Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита

В литературе сообщается примерно о 40 случаях склерозирующей мукоэпидермоидной карциномы щитовидной железы (СМКЩЖ), которую следует дифференцировать от обычной мукоэпидермоидной карциномы. Обычная мукоэпидермоидная карцинома щитовидной железы (ЩЖ) впервые описана R.M. Rhatigan et al. в 1977 г. [1]. Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома щитовидной железы отличается от обычной мукоэпидермоидной карциномы ЩЖ [2] и впервые была описана J.K. Chan et al. [3] как злокачественное новообразование ЩЖ низкой степени злокачественности на фоне ТХ. Экспрессия p63 предполагает наличие солидного клеточного гнезда по сравнению с фолликулярным клеточным происхождением [4]. Большинство из описанных в литературе случаев СМКЩЖ были выявлены у больных женского пола [5, 6]. Только в 4 из 40 зарегистрированных наблюдений пациенты с СМКЩЖ были мужского пола.

Цель исследования – демонстрация клинического случая пациентки после оперативного лечения с диагнозом СМКЩЖ на фоне аутоиммунного тиреодита.

Описание клинического случая

51-летняя женщина в течение 2 лет наблюдалась по поводу аутоиммунного тиреодита с узлообразованием. На протяжении всего периода наблюдения выполнялось УЗИ шеи и лимфатических узлов. За год до операции по данным УЗИ выявлено, что щитовидная железа не увеличена, ее размеры: перешеек – 3 мм, правая доля – 42×14×13 мм (объем – 3,8 см3), левая доля – 42×12×13 мм (объем – 3,2 см3). Контуры железы четкие, неровные. Структура железы диффузно неоднородна за счет гиперэхогенных тяжей и множественных гипо- и гиперэхогенных участков различной формы и размеров, без четких контуров и границ, имитирующих множественные гипоэхогенные узлы справа по верхнему краю доли, размерами 9×5 мм. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: диффузные изменения щитовидной железы по типу АИТ, узловая форма TIRADS-II. Биопсия не выполнялась. При контрольном ультразвуковом исследовании шеи отмечена отрицательная динамика, при тонкоигольной аспирационной биопсии узла ЩЖ – фолликулярная опухоль на фоне ТХ. Выполнена непрямая ларингоскопия для определения подвижности голосовых связок. У пациентки не было признаков компрессии органов шеи. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) –

15,8 (диапазон 0,4–4,0), антитела к пероксидазе (АТ-ТПО) – 150 Ме/мл. При сцинтиграфии ЩЖ в правой доле выявлен доминирующий холодный узел, размерами 1,5×2 см.

Выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шеи не выполнялась, поскольку не было клинического подтверждения и признаков поражения лимфатических узлов. Все 4 паращитовидные железы идентифицированы и сохранены. На операции определялась экстрати-реоидная инвазия. Размер узла – 1,2×1,8×1,5 см.

По данным ИГХ-исследования операционного препарата: PanCk-положительная экспрессия в железистом компоненте. TTF-положительная экспрессия в опухолевых клетках. Calcitonin-отрицательная экспрессия, p63-положительная экспрессия в эпидермальных клетках. Заключение: иммунофенотип интратиреоидного склерозирующего мукоэпидермального рака pT3a,ICD-O Code-8430/3. При гистологическом исследовании выявлено инфильтрирующее новообразование на фоне густо склерозированной стромы и беспорядочно разбросанных гнезд относительно однородных многоугольных клеток с эозинофильной цитоплазмой, проявляющих легкую или умеренную ядерную атипию. Присутствовали очаги плоскоклеточной дифференцировки, а также столбчатые клетки с апикальным муцином. В строме обнаружены многочисленные эозинофилы. Пулы муцина были выделены специальным красителем PAS-Alcian blue. Опухолевые гнезда продемонстрировали положительную реакцию на иммуногистохимические окрашивания CK 5/6 и TTF-1. Заключение: низкодифференцированная опухоль без лимфоваскулярной или периневральной инвазии. Стромальный воспалительный инфильтрат содержал эозинофилы, плазматические клетки и лимфоциты. В прилегающей ткани щитовидной железы – хронический воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из эозинофилов наряду с плазматическими клетками и лимфоцитами (рис. 1–3).

