Сложность диагностики патологии эндометрия в постменопаузе на примере клинического случая

Патологические процессы эндометрия представляют собой обширную группу заболеваний, включающую полипы эндометрия и эндоцервикса, субмукозные миомы, синехии, пороки развития матки, гиперплазию и рак эндометрия. Особое значение имеет патология в постменопаузальном периоде, поскольку реализация злокачественных новообразований тела матки особенна велика в возрастной группе 65–69 лет (91,3 случая на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста) [1], следствием чего является необходимость ежегодных диспансерных обследований с целью своевременной диагностики внутриматоч-ной патологии.

Отдельное место в структуре патологии эндометрия у женщин старшей возрастной группы занимают полипы полости матки, встречающиеся с частотой до 45% [2]. Общепринятым «золотым стандартом» диагностики являются исследования с использованием трансвагинальной сонографии и амбулаторной гистероскопии (далее – ГСК), однако в последние годы авторитетные американские и европейские общества акушеров-гинекологов (AAGL, ESGE, SCOG) указывают на отсутствие необходимости в скрининговом УЗИ органов малого таза в постменопаузе в связи с высокой частотой выявления ложноположительных результатов и низкой прогностической ценностью [3]. Так, в одном из проспективных обследований по оценке точности трансвагинального УЗИ у пациенток среднего возраста 56,55±12,3 года с контрольной ГСК для полипов эндометрия наблюдалась чувствительность 39,8%, специфичность – 72,7% и точность – 52,8% [4]. Как следствие, в практике часто наблюдаются неоправданные инвазивные вмешательства у пациенток пожилого возраста, которые зачастую имеют сопутствующую соматическую патологию.

Целью данной статьи является изучение тактики ведения пациенток с патологией эндометрия в постменопаузе на примере клинического случая.

Клинический случай

Рассмотрим клинический случай, произошедший на базе гинекологического отделения хирургического стационара ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Самара. Пациентка К., 68 лет (1956 г.р.) в феврале 2025 г. поступила в плановом порядке с диагнозом «Полип тела матки по данным УЗИ» для проведения ГСК с раздельным диагностическим выскабливанием и полипэктомии. В октябре 2024 г. при проведении ультразвукового исследования высказано подозрение на наличие полипа полости мат- ки: эндометрий в виде тонкой гиперэхогенной полоски; в области дна в полости матки визуализируется эхопозитивное образование с ровными контурами размерами 9,5×3 мм, в режиме ЦДК в образовании кровоток не регистрируется (аппарат Mindray Resona 7, конвексный датчик 1–5 МГц, трансвагинальный датчик 3–11 МГЦ). УЗ-заключение: нельзя исключить полип эндометрия.

Операция: 18 февраля 2025 г. под внутривенной премедикацией пропофолом (500 мг) проведён осмотр полости матки с помощью гистероскопа: полость матки деформирована за счёт плотных синехий в верхней половине справа и центральной части дна матки. Слизистая бледно-розовая, неравномерной толщины; сосудистый рисунок выражен. Устья маточных труб свободны слева, справа – синехии (рис. 1). Полип не обнаружен. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки кюреткой №2 и №4, соскобы скудные. Длина полости матки по зонду – 5 см правый угол, 7,5 см – левый угол матки. Осложнений нет.

Гистологическое заключение операционного материала: в скудных соскобах среди крови мелкие фрагменты атрофического эндометрия без атипии.

Рисунок 1. Синехии в устье левой маточной трубы по данным гистероскопии

Figure 1. Adhesions at the opening of the left fallopian tube according to hysteroscopy data

На 3-е сутки после операции в стационаре: жалоб нет, выделения из половых путей слизистосукровичные. Проведено контрольное УЗИ: эндометрий не определяется; полость матки расширена до 10 мм, заполнена анэхогенным содержимым, на фоне которого лоцируется образование повышенной эхогенности 20×6 мм, аваскулярное в режиме ЦДК. УЗ-заключение: состояние после РДВ, эхографические признаки гематометры, вероятно с наличием сгустка фибрина (аппарат LOSIQ S8, трансабдоминальный и трансвагинальный акустический доступ). Контрольные анализы крови и мочи без изменений.

