Системный функциональный подход к диагностике и лечению вирусных изменений цервикса

Доброкачественные изменения, а также предраковые поражения шейки матки (ШМ) занимают большое место в практической деятельности акушера-гинеколога и онколога-гинеколога [3, 5, 8]. Вирусная, особенно ВПЧ-инфекция у человека, является одной из наиболее распространенных (10,4 %) в различных регионах мира [10]. При этом до 80 % женщин будут инфицированы вирусом папилломы человека в течение жизни [3, 12]. Общеизвестно, что риск заражения онкогенной ВПЧ-инфекцией является уже высоким после сексуального дебюта и не снижается в течение всей активной сексуальной жизни [3, 5, 10, 12]. Онкологическая же роль ВПЧ в цервикальном канцерогенезе общеизвестна [3, 10, 11, 13].

Эффективного подхода и метода лечения (менеджмента) данной патологии не существу- ет [5, 8, 10]. Наиболее совершенным следует считать такой менеджмент, который обеспечивает не только эффективную и качественную диагностику, но и достижение адекватных конечных результатов - нормализацию измененных параметров гомеостаза и, тем самым, оздоровление цервикса. Таким требованиям в современных условиях удовлетворяет системный функциональный патогенетический подход к диагностике и ведению больных, что подразумевает изучение внутренних логических связей между этиологией, патогенезом, факторами риска, скринингом, планированием лечения, прогнозом и реабилитацией больных [6]. В итоге подход позволяет определить группы риска, уточнять состояние органа, своевременно и целенаправленно планировать лечебные и профилактические мероприятия, включая реа- билитацию. Среди них особое место занимают подготовка к деструкции патологического очага, собственно аблативно-эксционное воздействие и реабилитация.

В рамках предлагаемого подхода большое место должна занимать качественная и эффективная иммунотерапия и иммунореабилитация пациенток после аблативно-деструктивных воздействий. Многие вопросы данной части проблемы еще далеки от окончательного решения. Нам представляется, что разумная, индивидуально подобранная и контролируемая иммунокоррекция у пациенток является одним из способов улучшения результатов лечения больных и профилактики рецидивов болезни [4, 5]. Это особенно актуально при наличии вирусного инфицирования в нижнем отделе гениталий. Одним из вариантов такого лечения на этапах системного функционального подхода может служить применение инозина пранобек-са. Нами с этой целью был использован препарат «Гроприносин» (производство «Гедеон Рихтер»), обладающий иммунным и противовирусным эффектами. По применению данного препарата имеются только единичные сообщения, которые не учитывают характер вирусного субстрата ШМ и особенности предлагаемого лечебно-диагностического менеджмента таких пациенток [2, 5].

Цель исследования – выявить роль различных вирусов (ВПЧ, ВПГ, миксты) в особенностях клинического течения различных поражений цервикса и отразить значимость на этапах системного функционального подхода к их диагностике и терапии комбинированного метода лечения, включающего в качестве иммуномодулятора препарат «Гроприноcин». Задачи исследования: 1) установить характер клинических данных, кольпоскопических и морфологических детерминант цервикса при его вирусных изменениях, ассоциированных с доброкачественными и предраковыми поражениями органа, 2) изучить особенности иммунологического статуса у женщин с поражениями ШМ и сопутствующим вирусным инфицированием, 3) применить системный комбинированный этапный функциональный подход к ведению больных, с проведением деструкции органа и иммуномодулирующее воздействие гроприносином в комплексе воздействия, 4) дать оценку эффекта (в зависимости от вида вирусного инфицирования) предложенного менеджмента ведения данного контингента пациенток на динамику иммунологических параметров и одновременно - темпы выздоровления больных с поражением шейки матки.

Критерием включения в исследование явилось наличие выявленного в цервикобиопта-тах гистологическим методом герпетического (внутриядерные включения в эпителии экто-цервикса) и папилломатозного (койлоцитоз, дискератоз) субстрата в сочетании с доброкачественным и/или предраковым поражением. Критериями исключения явились: отсутствие активного неспецифического воспалительного процесса цервикса, требовавшего соответствующего лечения; при герпетическом инфицировании – отсутствие ДНК ВПГ I и II типа в данных вирусологического исследования с шейки матки (ПЦР) и антиВПГ IgM в крови (ИФА), требовавших проведения эпизодической специфической антигерпетической терапии; отсутствие показаний к проведению супрессивной профилактической специфической химиотерапии.

