Систематизированный подход в оценке уретероскопических осложнений

За последние два десятилетия появились уретеро-скопы нового поколения, нитиноловые корзинки, эндоскопические щипцы, а также получила развитие лазерная литотрипсия, что неизбежно изменило подход к лечению камней мочеточника.На сегодняшний день уретероскопия (УРС) стала методом выбора в лечении камней мочеточника, локализующихся в нижней и средней третях. По сравнению с другими методами УРС имеет экономические преимущества и связана с более высокой вероятностью удаления камня за одну операцию. Частота полного удаления камня или достижение статуса «stone-free» при использовании полужестких уретероскопов, составляет 85–99% в зависимости от локализации камня [1-3]. Несмотря на то, что УРС является эндоскопическим минимально инвазивным методом лечения,она сопряжена с интраоперационными осложнениями [3]. В исследовании de la J. Rosette и соавт. частота осложнений после УРС относительно невысока и составляет 3,5% [4]. По мере получения опыта и увеличения объема выполненияуретероскопи-ческих оперативных вмешательств повышается их эффективность, а частота осложнений снижается [5].

Большинство исследователей делят осложнения на интраоперационные и послеоперационные,и по степени тяжести [6-8]. Согласно общему мнению, подтвержденному мета-анализом, выполненным S. Pengfei и соавт., установка мочеточникового стента (double J) после «неосложненной» УРС не является необходимой [9]. Учитывая расплывчатость в определении «осложненной» и «неосложненной» УРС, появилась необходимость в создании классификации,которая позволила бы стандартизировать подход к дренированию мочевыводящих путей при помощи стента.

Цель работы – объективизация существующих шкал повреждения мочеточника, демонстрация эволюционных изменений от простых к более детализированным, оценка их преимуществ и недостатков, а также выбор оптимального и воспроизводимого инструмента в качестве оценки постуретероскопических осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При написании литературного обзора были использованы материалы исследований о существующих шкалах повреждения мочеточника, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеки России (еLibrary), Scopus, Medline, EMBASE, вебсайтах профессиональных ассоциаций.Поиск проводился, по ключевым словам: «уретероскопические повреждения», «травма мочеточника», «постуретероско-пические осложнения», «intraoperative complications of ureteroscopy», «ureteral injuries». В данном обзоре уделено особое внимание существующим на сегодняшний день шкалам, оценивающим повреждение мочеточника которые могут быть универсальными и применяться в каждодневной практике. После детальной проверки достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала, непосредственно для цитирования было отобрано 28 источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мочеточник в силу своих анатомо-топографических особенностей при наружной травме повреждается в 1–2,5% случаев от всех травм органов мочевыводящих путей, ав 75% повреждения мочеточников носят ятрогенный характер [10, 11].

В 1992 г. Американской ассоциацией хирургии травматологических повреждений (AAST) была предложена шкала оценки повреждения мочеточника,где I степень – это частичное нарушение целостности органа, а V степень – отрыв мочеточника, с зоной деваскуляризации более 2 см [11].

Отсутствие систематизированного подхода к оценке хирургических осложнений побудило группу авторов во главе с P. Clavien и соавт. предложить в 1992 г. классификацию негативных исходов, где под осложнением понималось некое неожиданное событие, не свойственное процедуре, повлекшее за собой последствия [12]. В 2004 г. D. Dindo и соавт. модифицировали существующую в то время шкалу оценки хирургических осложнений и она была признана исчерпывающей и известна на сегодняшний день как классификация Clavien-Dindo [13].

Шкала оценки постуретероскопических повреждений (PULS) была предложена в 2012 г. группой авторов во главе с M. Schoenthaler, где 0 означает отсутствие повреждения, а 5 – полный отрыв мочеточника [14] (табл. 1). Суть исследования заключалась в оценке повреждения мочеточника тремя специалистами по шкале PULS, однако решение об установки мочеточникового стента оставалось за оперирующим хирургом. При поверхностном повреждении слизистой оболочки мочеточника (1 сте-пень)устанавливался стент с экстракционной нитью на2 дня, при травматизации подслизистого слоя (2 степень) стент устанавливался на 10–14 дней. Срок дренирования при подслизистом повреждении обусловлен временем эпителизации и грануляции слизистой [15]. Перфорация мочеточника с разрывом менее 50% (3 степень) требует установки стента на 4 недели. В исследованиях D.M. Davis и соавт. и C.R. Andreoni и соавт. на экспериментальных моделях был установлен срок заживления уротелия, который составил 3-4 недели [16, 17]. В случае разрыва более 50% (4 степень), расчетный период заживления всех слоев (соединительнотканный, гладкомышечный и слизистый) мочеточника составляет 6-8 недель [18]. При полном отрыве мочеточника (5 степень), предпочтение отдается реконструктивно–пластическим операциям.

