Сложность диагностики патологии эндометрия в постменопаузе на примере клинического случая
Автор: Жилкина М.П., Нурмухаметова Э.Т., Добродицкая А.Д.
Журнал: Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье @vestnik-reaviz
Рубрика: Клинический случай
Статья в выпуске: 5 т.15, 2025 года.
Бесплатный доступ
Патологические процессы эндометрия представляют обширную группу заболеваний, требующих особой настороженности. В практике часто наблюдаются неоправданные инвазивные вмешательства у пациенток пожилого возраста, что обуславливает поиск подхода к маршрутизации и лечению женщин в постменопаузе, проходящих внутриматочные вмешательства. Целью данной статьи является изучение тактики ведения пациенток с патологией эндометрия в постменопаузе. Материалы и методы. Проведён анализ данных отечественной и зарубежной литературы и гайдлайнов, а также истории болезни одной пациентки на базе гинекологического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара». Результаты. Пациентке с коморбидным фоном и длительным постменопаузальным периодом (>15 лет) при подозрении на полип полости матки по УЗИ была выполнена гистероскопия, по результатам которой были обнаружены внутриматочные синехии. Через 3-е суток по данным трансвагинального УЗИ выявлены осложнения — гематометра с предполагаемым сгустком фибрина. Выводы. Данный клинический случай подчеркивает ограниченные возможности ультразвуковой диагностики при выявлении очаговых изменений в условиях атрофичного эндометрия. Тактика ведения пациенток с патологией эндометрия в постменопаузе должна основываться на клинической картине, индивидуальном риске и целесообразности вмешательства. При отсутствии симптомов и наличии небольших образований возможен выбор выжидательной тактики с регулярным ультразвуковым контролем и пайпель-биопсией, избегая ненужных инвазивных процедур.
Заболевания эндометрия [D004714], постменопауза [D017698], гистероскопия [D015907], ультразвуковая диагностика [D014463], полипы [D011127], внутриматочные синехии [D014591], гематометра [D006409], биопсия [D001706], атрофия эндометрия [D004717], выжидательная тактика [D057832]
Короткий адрес: https://sciup.org/143185342
IDR: 143185342 | УДК: 618.14-007.61-073.43:618.173 | DOI: 10.20340/vmi-rvz.2025.5.CASE.2
The complexity of diagnosing endometrial pathology in postmenopausal women using a clinical case example
Pathological processes of the endometrium represent an extensive group of diseases that require special vigilance. In practice, unjustified invasive interventions are often observed in elderly patients, which leads to a search for an approach to routing and treating postmenopausal women undergoing intrauterine interventions. The purpose of this article is to study the management tactics of postmenopausal patients with endometrial pathology. Materials and methods. The analysis of data from domestic and foreign literature and guidelines, as well as the medical history of 1 patient, was carried out on the basis of the gynecological department of the CHUZ KB RZD-Medicine Samara. Results. A patient with a comorbid background and a long postmenopausal period (>15 years) underwent hysteroscopy with suspected uterine polyp, which revealed intrauterine synechiae. After 3 days, according to transvaginal ultrasound, hematometer complications with a suspected fibrin clot were detected. Conclusions. This clinical case highlights the limited possibilities of ultrasound diagnostics in detecting focal changes in conditions of atrophic endometrium. Management tactics for postmenopausal patients with endometrial pathology should be based on the clinical picture, individual risk, and expediency of intervention. In the absence of symptoms and the presence of small formations, it is possible to choose a wait-and-see approach with regular ultrasound and pipel biopsy, avoiding unnecessary invasive procedures.
Текст научной статьи Сложность диагностики патологии эндометрия в постменопаузе на примере клинического случая
Патологические процессы эндометрия представляют собой обширную группу заболеваний, включающую полипы эндометрия и эндоцервикса, субмукозные миомы, синехии, пороки развития матки, гиперплазию и рак эндометрия. Особое значение имеет патология в постменопаузальном периоде, поскольку реализация злокачественных новообразований тела матки особенна велика в возрастной группе 65–69 лет (91,3 случая на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста) [1], следствием чего является необходимость ежегодных диспансерных обследований с целью своевременной диагностики внутриматоч-ной патологии.