Материал и методы

Диагностический поиск хронического вирусного инфицирования в цервиксе выполнен комплексным путем у 232 женщин, страдающих доброкачественными и предраковыми заболеваниями. Возраст пациенток – 30,1 ± 8,8 года. Всем пациенткам эксцизионнным (LLETZ, LEEP) методом («монеточным» способом либо конусом) выполнена биопсия ШМ (аппарат радиоволновой хирургии «Сургитрон EMCTM») по общепринятой методике [1]. При этом у 186 (80,2 %) женщин выполнена простая прицельная кольпоскопически ориентированная биопсия, у 46 (19,8 %) пациенток – расширенная эксцизионная биопсия цервикса [9, 13]. Ведение больных осуществляли в соответствии с основными этапами разработанного нами ранее системного функционального подхода и общепринятых руководств по ведению пациенток с вирусными поражениями [6, 13].

Вирусные, гистологически подтвержденные изменения цервикса найдены у 121 (52,2 %) пациентки, которые составили основную группу женщин, им проводилась имму- номодуляция гроприносином. В соответствии с характером выявленного вируса в субстрате ШМ основная группа была подразделена на три подгруппы. В первую подгруппу включены 33 (14,2 %) пациентки с гистологическим герпесом ШМ без репликации вирусов, во вторую - 35 (15,1 %) женщин с ВПЧ-эквивалентами (кой-лоцитоз, дискератоз) поражения эпителия эктоцервикса. Третью подгруппу составили 53 (22,8 %) пациентки со смешанным (ВПЧ + ВПГ) вирусным поражением органа. Контрольную группу составили 30 пациенток с идентичной патологией ШМ и вирусным субстратом, которым в комбинированном этапном лечении иммуномодулирующая терапия не проводилась. Для иммунологического исследования введена дополнительная контрольная группа – 30 здоровых женщин.

Всем женщинам с выявленным гистологическим методом вирусным субстратом осуществлено общепринятое клиническое и параклиническое исследование в соответствии с критериями исключения. Тестирование ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска не проводилось и не входило в задачи исследования. Цитоморфологическое исследование отделяемого с экто- и эндоцервикса проводили после его забора с помощью цитобраша. Кольпоскопиче-ские данные оценивали по общепринятой классификации (Барселона, 2002–2003) [7, 14].

Иммунологическое исследование (Т-, их субпопуляции, ИРИ и В-звено) осуществляли методом моноклональных антител к соответствующим CD-антигенам [4]. Выявление ранней и поздней фазы активации лимфоцитов определяли по рецептору для ИЛ-2 (CD25+) и - трансферрина (CD71+). Функциональные показатели Т-лимфоцитов (пролиферативная активность) – определяли в реакции бластной трансформации после нагрузки клеток митогеном ФГА. Функцию В-лимфоцитов и общую кооперацию Т- и В-клеток изучали путем использования и нагрузки В-клеток двумя Т-зависимыми митогенами: растительным лектином из лаконоса (Pokweed mitogen, PWM) и липополисахаридным (ЛПС). Функциональные продукты В-лимфоцитов – иммуноглобулины классов (Ig) G, A, М определяли в реакции преципитации методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini et al. (1965) с использованием моноспецифических антисывороток. Изучение поглотительной и переваривающей активности фагоцитов (микробицидности крови) производили путем определения: кислородного метаболизма в спонтанном и индуцированном тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) с определением фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и индекса завершенности фагоцитоза (киллинг микробов, или конечный этап фагоцитоза) [4].

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ «Statgraphics» и средств статистического анализа пакета MS Excel. С целью объективной оценки полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики Фишер-Стьюдента. За критерий достоверности различий сравниваемых величин принят доверительный интервал менее 5 %.

Результаты и обсуждение

Кольпоскопическая оценка (n=232) по классификации Барселоны (2003) [7, 14] позволила выявить эктопию – у 99 (42,7 %), зону трансформации разных типов – у 124 (53,4 %), сочетание эктопии и зоны трансформации – у 49 (21,1 %), хроническое воспаление – у 104 (44,8 %), посткоагуляционный эндометриоз – у 16 (6,9 %), истинные эрозии – у 5 (2,2 %), нарушения архитектоники цервикса – у 42 (18,1%), эктропион – у 33 (14,2 %), ретенционные кисты – у 31 (13,4 %) пациентки. Тестированы в ранге своего убывания и аномальные, а также разные кольпоскопические данные: ацетобелый эпителий – у 91 (39,2 %), кератоз – у 88 (37,9%), мозаика – у 85 (36,6 %), пунктации – у 80 (34,5%), атипичные сосуды – у 5 (2,2 %), частичная йодпозитивность – у 49 (21,2 %), кондиломы эктоцервикса – у 10 (4,3 %) женщин.

