Слабопороговая микроимпульсная инфракрасная лазеркоагуляция широким пятном (СПМИЛК ШП) классических миопических экстрафвеолярных субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ)

Актуальность. Прошло уже более 30 лет с тех пор, как лазерная фотокоагуляция стала играть важнейшую роль в офтальмологии. За это время лазерное лечение предотвратило или замедлило наступление необратимой слепоты у десятков миллионов людей, страдающих такими тяжелыми глазными заболеваниями, как диабетическая ангиоретинопатия, сенильная макулодист-рофия, глаукома. Осложнённая центральными дистрофиями миопия встречается в 27-33 % всех миопических глаз, в 1,7-2 % всех человеческих глаз и занимает 7 место по данным ВОЗ среди причин необратимой слепоты. В связи с удлинением переднезаднего размера глаза при прогрессировании осевой миопии возникает истончение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), атрофия хориокапиллярного слоя, появляются трещины в мембране Бруха. Через эти трещины под ПЭС и нейроэпителий на фоне хронической ишемии врастают новообразованные сосуды, формируя СНМ, которая при миопии имеет ряд особенностей, отличающих ее от мембран при ангиоидных полосах, предполагаемом окулярном гистоплазмозе, СМД и других глазных заболеваниях. Миопические СНМ поражают в основном людей молодого возраста (до 30 лет), всегда являются классическими, то есть располагаются над ПЭС, имеют относительно небольшие размеры (обычно не более 1 размера диска зрительного нерва в диаметре) и интенсивно растут (до 1,5 мкм в сутки). Они сопровождаются субретинальными и интраретинальными кровоизлияниями, экссудативно-геморрагической отслойкой ПЭС и экссудативной отслойкой нейросенсорного слоя сетчатки и быстро приводят к развитию субретинального фиброза.

Исходом прогрессирования миопической СНМ является формирование фиброваскулярного рубца, который прогрессирует вместе с рецидивами роста СНМ, что в конечном итоге ведет к увеличению площади дистрофического очага и дальнейшему ухудшению зрения. Описанный очаг в макуле известен в литературе как пятно Фукса [3]. Если принять во внимание распространенность осложненной миопии, молодой возраст больных, необратимость и тяжесть данного заболевания, проблема лечения СНМ при осложненной миопии является в настоящее время весьма актуальной. Применение традиционной сверхпороговой «зелёной» лазеркоагуляции в данном случае очень проблематично из-за близости патологического процесса к фовеолярной области и опасно развитием в послеоперационном периоде ползучей атрофии ПЭС [1, 2]. Фотодинамическая терапия в настоящий момент является методом выбора при лечении классических СНМ [11] в США и странах Евросоюза, но из-за высокой стоимости визудина и необходимости приобретения специального дорогостоящего лазера, она в России, к сожалению, доступна очень ограниченному количеству пациентов. Применение ингибиторов ангиогенеза (ава-стин, луцентис) высокоэффективно при лечении классических СНМ, но в настоящее время сопряжено с целым рядом юридических и финансовых проблем. Поэтому появление новых малотравматичных, недорогих и безопасных методик, использующих слабопороговые уровни длинноволновой лазерной энергии, может вызвать большую заинтересованность лазерных офтальмохирургов [9].

Целью коагуляции с минимальной интенсивностью является поиск той мощности и экспозиции лазерного воздействия, при которой достигается необходимый лечебный эффект при наименьшем повреждении ПЭС и нейросенсорного слоя сетчатки [6]. Сначала при проведении субпороговой лазеркоагуляции использовались непрерывные миллисекундные импульсы, затем были предложены методики транспупиллярной термотерапии (Тут) [8, 13, 14] и субпороговой микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляции (СМИЛК) [10]. ТТТ представляет собой субпороговое инфракрасное лазерное воздействие, при котором используется пятно большой площади (500-5000 мкм), низкая энергия и длительная экспозиция излучения (60 с). При этом мощность излучения варьируется, но всегда должна составлять примерно 7,5 Вт/см2 сетчатки или 265-267 мВт/мм2 (энергия излуче-ния/диаметр пятна) [5, 7-9]. При воздействии на сетчатку и сосудистую оболочку лазерная энергия превращается в теплоту и повышает температуру тканей, содержащих меланин, который является самым эффективным поглотителем света. Хориоидальный кровоток, в свою очередь, обеспечивает сдерживающую конвекцию тепла от ПЭС к нейросенсорному слою. При проведении ТТТ температура тканей глазного дна в области облучения должна увеличиваться примерно на 8-10° и не должна превышать протеиново-денатурационный уровень (45-47°). Однако совершенной методики интраоперационного мониторинга температуры при проведении ТТТ до сих пор не существует, а это, в свою очередь, не исключает риск наступления гиперкоагуляции и необратимой потери центрального зрения [6,12].