Отдельное место в структуре патологии эндометрия у женщин старшей возрастной группы занимают полипы полости матки, встречающиеся с частотой до 45% [2]. Общепринятым «золотым стандартом» диагностики являются исследования с использованием трансвагинальной сонографии и амбулаторной гистероскопии (далее – ГСК), однако в последние годы авторитетные американские и европейские общества акушеров-гинекологов (AAGL, ESGE, SCOG) указывают на отсутствие необходимости в скрининговом УЗИ органов малого таза в постменопаузе в связи с высокой частотой выявления ложноположительных результатов и низкой прогностической ценностью [3]. Так, в одном из проспективных обследований по оценке точности трансвагинального УЗИ у пациенток среднего возраста 56,55±12,3 года с контрольной ГСК для полипов эндометрия наблюдалась чувствительность 39,8%, специфичность – 72,7% и точность – 52,8% [4]. Как следствие, в практике часто наблюдаются неоправданные инвазивные вмешательства у пациенток пожилого возраста, которые зачастую имеют сопутствующую соматическую патологию.
Целью данной статьи является изучение тактики ведения пациенток с патологией эндометрия в постменопаузе на примере клинического случая.
Клинический случай
Рассмотрим клинический случай, произошедший на базе гинекологического отделения хирургического стационара ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Самара. Пациентка К., 68 лет (1956 г.р.) в феврале 2025 г. поступила в плановом порядке с диагнозом «Полип тела матки по данным УЗИ» для проведения ГСК с раздельным диагностическим выскабливанием и полипэктомии. В октябре 2024 г. при проведении ультразвукового исследования высказано подозрение на наличие полипа полости мат- ки: эндометрий в виде тонкой гиперэхогенной полоски; в области дна в полости матки визуализируется эхопозитивное образование с ровными контурами размерами 9,5×3 мм, в режиме ЦДК в образовании кровоток не регистрируется (аппарат Mindray Resona 7, конвексный датчик 1–5 МГц, трансвагинальный датчик 3–11 МГЦ). УЗ-заключение: нельзя исключить полип эндометрия.
Операция: 18 февраля 2025 г. под внутривенной премедикацией пропофолом (500 мг) проведён осмотр полости матки с помощью гистероскопа: полость матки деформирована за счёт плотных синехий в верхней половине справа и центральной части дна матки. Слизистая бледно-розовая, неравномерной толщины; сосудистый рисунок выражен. Устья маточных труб свободны слева, справа – синехии (рис. 1). Полип не обнаружен. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки кюреткой №2 и №4, соскобы скудные. Длина полости матки по зонду – 5 см правый угол, 7,5 см – левый угол матки. Осложнений нет.
Гистологическое заключение операционного материала: в скудных соскобах среди крови мелкие фрагменты атрофического эндометрия без атипии.
Рисунок 1. Синехии в устье левой маточной трубы по данным гистероскопии
Figure 1. Adhesions at the opening of the left fallopian tube according to hysteroscopy data
На 3-е сутки после операции в стационаре: жалоб нет, выделения из половых путей слизистосукровичные. Проведено контрольное УЗИ: эндометрий не определяется; полость матки расширена до 10 мм, заполнена анэхогенным содержимым, на фоне которого лоцируется образование повышенной эхогенности 20×6 мм, аваскулярное в режиме ЦДК. УЗ-заключение: состояние после РДВ, эхографические признаки гематометры, вероятно с наличием сгустка фибрина (аппарат LOSIQ S8, трансабдоминальный и трансвагинальный акустический доступ). Контрольные анализы крови и мочи без изменений.