Гистологическая верификация диагноза при радиоволновом методе забора прицельной биопсии получена у всех пациенток. Следы электроповреждения тканей цервикса выявлены у 9 (3,87 %) женщин. Согласно перечню нозологических форм по МКБ 10-го пересмотра были обнаружены следующие гистологические находки: цервикальная эктопия и метаплазия - суммарно у 189 (82,3 %), хронические цервициты с активностью процесса – у 78

(33,6 %), дискератозы эпителия – у 41 (17,7 %), цервикальные интраэпителиальные поражения (ЦИН) – у 29 (12,5 %) женщин. Среди интраэпителиальных поражений ШМ гистологическая ЦИН 1 обнаружена у 9 (3,9 %), ЦИНН 2 – у 12 (5,2 %) и ЦИН 3 – у 8 (3,4 %), carcinoma in situ (CIS) – у 2 (0,86 %) пациенток.

Основными морфологическими проявлениями герпетического поражения цервикса (n=33) были ВПГ-включения в ядрах многослойного плоского эпителия - 97,2 ± 0,8 %, герпетические цервициты - 71,7 ± 0,6 %, гиперкератоз - 42,5 ± 0,4 %, паракератоз - 18,9 ± 0,2 %, эктопия и/или зона трансформации (метаплазия) - 60,4 ± 0,2% случаев. Типичные клинические проявления герпетического поражения наружных половых органов в виде везикул, корочек отмечены у 29,6 ± 2,4 %, а атипичные клинические проявления (воспаление нижнего отдела гениталий, метаплазия, дисбиоз, кандиданосительство) – у 70,4 ± 2,4 % пациенток (p<0,05). Цитологическим путем ВПГ-поражение установлено у 48,1 ± 4,6%, а атипичная кольпокартина, с последующим выявлением ВПГ в шейке матки гистологически, наблюдалась у 37,0 ± 4,6 % женщин. В остальных случаях при найденном гистологическом герпесе шейки матки кольпоскопические данные были или в пределах нормальных (эктопия, доброкачественная зона трансформации разных типов), либо встречались разнообразные (смешанные) данные по классификации Барселоны [14]. Папилломавирусная инфекция в субстрате цервикса гистологически обнаружена у 35 (15,1 %) женщин. Из них на долю койлоцитоза пришлось – 74,3 ± 0,3 %, гиперкератоза – 64,3 ± 0,6 %, паракератоза – 23,5 ± 0,2 %, акантоза – 35,7 ± 0,4 %, папилломатоза – 25,7 ± 0,3 % наблюдений. ВПЧ-поражение на фоне хронического цервицита обнаружено у 48,7 ± 0,5 %, на фоне эктопии и/или зоны трансформации (метаплазии) – у 85,1 ± 0,3 % женщин.

Иммунологическое исследование выполнено всем пациенткам с подтвержденным гистологическим методом вирусным поражением ШМ (n=121, 52,2 % случаев), без учета его характера. Стартовыми иммунологическими находками при вирусном субстрате шейки матки были следующие изменения в Т-опосредованном клеточном звене иммунной системы (CD3+, CD4+,CD8+,

ИРИ, CD25+ и CD71+). Так, усиление ранней и поздней фазы активации Т-лимфоцитов (CD25+, CD71+), с нарушением последующей дифференцировки клеток выявлено у 67 (55,4%), как маркера вирусных и бактериальных инфекций и их рецидивирования, а снижение пролиферативного пула Т-лимфоцитов (ФГА-индуцированная пролиферация Т-лимфоцитов) – у 54 (44,6%) женщин (ослабление функциональных свойств Т-лимфоцитов). При этом снижение Т-хелперной активности (CD4+) отмечено у 27 (22,3 %), а нормальные ее показатели – у 94 (77,7%) пациенток. Одновременно в каждом третьем случае (33,9 %) наблюдался дисбаланс в Т-клеточном звене иммунитета в виде снижения Т-хелперов и повышения активности цитотоксических супрессоров. Снижение иммуноре-гуляторного индекса, или соотношения CD4+/ CD8+, обнаружено у 13 (11,1 %) женщин, что свидетельствовало о тяжести и длительности имеющегося процесса. Исследование активности естественных киллеров крови (CD16+) показало, что нормальная киллерная активность имела место у 80 (66,7 %), активированная – у 27 (22,3 %) и сниженная – у 14 (11,6%) пациенток. B-лимфоцитарное звено (CD22+) иммунной системы не страдало у 55,6%, было сниженным – у 22,2 % и активированным – у 22,2 % пациенток. В итоге, дисбаланс в данном звене иммунной системы встречался более часто – в 44,4 % случаев.