Из исследования M. Schoenthaler и соавт. следует что большинство повреждений при УРС ограничивается слизистым и подслизистым слоями и ассоциированы с большим диаметром вводимых инструментов и травматическим проведением, а также выполнениемуретероли-тотрипсии. Кратковременнаяустановка мочеточникового стента после УРС может являться неотъемлемой частью операции, а не вызвано осложнением иэту процедуру допустимо сравнивать с установкой страхового дренажа после выполнения открытых оперативных вмешательств [19]. S. Lebentrau и соавт. в проспективном мультицентровом исследовании отметили, что предоперационное стентирование мочеточника не снижает вероятность осложнений 1-ой и 2-ой степеней [20].

С течением времени шкала PULS нашла свое применение и в оценке осложнений после ретроградной ин-траренальной хирургии [21].

К недостаткам шкалы PULS можно отнести то, что классификация основывается на интраоперационной рентгенологической картине затека контрастного препарата, а послеоперационные осложнения не учитываются. Несмотря на недостатки, мультицентровое исследование BUSTER отметило высокую надежность и воспроизводимость классификации PULS в рутинной практике [22].

• A. Tepeler и соавт. адаптировали классификационную систему Satava (оценка возникших осложнений име-тоды коррекции нежелательных явлений после хирургических вмешательств) для оценки осложнений после контактной уретеролитотрипсии [23] (табл. 2). Осложнения 1 степени расценивались как отсутствиепо-следствий, 2 – поддающиеся коррекции при помощи эндоскопических вмешательств, 3 – осложнения требующие проведения открытых или лапароскопических вмешательств.

По данным группы авторов, частота интраоперационных осложнений УРС составила 12,6%. Наиболее грозное осложнение в виде полного отрыва мочеточника наблюдалось в 0,16% случаев. Повреждение слизистой мочеточника является самым частым осложнением и в большинстве случаев дренирование мочеточниковым стентом позволяет добиться эпителизации [24, 25]. Исследование A. Tepeler и соавт. подтверждают, что в 80% случаев установки стента достаточно при большинстве случаев перфораций мочеточника [23]. В.В. Дутов и соавт. считают явным недостатком классификации A. Tepeler низкую специфичность и чувствительность например, к осложнениям IIb-степени можно отнести как невозможность достичь камня, так и перфорацию мочеточника [26].

Ятрогенное повреждение стенки мочеточника встречается в 46,5% случаев при выполнении ретрогад-ной интраренальной хирургии (РИРХ) [27]. Установка мочеточникового кожуха позволяет снизить внутрило-ханочное давление, обеспечивает многократное проведение гибкого уретерореноскопа и предотвращает риск повреждения инструмента во время оперативного вмешательства. Однако сам мочеточниковый кожух может вызывать ишемию стенки мочеточника [28]. O. Traxer и A.Thomas предложили разделить визуализируемые повреждения после РИРХ по степени тяжести на низкую и высокую. Классификация основывается на анатомическом строении стенки мочеточника, где 0 – отсутствие повреждения или петехии, затрагивающие слизистую оболочку, а 4 степень соответствует авульсии мочеточника. Мужской пол, пожилой возраст, отсутствие установки мочеточникового стента были предикторами повреждения высокой степени тяжести. Авторы пришли к заключению, что установка мочеточниковых кожухов 12 или 14Fr нередко приводит к повреждениям высокой степени тяжести, а предварительное стентирование значительно снижает риск ятрогенных осложнений[27].

Нельзя не отметить разработанную и внедренную в клиническую практику классификацию осложнений после контактной уретеролитотрипсии, предложенную

Таблица 1. Постуретероскопическая шкала повреждения мочеточника (PULS) [14]

Table 1. Postureteroscopic Lesion Scale (PULS) [14]

Степень / Grade	Повреждение / Injury
Степень 0 Grade 0	Повреждение отсутствует No lesion
Степень I Grade I	Поверхностное повреждение слизистой и/или значительный отек / гематома слизистой оболочки Superficial mucosal lesion and/or significant mucosal edema / hematoma
Степень II Grade II	Повреждение подслизистого слоя Submucosal lesion
Степень III Grade III	Перфорация стенки мочеточника менее 50% Ureter wall perforation with less than 50% partial transsection
Степень IV Grade IV	Перфорация стенки мочеточника более 50% More than 50% partial transsection
Степень V Grade V	Отрыв мочеточника Ureter avulsion

Таблица 2. Модифицированная классификация интраоперационных уретероскопических осложнений Satava [23]

Table 2. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using Satava classification system [23]

