего на территориях возможного воздействия различных негативных факторов среды обитания и др.; проведение периодических профосмотров работающих на предприятиях с выделением групп риска для последующего обследования в специализированной клинике; клинико-психологическое и психосоматическое обследование работающих на предприятиях, взрослого и детского населения, проживающего на изучаемых территориях, включая обработку и анализ данных; специализированные осмотры взрослого и детского населения на территориях возможного воздействия вредных факторов и др.; сбор первичной информации о смертности взрослого и детского населения на территориях, включая обработку и анализ данных; сбор первичной информации об инвалидности взрослого и детского населения на территориях, включая обработку и анализ данных; сбор первичной информации о заболеваемости (соматическое и психическое здоровье) взрослого и детского населения на территориях; сбор первичной информации о вызовах скорой помощи взрослому и детскому населению на территориях, включая обработку и анализ данных; сбор первичной информации о демографической ситуации на территории, включая обработку и анализ данных; клинико-эпидемиологический анализ медико-статистических показателей здоровья работающих и населения по регионам и населенным пунктам (демографические показатели, заболеваемость, инвалидность и др.); оценка медикобиологических показателей, характеризующих изменение здоровья у отдельных контингентов населения, относящихся к группам риска (в том числе результатов выборочных углубленных клинических исследований); организация и проведение биохими- ческих, физиологических, цитогенетических, эмбриологических и др. исследований с привлечением профильных специалистов; анализ причинно-следственных отношений в системе «человек - среда обитания» с использованием разработанной методологии комплексной медицинской экспертизы ситуации и современного информационноаналитического обеспечения.

Основные задачи, решаемые на территориях, прилегающих к объектам потенциальной техногенной опасности, для установления причинно-следственных связей фактора (факторов) с заболеванием следующие: определение для каждой нозологической формы порогового уровня заболеваемости, который в последующем будет служить критической точкой отсчета; клинико-статистический анализ и оценка заболеваемости и смертности отдельных групп населения (взрослые, дети и др.), проживающих на различных территориях; установление «индикаторных» для данных территорий нозологических групп болезней; определение групп повышенного риска развития заболеваний среди работающих и населения, обусловленных факторами внешней среды; проведение дополнительных специальных психофизиологических, клинико-инструментальных, биохимических и иммунологических исследований; разработка клинико-психопатологических и клинико-физиологических критериев ранней диагностики проф-патологии.

Основными задачами по ведению регистров здоровья работающих в экстремальных условиях, а также населения, проживающего в зоне возможного влияния вредных факторов, являются: сбор, систематизация и хранение информации в электронных базах данных о состоянии здоровья работающих в экстремальных условиях и населения, проживающего в зоне возможного влияния вредных факторов; создание электронных баз данных о состоянии здоровья работающих в экстремальных условиях; ведение регистра здоровья населения, проживающего и работающего в зоне возможного влияния ракетно-космической деятельности, с учетом динамики заболеваемости, результатов дополнительных медицинских исследований и выявление вредных факторов риска; систематический контроль своевременности и полноты прохождения диспансерных медосмотров для заполнения электронного регистра здоровья; проведение анализа полученной медицинской информации и сравнение имеющихся данных с фоновыми показателями здоровья; организация медицинского контроля достоверности заполняемых отчетных форм регистра здоровья и передача полученной информации в базовый центр для оперативного отслеживания ситуации на объектах и территории; ведение профильным институтом ФМБА России мониторинга групп повышенного риска на территориях, прилегающих к объектам потенциальной техногенной опасности, для принятия решений о направлении для обследования в специализированную клинику института; поддержание оперативной связи с местными органами здравоохранения для принятия оперативных решений по защите здоровья работающих и населения при возникновении аварий и аварийных ситуаций.

Иллюстрацией эффективности предлагаемой системы комплексной оценки состояния здоровья работающих и населения, проживающего и работающего на территориях, прилегающих к объектам потенциальной техногенной опасности, является серия проведенных исследований, направленных на защиту людей от вредных факторов, выполненных ФГУП «НИИ ГПЭЧ» ФМБА России в течение более 50 лет.