Отдельно изучена функциональная активность B-лимфоцитов в крови по продукции иммуноглобулинов у женщин с вирусным поражением шейки матки. Снижение уровня Ig A (защита слизистых оболочек от различных патогенов) встречалось наиболее часто – у 33,3 % пациенток, увеличение концентрации Ig G (хронический гуморальный иммунный ответ) наблюдалось у 22,2 %, а повышение уровня Ig M (свежий гуморальный иммунный ответ) – у 11,0 % пациенток. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, ед. опт. пл.) был в пределах нормальных показателей у 107 (88,4 %), повышенный – у 14 (11,6 %) и свидетельствовал о склонности к сенсибилизации и аутоаллергии. Изменение размера ЦИК наблюдалось у 67 (55,4 %) пациенток и являлось доказательством наличия хронизации воспалительной реакции в организме и шейке матки, в частности. Уточнение состояния фагоцитарной активности крови (неспецифический иммунитет) у пациенток с вирусным субстратом в шейке матки выявило следующее. Функциональная недостаточность гранулоцитов на стадии переваривания микроорганизмов в индексе завершенности фагоцитоза имела место у 107 (88,4 %) пациенток. Снижение резерва гранулоцитов по показателю активированного кислородного метаболизма в тесте НСТ (нитро-синего тетразолия) наблюдалось у 27 (22,2 %) женщин и также подтверждало снижение у них микробицидности крови. В результате выполненного иммунологического исследования было доказано существование избирательной иммунологической недостаточности определенных звеньев иммунной системы крови и наличие дефекта фагоцитарной ее активности (снижение микробицидности крови в ответ на наличие у пациенток вирусного поражения шейки матки и воспалительной реакции).

На всех этапах системного функционального патогенетического подхода к лечению обследованного контингента женщин соблюдались следующие принципы лечебного менеджмента. Терапия носила комбинированный характер, была индивидуализированной и дифференцированной, с соблюдением этап-ности, включала деструкцию шейки матки и проведение медицинской реабилитации после нее. В соответствии с имеющимся хроническим вирусным субстратом цервикса и тестированной вышеописанными методами иммунологической недостаточностью для устранения последней в комплексном лечении пациенток был применен препарат «Гроприносин».

При ВПЧ-поражениях шейки матки на первом этапе системного подхода осуществлялась терапия по алгоритму в сочетании с иммунокоррекцией гроприносином из расчета 50 мг/кг массы тела пациентки в сутки в течение 5 дней (всего проводилось 2–3 курса с интервалом 2–4 нед). Позднее, после деструкции шейки матки, иммунотерапию гроприносином продолжали по 2 таблетки (1000 мг/сут) в один прием внутрь в течение 6 мес. При ВПГ-инфекции с поражением шейки матки в период доказанной ремиссии герпеса «Гроприносин» назначали так же, как после деструкции цервикса при ВПЧ-поражении (1000 мг/сут в один прием в день в течение до 6 мес), с обязательным удалением очага на шейке матки. После окончания иммуномодулирующего лечения повторяли иммунограмму, результаты сопоставляли с данными здоровых женщин (контроль) и с группой больных (n=30), которым не проводилась иммунная коррекция.

Проведение комплексного фармакологического лечения с целенаправленным иммуномодулирующим воздействием препаратом «Гроприносин» при патологии шейки матки способствовало нормализации ряда иммунологических параметров. Анализ полученных данных позволил установить, что применение дифференцированной иммунокоррекции сопровождается во всех 3 подгруппах тенденцией к нормализации большинства иммунологических параметров. Это нашло свое выражение в нормализации абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (CD3+), устранении дисбаланса в Т-клеточном звене иммунной системы, возрастании относительно количества В-лимфоцитов (CD22+), усилении бактерицидных свойств слизистых оболочек гениталий (IgA), улучшении микробицидности крови по кислородному метаболизму (НСТ-тест спонтанный, коэффициент стимуляции, индекс завершенности фагоцитоза) (p<0,05). При этом было установлено, что в основной группе (n=121), где проводилась иммунная коррекция «Гроприносином», полная нормализация измененных параметров иммунной системы наступила у 109 (90,1 %) пациенток, тогда как в контрольной группе (n=30) это произошло у 9 (30,0 %) больных (p<0,001).