Степень / Grade	Повреждение / Injury
Степень I Grade I	Осложнения, которые не несут за собой последствий: Complications without consequences: -    минимальное повреждение слизистой оболочки мочеточника / мочевого пузыря / уретры; -    minimal mucosal injury of ureter/bladder/urethra (mucosal tears); -    кровотечение легкой степени тяжести; -    mild bleeding; -    неисправность или поломка эндоскопического оборудования; -    malfunctioning or breakage of instruments; -    миграция камня в проксимальном направлении, требующая дальнейшего наблюдения; -    proximal stone migration requiring observation.
Степень II Grade II	Осложнения, поддающиеся эндоскопическому лечению Complications treated with endoscopic surgery
Степень II-a Grade II-a	Осложнения, скорректированные эндоскопически интраоперационно: Complications treated intraoperatively with endoscopic surgery: -    миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала установки мочеточникового стента ± применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии; -    proximal stone migration requiring stent insertion ± shockwave lithotripsy; -    миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала проведение ретроградной интрареналь-ной хирургии / перкутанной нефролитолапаксии; -    proximal stone migration treated with flexible ureteroscopy or percutaneous nephrolithotomy in the same session; -    травматическое повреждение слизистой мочеточника (ложный ход / термическое повреждение), которое потребовало установки мочеточникового стента; -    mucosal injury (false-route or thermal injury) requiring stent insertion; -    экстаруретеральная миграция камня, потребовавшая установки мочеточникового стента; -    extraureteral stone migration requiring stent insertion; -    невозможность доступа к камню, что потребовало установки мочеточникового стента ± применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии. -    inability to reach stone requiring stent insertion ± shockwave lithotripsy.
Степень II-b Grade II-b	Осложнения, требующие повторного эндоскопического лечения: Complications requiring endoscopic re-treatment: -    миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала повторное вмешательство в объеме ретроградной интраренальной хирургии / перкутанной нефролитолапаксии; -    proximal stone migration requiring secondary flexible ureteroscopy or percutaneous nephrolithotomy; -    невозможность доступа в мочеточник или к камню, что потребовало повторной уретероскопии; -    inability to access ureter or reach stone requiring secondary ureteroscopy; -    травматическое повреждение слизистой мочеточника (ложный ход / термическое повреждение), которое потребовало установки мочеточникового стента и повторной уретероскопии; -    mucosal injury (false-route or thermal injury) requiring stent insertion and secondary ureteroscopy; -    перфорация мочеточника, потребовавшая установки мочеточникового стента или нефростомы и выполнение повторной уретероскопии; -    ureteral perforation requiring stent or nephrostomy insertion and secondary ureteroscopy; -    кровотечение тяжелой степени тяжести, потребовавшее прекращение процедуры и выполнение повторной уретероскопии. -    severely bleeding requiring termination of the procedure and secondary ureteroscopy.
Степень III Grade III	Осложнения, требующие проведение открытого или лапароскопического оперативного вмешательства: Complications requiring open or laparoscopic surgery: -    кровотечение тяжелой степени тяжести, потребовавшее прекращение процедуры; -    severely bleeding requiring termination of the procedure; -    невозможность доступа в мочеточник или к камню, что потребовало конверсии; -    inability to access ureter or reach stone requiring conversion to open surgery; -    перфорация мочеточника; -    ureteral perforation; -    инвагинация мочеточника; -    ureteral intussusceptions; -    отрыв мочеточника -    Ureter avulsion

Таблица 3. Эндоскопическая классификация повреждений стенки мочеточника после РИРХ с использованием мочеточниковых кожухов [27]

Table 3. Endoscopic classification of ureteral wall injury after RIRS using UAS

Степень / Grade	Повреждение / Injury
Низкая степень тяжести / Low injury grade
Степень 0 Grade 0	Повреждения отсутствуют или имеются петехии в слизистой оболочке No lesion found or only mucosal petechiae
Степень I Grade I	Эрозии в слизистой оболочке без повреждения гладкомышечного слоя Ureteral mucosal erosion without smooth muscle injury
Высокая степень тяжести / Hight injury grade
Степень II Grade II	Повреждение стенки мочеточника, затрагивающее слизистую оболочку и гладкомышечный слой, с сохранением адвентиции (периуретеральная клетчатка не визулируется) Ureteral wall injury, including mucosa and smooth muscle, with adventitial preservation (periureteral fat not seen)
Степень III Grade III	Повреждение стенки мочеточника, затрагивающее слизистую оболочку и гладкомышечный слой, с перфорацией адвентиции (периуретеральная клетчатка визулируется) Ureteral wall injury, including mucosa and smooth muscle, with adventitial perforation (periureteral fat seen)
Степень IV Grade IV	Отрыв мочеточника Ureter avulsion

рабочей группой урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского [26]. Произведено разделение на интраоперационные и послеоперационные осложнения. В свою очередь, интраоперационные делятся на осложнения травматического и нетравматического характера, а послеоперационные – на ранние и отдаленные. Общий уровень осложнений составил 11,4%. Коллектив авторов считает, что экстравазацию контрастного препарата за пределы мочеточника, так же как и миграцию конкремента в парауретеральное пространство не следует относить к осложнениям.

ВЫВОДЫ

С течением времени произошла эволюция классификаций повреждения мочеточника от простых к более детализированным. На сегодняшний день система оценки PULS является стандартизированным и легко воспроизводимым инструментом в оценке постурете-роскопических осложнений. Появление новых шкал лишь подчеркивает важность и необходимость проведения дополнительных проспективных и мультицентровых исследований.

ЛИТЕРАТУPA/REFERENC ES

ЛИТЕ РАТУРА/REFE RENCE S evaluation in 435 ureteroscopic patients. J Endourol 2012;26(11):1425-30.