Система обязательного страхования в России. Использование зарубежного опыта

В Российской Федерации медицинское страхование представлено в двух формах (обязательного (ОМС), добровольного (ДМС)).

На законодательном уровне прописываются различные страховые случаи, при наступлении которых предполагаются выплаты.

ОМС является комплексом мер, гарантируемым государством, по материальному обеспечению людей и членов семей во время болезни, потере ими трудоспособности, в старости, а также по отношению к охране здоровья матерей и детей и т.п.

Согласно официальной статистике, величина выплат по потере трудоспособности из-за несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, определяется на основе их среднемесячного дохода застрахованного лица (с учётом различных премиальных выплат). Максимальная величина ежемесячной выплаты в 2015 году составляла 65330 рублей. Наибольшая единовременная сумма в этом году равнялась 54964,20 рубля. Также определена с 2015 года единовременная выплата при потере кормильца, и равняется она 1000000 руб.

Франция – одна из стран с наилучшей во всём мире системой здравоохранения. ОМС покрывается 75% стоимости всех медицинских услуг. Происходит во Франции все таким образом: пациент самостоятельно оплачивает визит к врачу, затем фонд обязательного страхования перечис- ляет на его счет средства в течение 5-7 дней. Таким образом, происходит покрытие стоимости медицинских услуг только после их фактического предоставления.

В список медицинских услуг, которые подлежат возмещению, входят базовые посещения врачей, операции, а также дорогостоящие процедуры. Например, полностью оплачивается искусственное оплодотворение, но до 4 попыток. Все эти условия закреплены законодательно.

Стационарная помощь во Франции покрывается страховыми компаниями на 80%, но если госпитализируют страховое лицо свыше 31 дня, то выплаты производятся в полном объеме. Также полностью возмещаются все затраты по тяжелым оперативным вмешательствам, опекой над беременными и роженицами. На 70% покрывается зубоврачебная и амбулаторная помощь, 60% - лабораторные исследования, 60% – лекарства. Но, как правило, дорогостоящие лекарства покрываются в полном объеме.

Каждым работником непременно должен быть перечислен обязательный взнос. Но французы с годовым доходом ниже 9000 евро в год от него освобождены. Для них предусмотрено дополнительное общественное страхование, которое предназначено для лиц с низким социально- экономическим статусом.

Резюмируя, можно сказать, что в множестве стран существуют разнообразные формы страхования и множество подходов к нему. В некоторых странах, подобных Германии, медицинское страхование существует на обязательных началах, и контролируется государственными органами, а в некоторых, на добровольных, но и в них оно всё же существует, так как несёт в себе некоторые выгоды - защиту от рисков. Медицинское страхование в России заметно отличается от страхования в Германии и во Франции, и иногда в худшую сторону. Поэтому есть определенные черты, которые можно было бы перенять у систем страхования этих стран, разумеется, с оглядкой на местную специфику.

Национальная система медицинского страхования во Франции находится в ведомстве Министерства по социальным делам, и охватывает 99% населения Франции. В духе принципов, на которых основана Французская Республика, все население имеет равноправный доступ к медицинским услугам. Однако, имеются и некоторые нюансы. Например, действует система различных режимов управления, которые зависят от рода деятельности граждан. Главный из них - основной, он охватывает около 80% населения, главным образом, занимающегося торговлей, а также занятого в промышленности, включая членов семей работников. Беднейшие слои населения получают услуги при содействии различных благотворительных организаций.

Для того, чтобы воспользоваться медицинскими услугами, необходимы специальные пластиковые карты, которые выдаются работающим гражданам при оформлении страховки. В России так же запущен процесс смены бумажных полисов страхования подобными картами.

В деле совершенствования медицинской помощи, только инновационный подход к развитию позволяет в должной мере повысить ее качество, с помощью новых лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств, внедряемых в медицинскую практику. Для того, чтобы внедрить сам инновационный подход, необходима высокая оснащенность учреждений оборудованием, высокий уровень подготовки кадров, а также налаженная связь с разработчиками новых методов и оборудования. Все эти условия во Франции соблюдены, и новые технологии используются повсеместно. Больницы оснащены новым оборудованием, внедрена автоматизация многих процессов. Ключ к успеху данной системы - рентабельность. В этом системы здравоохранения России и Франции значительно разнятся.

Рассмотрим систему медицинского страхования в Германии в сравнении с Россией.

Рачительность «немецких» методов управления общеизвестна, поэтому неудивительно, что в ФРГ, где существует программа обязательного медицинского страхования, и включает она широкий перечень услуг, в последнее время существует дискуссия по поводу ограничения этого перечня. В ближайшее время планируется определить базовый объем мед. услуг, предоставляемых бесплатно. Остальное планируется перевести на оплату самими пациентами в частном порядке из личных средств или с помощью заключения специальных договоров. Исключения планируется делать лишь для тяжелобольных застрахованных граждан. Беднейшие слои населения также получат некоторую поддержку из бюджета.