Например, только в последние годы институтом осуществлены масштабные медико-экологические исследования в рамках семи федеральных целевых программ России, касающихся территорий хранения и уничтожения химического оружия и ракетно-космической отрасли: комплексная оценка состояния соматического и психического здоровья работающих на предприятиях наработки, испытания и эксплуатации ракетнокосмической техники; комплексная оценка состояния соматического и психического здоровья работающих на предприятиях, утилизирующих ракетно-космическую технику и компоненты ракетных топлив (КРТ); комплексная оценка состояния соматического и психического здоровья лиц, ранее работавших на предприятиях ракетно-космической отрасли; медико-экологическое обеспечение работ в рамках международной программы «Оценка влияния запусков ракет-носителей с космодрома “Байконур” на здоровье населения и окружающую среду»; разработка системы установления и анализа причин, а также методов донозологической диагностики с целью раннего выявления и экспертизы медико-экологических ситуаций в регионах и на отдельных территориях функционирования ракетно-космической отрасли; разработка и обоснование информативности параметров новой психофизиологической аппаратуры и апробация ее в клинических и экспедиционных условиях; изучение распространенности и клинических особен- ностей соматических, пограничных психических расстройств и психосоматических расстройств у работающих с компонентами ракетных топлив; формирование баз данных регистров здоровья работающих с компонентами ракетных топлив или на объектах утилизации ракетно-космической техники, разработка их информационно-аналитического обеспечения, организация ведения регистров здоровья; формирование баз данных регистров здоровья работающих на объектах уничтожения химического оружия (УХО) и населения, проживающего на прилегающих территориях, и др.

При анализе соматических диагнозов, установленных у персонала объекта УХО во время проведения осмотра, определено, что наиболее встречаемой патологией являются болезни органов кровообращения (таблица). Более чем у половины обследованных регистрировалась ишемическая болезнь сердца, которая встречалась чаще у женщин, чем

Таблица 1

Распространенность болезней у персонала объекта УХО и у населения трудоспособного возраста ЗЗМ, выявленные при осмотре терапевтом-профпатологом (на 100 человек)

Заключительный диагноз	Персонал объекта УХО			Население ЗЗМ
	мужчины	женщины	всего	мужчины	женщины	всего
1. Болезни крови, эндокринной системы и обмена веществ	12,5	34,8	20,6	6,0	24,9	20,4
в том числе анемии					5,5	4,2
болезни щитовидной железы		4,3	1,6		10,6	8,1
сахарный диабет				1,5	1,4	1,4
ожирение	12,5	30,5	19,0	4,5	9,2	7,8
2. Психические расстройства и болезни нервной системы	17,5		11,1	19,4	24,0	22,9
3. Болезни глаз и уха		4,3	1,6	3,0	2,8	2,8
4. Болезни системы кровообращения	17,5	47,8	28,6	38,8	34,1	35,2
в том числе гипертоническая болезнь	5,0	21,7	11,1	22,4	24,0	23,6
ИБС	12,5	26,1	17,5	14,9	5,5	7,1
ревматизм					3,7	2,8
5. Болезни органов дыхания	20,0	17,4	19,0	14,9	14,7	14,8
в том числе ХНЗЛ	17,5	17,4	17,5	12,0	3,2	4,2
бронхиальная астма					0,9	0,7
6. Болезни органов пищеварения	20,0	34,8	25,4	59,7	50,7	52,8
том числе хронический гастрит	10,0	26,1	15,9	28,4	26,7	27,1
язвенная болезнь	5,0		3,2	10,4	2,3	4,2
болезни печени	5,0		3,2	1,5	18,4	14,4
7. Болезни кожи и подкожной клетчатки				1,5	1,4	1,4
8. Болезни костно-мышечной системы	10,0	8,7	9,5	10,4	4,6	6,0
9. Болезни мочеполовой системы	5,0	17,4	9,5	7,5	36,9	29,9
Прочие болезни		4,3	1,6	7,5	11,1	10,2
Здоровы	35,0	21,7	30,2	11,9	14,7	14,1

у мужчин, и уровень ее имел выраженную тенденцию к росту в зависимости от возраста. Достаточно часто среди болезней органов кровообращения встречалась гипертоническая болезнь, однако необходимо отметить, что уровни распространенности болезней органов кровообращения у населения зоны защитных мероприятий (ЗЗМ) выше, чем у персонала объекта УХО.

На втором ранговом месте среди выявленной патологии у персонала объекта УХО находятся болезни органов пищеварения, которые представлены преимущественно хроническими гастритами. Уровень распространенности болезней органов пищеварения у персонала объекта УХО в 2,1 раза ниже, чем у населения региона.