В микроимпульсном режиме лазер генерирует излучение, экспозиция которого равняется микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения микроимпульсов чередуются с периодами выключения, при этом индукция тепла от ПЭС не успевает распространиться на находящийся всего на расстоянии 4 мкм нейроэпителий сетчатки и повредить его, так как время выключения составляет 85-95 % продолжительности всего импульса. При работе широким пятном в слабопороговом режиме используется рабочий цикл микроимпульса 20-50 %, и его величина зависит от степени пигментации глазного дна и диаметра пятна.

Материалы и методы. СПМИЛК ШП в период с марта 2008 года до декабря 2008 года была выполнена 30 пациентам с миопическими экстра-фовеолярными СНМ (с наличием отслойки ПЭС и нейроэпителия сетчатки). Возраст больных варьировался от 22 до 36 лет, в среднем 27 лет. Женщин было 17, мужчин - 13 пациентов. До операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (1,5-6 мес.) были использованы следующие методы обследования больных: определение ост роты зрения с максимальной коррекцией аметропии, офтальмоскопия с бесконтактной линзой (Volk +66 Super Stereo), компьютерная статическая периметрия (макулярный пороговый тест), цветная фотография глазного дна, ФАГД и ОКТ.

Мидриаз осуществлялся инстилляцией в конъюнктивальный мешок 1 %-ного раствора мид-риацила, анестезия - закапыванием 0,5 %-ного раствора алкаина. Всегда использовалась линза REI-CHEL-MAINSTER IX. СПМИЛК ШП проводилась на офтальмологическом лазере IQ 810 «IRIDEX» (США). Это единственный инфракрасный лазерный коагулятор, который позволяет проводить её широким пятном (от 600 до 10 000 мкм в зависимости от степени увеличения применяемой контактной линзы). Тестирование мощности проводилось с носовой стороны от ДЗН выбранным на 200-300 мкм большим по размеру СНМ пятном на максимальной мощности в 2000 мВт. Экспозиция устанавливалась 10 с, скважность - от 20 %. При отсутствии изменения цвета сетчатки увеличивался рабочий цикл микроимпульса на 10 % до достижения необходимого результата. Количество сеансов лазерного лечения составляло от 1 до 2 (в среднем 1,3). Диаметр пятна составлял 600-3000 мкм, мощность - 1000-2000 мВт, экспозиция - 10-20 с, количество аппликаций - 1-10, рабочий цикл микроимпульса - 20-50 %. Воздействие одним широким пятном позволяло равномерно распределить лазерное излучение по площади СНМ, чётко регулируя степень ожога до появления сероватого коагулята 1-й степени. Результатом успешно проведенной СПМИЛК ШП являлся внутрисосудистый тромбоз и склероз сосудов СНМ, исчезновение субретинальной экссудации, рассасывание геморрагий, прилегание отслойки ПЭС и нейроэпителия, стабилизация/улучшение зрительных функций в течение 1,5-3 месяцев после процедуры. Первый послеоперационный осмотр проводился через 6 недель после лазерной процедуры. Если после первого сеанса отмечалась остаточная активность СНМ, то есть максимальный терапевтический эффект не достигался, проводились повторные сеансы СПМИЛК ШП.

Результаты. Через 6 месяцев после СПМИЛК ШП во всех глазах ангиографически определялось уменьшение гиперфлюоресценции, исчезновение активного накопления контраста на поздних стадиях ФАГД, прилегание отслойки ПЭС и нейроэпителия сетчатки. Острота зрения стабилизировалась (± 1 строка) на 6 глазах (20 %), улучшилась (> 2 строки) на 21 глазах (70 %), ухудшилась (< 2 строки) на 3 глазах из-за формирования субмакулярного фиброза в фовеолярной области (10 %). При проведении компьютерной статической периметрии (пороговый макулярный тест) улучшение или стабилизация макулярной световой чувствительности определялось на 27 глазах (90 %), ухудшение - на 3 глазах (10 %). Толщина сетчатки в фовеолярной области уменьшилась в среднем с

Мазунин И.Ю.

Слабопороговая микроимпульсная инфракрасная лазеркоагуляция широким пятном (СПМИЛК ШП)...

386 мкм до 251 мкм. На ФАГД во всех глазах после СПМИЛК ШП определялась зона субретинального фиброза в области СНМ, слабая атрофии ПЭС со свечением на ранних стадиях и отсутствие пропотевания и накопления контраста на поздних стадиях. Данные ФАГД и ОКТ являлись критериями для определения необходимости повторного лечения.

Выводы

• 1.    СПМИЛК ШП миопических классических экстрафовеолярных СНМ является эффективным и наиболее безопасным способом лазерного лечения данного заболевания.

• 2.    СПМИЛК ШП обеспечивает полное закрытие одним пятном различных по размеру СНМ и наиболее равномерное распределение энергии лазерного излучения, что приводит к минимизации угрозы прогрессирования отдалённой ползучей атрофии ПЭС в фовеолярную область.