На 14 день после операции появились скудные кровянистые выделения, тянущие боли внизу живота, по поводу чего обратилась к гинекологу по месту жительства. Осмотрена, проведено ультразвуковое исследование амбулаторно. УЗ-заключение: эндометрий не определяется, полость матки не расширена, М-ЭХО 2 мм.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует необходимость составления грамотной маршрутизации пациенток постменопаузального возраста с учётом риска оперативных вмешательств ввиду коморбидности (возраст, сопутствующая экстраге-нитальная патология), возможных осложнений (гематометра) и низкой чувствительности УЗ-метода в качестве основного диагностического метода в постменопаузе. Необходимо тщательное сопоставление показаний и рисков оперативного вмешательства. Так, к противопоказаниям к ГСК помимо воспалительных процессов половых органов, распространенного рака шейки матки и общих инфекционных заболеваний в стадии обострения (грипп, пневмония, пиелонефрит, тромбофлебит) относят тяжёлое состояние при заболеваниях сердечнососудистой системы, печени и почек, а также выраженный стеноз шейки матки, что напрямую можно отнести к пациенткам в длительной постменопаузе (>15 лет). Показания для проведения ГСК в постменопаузальном возрасте могут ограничиться наличием гиперпластического эндометрия на УЗИ (>5 мм), цветового локуса допплеровского картирования или кровотечений из половых путей, что может свидетельствовать о возможной онкологической патологии и требовать настороженности врача. Соответственно, бессимптомные полипы без кровотока не являются показанием к проведению ГСК. Так, обществом минимальной инвазивной гинекологии в 2012 г. разработаны рекомендации по диагностике и лечению полипов эндометрия, согласно которым разумным является консервативное ведение пациентов в постменопаузе, осо- бенно для небольших полипов и при отсутствии симптомов (уровень A) [5]. Кроме того, опираясь на полученные систематические данные, группа экспертов из США пришла к выводу, что полипы эндометрия без симптомов у женщин в постменопаузе следует удалять в случае большого диаметра (более 2 см) или у пациенток с факторами риска развития карциномы эндометрия (уровень B) [6]. Более щадящей альтернативой ГСК является пай-пель-биопсия, позволяющая оценить состояние эндометрия без необходимости расширения цервикального канала. Однако следует учитывать, что патологические изменения могут носить очаговый характер и не попасть в зону забора материала, а рак эндометрия может развиться и на фоне атрофичного эндометрия.

Что касается синехий полости матки, то часто они обнаруживаются случайно, поскольку из-за своей небольшой толщины (0,1–0,3 см) и эластичности в большинстве случаев они не визуализируются при ультразвуковом исследовании. Косвенным признаком их наличия может быть скопление жидкости в полости матки, например менструальной крови. Некоторые исследователи считают, что первичный хронический эндометрит нередко развивается в постменопаузальном периоде, поскольку истончённый и атрофичный эндометрий создаёт благоприятные условия для размножения бактерий. При длительном течении заболевания в строме возникает фиброз и гиалинизация волокон, тогда как железы могут приобретать кистозное расширение вследствие обструкции выводных протоков. Всё это может имитировать утолщённый эндометрий, хотя эпителий, выстилающий железы, остаётся тонким [8]. В репродуктивном возрасте синехии встречаются реже (0,3–10%), поскольку эндометрий в этот период характеризуется большей толщиной и эластичностью, что затрудняет формирование сращений, однако они могут возникать в результате различных факторов, таких как хирургические вмешательства (например, кюретаж), инфекции или травмы. В постменопаузальном возрасте частота синехий значительно возрастает (до 20%), это связано с отсутствием менструальных реакций, дефицита эстрогенов и атрофией эндометрия, который становится тоньше и менее эластичным [9, 10].

Заключение

Патология эндометрия у женщин в постменопаузе ввиду онконастороженности требует точных методов визуализации и оценки состояния слизистой оболочки матки. Однако всегда существует дилемма в выборе тактики: делать ГСК, что сопряжено с риском для коморбидных пациентов? Про- водить офисную ГСК, для которой у отделений не всегда есть технические возможности? Применять пайпель-биопсию, сохраняя возможность пропустить патологический очаг? На данный момент самым точным и информативным методом остаётся ГСК. Однако в случае отсутствия симптомов, образований более 1 см по данным УЗИ, целесообразно оставить данную женщину под наблюдением с ре- гулярным контролем УЗИ и пайпель-биопсией, избегая хирургических вмешательств.

Клиника и диагностика изменений эндометрия в постменопаузе всё ещё изучены недостаточно и требуют дальнейшего исследования, но в целом выбор тактики должен базироваться на клинической картине, рисках для пациента и индивидуальных особенностях.