Сложности выбора остеофиксации эпитеза при тотальном дефекте челюстно-лицевой области

                                                 УДК 613.31

Хирургическое лечение новообразований, различные генетические нарушения и травмы лица нередко способствуют нарушению общего эстетического восприятия человека и развитию дисфункций [1]. Основная сложность реконструктивного лечения в челюстно-лицевой области состоит в четком понимании анатомо-топографических ориентиров и трехмерных взаимоотношений органов и тканей друг от друга.

В середине прошлого века работы P.I. Branemark (60-е годы) и U. Pasqualini (1971) способствовали рождению нового направления в стоматологии – дентальной имплантологии. Именно благодаря изучению процессов остеоинтеграции дентальных имплантатов стало возможно применять полученные знания в анапластологии для фиксации эпитезов ушной раковины [2].

Анализ литературы по изучению приживаемости и срока службы экстраораль-ных имплантатов для фиксации эктопротезов челюстно-лицевой области позволил сделать заключение, что качественная интеграция экстраоральных имплантатов тесно связана с топографией имплантации и наличию/отсутствию рентгенотерапии при лечении онкологического заболевания. Например, при инсталляции экстраораль-ного имплантата в височную кость остеоинтеграция составляет от 95 % до 98,8 % (при отсутствии рентгенотерапии) и от 82,2 % до 86,1 % при курсах рентгенотерапии при лечении онкозаболевания. В области орбиты успешность остеоинтеграции составила 76,3 % (при отсутствии рентгенотерапии) и от 42,3 % до 94,4 % при облучении. Стремление ускорить реабилитацию пациентов с тотальными дефектами лица способствовало поиску новых вариаций экстраораль-ных имплантатов с остеофиксаторным принципом крепления [3].

В июле 1991 года M. Farmand с соавторами [4] осуществили выпуск в серийное производство системы Epitec system. Данная система представляла собой сетку, целиком состоящую из титана, включающую в себя 16 отверстий с резьбой и самонаре-зающими винтами, необходимыми для прочной фиксации имплантата в кости.

В начале 2000 M. Schneider, P. Federspil и соавт. провели анализ недостатков системы Epitec и предложили усовершенствованный вариант – систему Epiplating, состоящей из разработанного под каждый вид дефекта, а также универсальный экстраоральный имплантат [5].

Не отставали и отечественные ученые. Так, в 2011 году Н.Е. Сельский и соавторы создали образец экстраорального имплантата закрытого типа. Данный тип экстра-орального имплантата широко применялся в слухопротезировании для крепления аппарата костной проводимости [6].

Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма использования эктраоральных имплантатов различных видов при тотальных дефектах лица.

Материалы и методы

Сбор и анализ клинического материала осуществлялся в отделении челюстнолицевой хирургии на базе Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. С 2015 года и по настоящее время нами было инсталлировано 104 экстраоральных имплантата различной конструкции для восстановительной реабилитации пятидесяти пациентов, страдающих тотальными дефектами лица различной протяженности.

В качестве опоры для эпитеза применялись экстраоральные имплантаты различных типов: открытого типа – Vista Fix (Cochlear) (интраоссальный остеоинтегри-руемый имплантат – ИОИ); закрытого типа – Alpha (Sophono, Medtronic) (магнитный остеофиксированный имплантат – МОИ).

Из 29 пациентов с диагнозом тотального дефекта ушной раковины нами было инсталлировано 51 ИОИ открытого типа и 14 МОИ закрытого типа. При сборе анамнеза выяснилось, что у 24 пациентов дефект являлся врожденным, у оставшихся пяти – приобретенным (у трех пациентов в результате ДТП, у одного – удаление новообразования, еще один – термический ожог).

Из 19 пациентов с диагнозом тотального дефекта орбиты было установлено 27 ИОИ открытого типа, 6 МОИ закрытого типа. Анамнез показал, что у 13 пациентов дефект появился после энуклеации глазного яблока вследствие ретинобластомы, у 4 человек – из-за механической травмы, у двух – после удаления новообразования.

При тотальном дефекте наружного носа (из анамнеза – базальноклеточный рак) была проведена инсталляция двух ИОИ открытого типа. У пациентов с тотальным дефектом правой половины лица было инсталлировано три остеофиксированных пластиночных имплантата в качестве фиксации эпитеза.

Результаты и обсуждение

В качестве анализа эффективности экстраоральных имплантатов различных конструкций при диагнозе тотальных дефектов лица нами изучены результаты остеоинтеграции экстраоральных имплантатов в зависимости от топографии тотального дефекта (нос, ухо, орбита) в сочетании с проводимой лучевой терапией при наличии онкозаболевания (табл. 1).

Результаты анализа остеоинтеграции экстраоральных имплантатов в полость орбиты у пациентов с энуклеированным глазным яблоком по поводу ретинобластомы: остеоинтеграция 92,5 % (25 имплантатов) – показатели у пациентов, подвергшихся облучению с суммарной очаговой дозой выше 46 Гр. Два экстраоральных имплантата были дезостеоинтегрированы и подвержены удалению на этапе инсталляции формирователя кожного покрова. У пациентов, страдающих тотальным дефектом наружного уха, остеоинтеграция экстраоральных имплантатов была достигнута в 96,2 % случаев. У двоих пациентов наступила дезостеоинтеграция ввиду термического ожога кости при инсталляции имплантата.

Проведя анализ собственного клинического опыта, нами создан протокол использования экстраоральных имплантатов корреляционно этиологии дефекта (врожденного или приобретенного), зоны облучения пациента. Одним из самых важных параметров, влияющих на выбор экстраорального имплантата, является толщина мягких тканей протезного ложа.

Таблица 1. Оценка остеоинтеграции экстраоральных имплантатов

Table 1. Evaluation of osteointegration of extracoral implants

Измерение толщины мягких тканей протезного ложа осуществлялось при помощи карпульного шприца, иглы и силиконового стопера. Техника проведения заключалась в следующем. При помощи карпульного шприца с иглой, пуская впереди незначительное количество анестетика, доходили до кости. После этого, при помощи силиконового стопера, отмечали границу кожного покрова. Измерение полученной длины на игле проводили с помощью градуированного циркуля.

Выводы

Анализ проведенного нами исследования показал, что использование экстра-оральных имплантатов различной конструкции при тотальных дефектах лица различной протяженности, при учете индивидуальных анатомо-топографических особенностей, этиологии тотального дефекта продемонстрировало свою клиническую эффективность.