На 14 день после операции появились скудные кровянистые выделения, тянущие боли внизу живота, по поводу чего обратилась к гинекологу по месту жительства. Осмотрена, проведено ультразвуковое исследование амбулаторно. УЗ-заключение: эндометрий не определяется, полость матки не расширена, М-ЭХО 2 мм.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует необходимость составления грамотной маршрутизации пациенток постменопаузального возраста с учётом риска оперативных вмешательств ввиду коморбидности (возраст, сопутствующая экстраге-нитальная патология), возможных осложнений (гематометра) и низкой чувствительности УЗ-метода в качестве основного диагностического метода в постменопаузе. Необходимо тщательное сопоставление показаний и рисков оперативного вмешательства. Так, к противопоказаниям к ГСК помимо воспалительных процессов половых органов, распространенного рака шейки матки и общих инфекционных заболеваний в стадии обострения (грипп, пневмония, пиелонефрит, тромбофлебит) относят тяжёлое состояние при заболеваниях сердечнососудистой системы, печени и почек, а также выраженный стеноз шейки матки, что напрямую можно отнести к пациенткам в длительной постменопаузе (>15 лет). Показания для проведения ГСК в постменопаузальном возрасте могут ограничиться наличием гиперпластического эндометрия на УЗИ (>5 мм), цветового локуса допплеровского картирования или кровотечений из половых путей, что может свидетельствовать о возможной онкологической патологии и требовать настороженности врача. Соответственно, бессимптомные полипы без кровотока не являются показанием к проведению ГСК. Так, обществом минимальной инвазивной гинекологии в 2012 г. разработаны рекомендации по диагностике и лечению полипов эндометрия, согласно которым разумным является консервативное ведение пациентов в постменопаузе, осо- бенно для небольших полипов и при отсутствии симптомов (уровень A) [5]. Кроме того, опираясь на полученные систематические данные, группа экспертов из США пришла к выводу, что полипы эндометрия без симптомов у женщин в постменопаузе следует удалять в случае большого диаметра (более 2 см) или у пациенток с факторами риска развития карциномы эндометрия (уровень B) [6]. Более щадящей альтернативой ГСК является пай-пель-биопсия, позволяющая оценить состояние эндометрия без необходимости расширения цервикального канала. Однако следует учитывать, что патологические изменения могут носить очаговый характер и не попасть в зону забора материала, а рак эндометрия может развиться и на фоне атрофичного эндометрия.
Что касается синехий полости матки, то часто они обнаруживаются случайно, поскольку из-за своей небольшой толщины (0,1–0,3 см) и эластичности в большинстве случаев они не визуализируются при ультразвуковом исследовании. Косвенным признаком их наличия может быть скопление жидкости в полости матки, например менструальной крови. Некоторые исследователи считают, что первичный хронический эндометрит нередко развивается в постменопаузальном периоде, поскольку истончённый и атрофичный эндометрий создаёт благоприятные условия для размножения бактерий. При длительном течении заболевания в строме возникает фиброз и гиалинизация волокон, тогда как железы могут приобретать кистозное расширение вследствие обструкции выводных протоков. Всё это может имитировать утолщённый эндометрий, хотя эпителий, выстилающий железы, остаётся тонким [8]. В репродуктивном возрасте синехии встречаются реже (0,3–10%), поскольку эндометрий в этот период характеризуется большей толщиной и эластичностью, что затрудняет формирование сращений, однако они могут возникать в результате различных факторов, таких как хирургические вмешательства (например, кюретаж), инфекции или травмы. В постменопаузальном возрасте частота синехий значительно возрастает (до 20%), это связано с отсутствием менструальных реакций, дефицита эстрогенов и атрофией эндометрия, который становится тоньше и менее эластичным [9, 10].
Заключение
Патология эндометрия у женщин в постменопаузе ввиду онконастороженности требует точных методов визуализации и оценки состояния слизистой оболочки матки. Однако всегда существует дилемма в выборе тактики: делать ГСК, что сопряжено с риском для коморбидных пациентов? Про- водить офисную ГСК, для которой у отделений не всегда есть технические возможности? Применять пайпель-биопсию, сохраняя возможность пропустить патологический очаг? На данный момент самым точным и информативным методом остаётся ГСК. Однако в случае отсутствия симптомов, образований более 1 см по данным УЗИ, целесообразно оставить данную женщину под наблюдением с ре- гулярным контролем УЗИ и пайпель-биопсией, избегая хирургических вмешательств.
Клиника и диагностика изменений эндометрия в постменопаузе всё ещё изучены недостаточно и требуют дальнейшего исследования, но в целом выбор тактики должен базироваться на клинической картине, рисках для пациента и индивидуальных особенностях.