По экономическим причинам, в рамках программы государственных гарантий Правительства Российской Федерации, утверждаемой ежегодно, предоставление бесплатной медицины для всего населения страны невозможно. Что говорит о том, что есть весомые основания для отказа от формально провозглашаемых гарантий государства в этой сфере, гарантий получения всеми равных по качеству услуг. Это на данный момент, фактически, неосуществимо. В большинстве регионов эта программа не обеспечивается должным образом, а с ней и Базовая программа медицинского страхования.

В ФРГ 90% населения охвачено обязательным медицинским страхованием, и лишь небольшая доля населения, обладающая стабильно высокими доходами не подпадает под данную программу. А граждане, имеющие договор об обязательном страховании, но желающие его расширить имеют возможность заключать дополнительные договоры со страховыми организациями.

В России имеет место ситуация, при которой от 25 до 45% валовых расходов государства и населения на здравоохранение составляет легальная и теневая оплата мед. услуг и лекарственных средств. Важно, чтобы финансовые потоки, идущие в мед. учреждения не увеличивали теневую сферу экономики.

Добровольное мед. страхование в России осуществляется на основании Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает договор между страховой компанией и страхователем. Подобным законодательством регулируется и взаимные обязательства сторон.

Осуществлением добровольного мед. страхования занимаются компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. В основу обоих форм страхования (добровольной и обязательной) положены организационно-правовые и экономические принципы, различающиеся по числу участвующих сторон, целям и условиям функционирования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Оно является частью социальной политики государства и социального страхования. Реализуется на базе отдельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного мед. страхования, пополняемого из бюджетов предприятий и организаций, взявших на себя обязательства по отчислениям от заработных плат.

При обращении в лечебные мед. учреждения гражданам России гарантируется оказание мед. помощи согласно перечням и прилагаемых к ним объемам, установленным территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, системный подход к добровольному медицинскому страхованию является приоритетом для России. Его разработка должна стать надстройкой к бесплатной медицине.

Для данного вида страхования опорами являются стандартные, унифицированные программы страхования, которые необходимо создавать с оглядкой на базовую программу. А симбиоз из программ обязательного и добровольного страхования могли бы, в будущем, стать основой всех финансовых отношений в медицинской сфере.

Ситуация, которая сложилась в России, вполне соответствует состоянию экономике. Плательщики, которые выплачивают единый социальный налог (физические и юридические лица) все принимают цены страховщиков, без какой-либо корректировки в соответствии с гарантированными государством минимальными объемами услуг, при этом отчисляя ежемесячно 3,6% от фонда платы труда.

Было бы явно нелишним введение на всех территориях единой организационнофинансовой модели, в соответствии с законодательством России, которое еще необходимо для этого разработать. Это могло бы поспособствовать улучшению функционирования системы мед. страхования и сделало бы более эффективным взаимодействие между собой ее субъектов. Принципиально важно, в этой связи, значение связи подобной системы и страховых организаций, она должна выйти на качественно новый уровень.

Опыт Германии показал, что обязательное мед. страхование может эффективно функционировать при наличии трёх взаимодействующих субъектов: страховате-лей/страховщиков - больничных касс -мед. учреждений.

По классической модели, присутствующей в ФРГ, страховые больничные кассы (в России это ОМС), должны сочетать функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частными практикующими врачами. Также они должны выполнять функцию оплаты медицинским учреждениям стоимости оказанных гражданам медицинских услуг.

Данное сочетание функций дает возможность четче отследить финансовые потоки, а также сделать систему управления не такой громоздкой и более эффективной, следствиями» данных различий, а именно и значительно снизить расходы на нее.

Функции, которые выполняют страховые мед. организации, в настоящее время, становится возможным переложить на территориальные фонды ОМС. Это может позволить снизить расходы на управление и сделать эффективнее механизмы контроля. Подобное единство системы также могло бы позволить обеспечить на практике право граждан на свободный выбор страховых организаций, учреждения и врача.

Российская система медицинского страхования весьма отличается от аналогичных во Франции и в Германии. И, несмотря на то, что в ее общем строении имеются сходства, отличия, все же, выходят на первый план. И, не в последнюю

– труднодоступности, пониженному качеству и слабой рентабельности медицинских услуг в России. Отчасти это конечно связано с ситуацией в экономике страны в целом, так как нельзя отрицать тот факт, что уровень зарплат, а, следовательно, и платежеспособность населения страны ниже чем в вышеупомянутых странах, а это влияет на частный сектор мед. услуг и далее по цепочке. Но и сказать, что система страхования идеальна также нельзя, отсутствие или низкая автоматизация тех процессов, которые можно было бы автоматизировать, низкое качество образования и квалификация персонала, общая низкая эффективность взаимодействия межведомственных отношений– негативные черты нашей системы здравоохране- очередь, это связано с наглядными «по- ния.