Одновременно имело место уменьшение выраженности сопутствующей воспалительной реакции (снижение лейкоцитоза, рост числа Т-хелперов, В-лимфоцитов, индекса супрессии, уровня IgA в крови) и повышение микробицид-ности крови (НСТ-тест спонтанный) (p<0,05). Положительная общая динамика изменений параметров иммунной системы при патологии шейки матки в основной группе наиболее отчетливо (p<0,05 – p<0,001) проявлялась при наличии предраковых состояний, сопутствующих вирусным изменениям. В то же время проведение общепринятого лечения заболеваний шейки матки с воспалением (или без него) не устраняло полностью иммунологических расстройств, а способствовало только частичному их уменьшению по большинству сравниваемых параметров.

Оценка клинической эффективности (полное выздоровление) комплексного лечения рассматриваемой патологии с учетом характера вирусного поражения показала, что при ВПГ-инфекции шейки матки клиническое улучшение и темпы наступления выздоровления у больных при проведении данного варианта иммунологического лечения в функциональном системном подходе опережают аналогичные результаты при ВПЧ-инфекции (p<0,001). При герпетическом субстрате цервикса в сочетании с другой патологией органа после всех этапов комбинированных воздействий с иммуномодуляцией полное клиническое излечение наблюдалось у 32 (97,2 %) женщин, соответственно при ВПЧ-поражении – у 29 (83,8 %) и при сочетанном поражении - у 41 (78,2 %) пациентки.

Выводы

В эксцизионном субстрате шейки матки морфологические изменения, вызванные вирусной инфекцией, в чистом виде и в ассоциированных доброкачественных заболеваниях и интраэпителиальных поражениях органа выявляются в 52,2 % случаев. Из них на долю ВПГ, ВПЧ и микстного вирусного инфицирования приходится 14,2, 15,1 и 22,8 % соответственно.

Наиболее уязвимой мишенью в цервиксе для ВПЧ и ВПГ является зона трансформации, подтверждаемая гистологическим путем в виде плоскоклеточной метаплазии – 85,1 ± 0,3 % и 60,4 ± 0,2 %, в меньшей степени участки воспалительных изменений - 48,7 ± 0,5 % и 71,7 ± 0,6 %. Специфическими морфологическими маркерами ВПГ-инфекции шейки матки являются ВПГ-включения в ядрах многослойного плоского (оригинального сквамозного) эпителия эктоцервикса – 97,2 ± 0,8 %, хронический цервицит – 71,7 ± 0,6 %, зона трансформации (метаплазия эктопии) – 60,4 ± 0,2 %, гиперкератоз – 42,5 ± 0,4 % и паракератоз – 18,9 ± 0,2 %. Аналогичными морфологическими эквивалентами ВПЧ-поражений эпителия цервикса служат койлоцитоз – 74,3 ± 0,3 %, гиперкератоз – 64,3 ± 0,6 %, хронический цервицит – 48,7 ± 0,5 %, акантоз – 35,7 ± 0,4 %, папилломатоз – 25,7 ± 0,3 % и паракератоз – 23,5 ± 0,2 %.

Маркером вирусного инфицирования цервик-са, независимо от его характера, является иммунологическая недостаточность. Она проявляется изменениями в Т-звене (повышение ранней и поздней фазы активации CD25+, CD71+) с нарушением последующей дифференцировки клеток – у 55,4 %; снижением ФГА-индуцированной пролиферации Т-лимфоцитов – у 44,6 %; ослаблением Т-хелперной (CD4+) активности – у 22,3 %; развитием дисбаланса субпопуляций – у 33,9 % больных и в B-звене иммунной системы (CD22+) – у 44,4%, со снижением гуморальной продукции Ig A CD22+лимфоцитами – у 33,3% пациенток, со снижением (p<0,05) микробицидных свойств крови (киллинг микробов) на конечном этапе (индекс завершенности фагоцитоза) у 88,4 % больных.

На этапах системного функционального подхода к ведению пациенток с вирусными изменениями цервикса, ассоциированными с доброкачественными и предраковыми поражениями, комбинированное лечение с применением иммуномодулятора «Гроприносин» является патогенетически обоснованным, так как в 90,1 % случаев оно способствует полной нормализации измененных параметров иммунной системы (p<0,001).

В менеджменте пациенток клиническая эффективность такого подхода составила при ВПГ – 97,2 ± 1,6 %, при ВПЧ – 83,8 ± 3,4 % и при сочетанных вирусных поражениях цервикса – 78,2 ± 1,6 % (p<0,001).