При контрольной компьютерной томографии головы, шеи и грудной клетки через 2 мес после операции не выявлено рецидива заболевания в ложе ЩЖ, а также каких-либо изменений в легких и лимфоузлах шеи. При динамическом наблюдении в течение 10 мес после операции не отмечено признаков рецидива заболевания.

Обсуждение

Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома ЩЖ является новообразованием низкой сте-

Рис 1. Микрофото. А – опухоль, демонстрирующая комбинацию плоскоклеточных клеток (большая стрелка), промежуточных клеток (маленькие стрелки) и кистозных пространств (звездочки); B – кистозные пространства, выстланные муцинозными клетками (стрелки); C – небольшие гнезда опухолевых клеток (маленькие стрелки) были видны на фоне склеротической стромы. Также был виден лимфоидный фолликул (большая стрелка); D – промежуточная строма между опухолевыми клетками показала богатый эозинофилами воспалительный инфильтрат.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400

Fig. 1. Microphoto. A – tumor exhibiting combination of squamoid cells (large arrow), intermediate cells (small arrows) and cystic spaces (stars); B – сystic spaces lined by mucinous cells (arrows);

C– small nests of tumor cells (small arrows) were seen against sclerotic background stroma. A lymphoid follicle was also seen (large arrow); D – intervening stroma between tumor cells showed eosinophil rich inflammatory infiltrate. Hematoxylin and eosin staining, ×400

Рис. 2. Микрофото. Опухолевые клетки с цитоплазматическим и мембранозным окрашиваним: А – цитокератин 5/6 и ядерное окрашивание; B – иммуногистохимические окрашивания TTF-1; C – периодическое специальное окрашивание кислотно-Шифф-альциановым синим выделяет внутрипросветной и интрацитоплазматический муцин, ×200

Fig. 2. Microphoto. Tumor cells exhibited cytoplasmic and membranous staining for (A) cytokeratin 5/6 and nuclear staining for (B) TTF-1 immunohistochemical stains. (C) Periodic acid-Schiff-alcian Blue special stain highlights intraluminal and intracytoplasmic mucin, ×200

Рис. 3. Микрофото. А – граница раздела опухолевых гнезд (стрелки) с прилегающей тканью щитовидной железы; Б – в прилегающей ткани щитовидной железы наблюдались заметные изменения клеток Гюртле (большая стрелка) и скопления лимфоидных клеток (короткая стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Fig. 3. Microphoto. A) Interface of tumor nests (arrows) with adjacent thyroid tissue. B) Adjacent thyroid tissue exhibited prominent Hurthle cell change (large arrow) and lymphoid aggregate (short arrow).

Hematoxylin and eosin staining, ×200

пени злокачественности. Недавно ВОЗ признала СМКЩЖ отдельным заболеванием щитовидной железы [6, 7]. Большинство зарегистрированных случаев имеет благоприятный прогноз, с длительным сроком выживания (до 12 лет) после операции. Однако зарегистрировано 7 случаев агрессивного течения СМКЩЖ с ранней смертностью. Большинство пациентов жалуются на медленно развивающуюся безболезненную припухлость в передней части шеи. Средний возраст больных составляет 55,2 года [5, 8, 9]. В литературе сообщается о случаях СМКЩЖ с развитием отдаленных метастазов, при этом наиболее часто поражаются легкие, затем кости и печень [5].

Гистологически обычная мукоэпидермоидная карцинома сходна с СМКЩЖ, обе опухоли имеют более крупные слои эпидермоидных клеток, очевидные кистозные пространства и отсутствие сосудистой инвазии [9–13]. Также СМКЩЖ следует дифференцировать от первичной плоскоклеточной карциномы ЩЖ, которая встречается очень редко. Плоскоклеточный рак характеризуется выражен- ной атипией и частым митозом, а также отсутствием склероза и эозинофилии. СМКЩЖ также может имитировать склерозирующую болезнь Ходжкина, в этом случае дифференцировать от лимфомы позволяют отсутствие клеток Рида–Штернберга и отсутствие положительности CD15, CD30 и CD45 [5, 14, 15].