На третьем ранговом месте среди выявленной патологии находятся болезни эндокринной системы и обмена веществ, среди которых наиболее часто диагностируется ожирение различной степени выраженности. Далее по встречаемости находятся болезни органов дыхания, которые представлены преимущественно хроническими неспецифическими заболеваниями легких; таковые встречаются в 4,2 раза чаще у персонала объекта УХО, чем у населения трудоспособного возраста ЗЗМ, и это явление может быть связано с условиями труда (необходимость постоянно или периодически носить средства индивидуальной защиты).

В результате обследования врачом-профпатологом два человека с выраженным нарушением ритма направлены на экстренную госпитализацию и одному предложена госпитализация в профпатологический центр НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека с диагнозом: подозрение на хроническую профессиональную интоксикацию (в плановом порядке, по предварительной договорённости).

При проведении исследований по оценке состояния здоровья населения, проживающего на территориях возможного воздействия вредных факторов, целесообразно использовать следующий алгоритм: комплексное исследование состояния «фонового» здоровья взрослого и детского на- селения (основная и сравнительная группы) с применением адекватных математикостатистических методов обработки результатов для последующей оценки всех изменений по классам болезней; мониторинг состояния здоровья населения, проживающего в зоне возможного влияния вредных факторов, для своевременного выявления расстройств здоровья с определением клинико-патогенетических механизмов развития заболеваний; проведение комплексной оценки и анализ изменения состояния здоровья населения, проживающего в зоне возможного влияния вредных факторов, осуществляются в соответствии с зависимостями «доза – время – эффект»; комплексная оценка состояния здоровья населения, проживающего в зоне возможного влияния вредных факторов, по специальной схеме и организация диспансерных наблюдений групп повышенного риска; проведение экспертизы по установлению связи заболеваний с функционированием промышленных объектов по специально разработанной программе с госпитализацией в профильную клинику института; ведение регистров здоровья населения, проживающего и работающего в зоне возможного влияния вредных факторов; экспертное, совместно с гигиенистами, заключение об установлении связи заболеваний с условиями обитания населения, проживающего в зоне возможного влияния, лечение в специализированной клинике института.

Группы повышенного риска формируются при профосмотрах лиц, работающих с КРТ или на объектах утилизации ракетнокосмической техники, и населения, проживающего на прилегающих территориях. Выявленные группы подлежат последующему обследованию и при необходимости лечению в профильной клинике. Как правило, это больные с подозрением на хроническую или острую интоксикацию КРТ; лица с хроническими интоксикациями и перенесшие острые отравления КРТ, наблюдаемые в МСЧ; лица с донозологиче-скими состояниями, работающие с КРТ или на объектах утилизации ракетно-космичес- кой техники; лица с хроническими заболеваниями легких, печени, центральной и периферической нервной системы, предраковыми состояниями и онкологическими болезнями.

Выводы. Комплексная оценка состояния соматического и психического здоровья позволяет выделить группы риска и определить отклики, провести дифференциацию от групп, не имеющих контакта с особо токсичными химическими веществами, и установить причинно-следственные связи. Кроме того, возможные аварийные ситуации на предприятиях вызывают явные изменения здоровья, иллюстрирующие причинно-следственные связи.

Таким образом, для установления причинно-следственных связей влияния вредных факторов на здоровье человека необходимо использовать организационный, научно-методический и клинико-поликлинический потенциал специалистов профильных институтов ФМБА России, обеспечивающий комплексное исследование фонового состояния здоровья и последующий специальный мо- ниторинг работающих на предприятиях повышенной техногенной опасности, и населения, проживающего на территориях, прилегающих к объектам потенциальной техногенной опасности, а также других факторов.

Весьма полезным в этой системе является опыт исследований по оценке фонового состояния здоровья населения, проживающего на территориях, прилегающих к объектам утилизации ракетного оружия и уничтожения химического оружия.

В результате рационального планирования и осуществления материальных затрат специалистам института удалось провести объективную оценку состояния здоровья населения и персонала объектов уничтожения химического оружия в пяти различных регионах России, утилизации ракетного оружия, сформировать объективную систему мониторинга, позволяющую в динамике отслеживать влияние химического фактора на здоровье людей обследуемых территорий, а также снять социально-психологическое напряжение у населения.