Сложный диагностический случай менингоэнцефалита у пациента с ВИЧ-инфекцией

Сложный диагностический случай менингоэнцефалита у пациента с ВИЧ-инфекцией / Н. В. Шевченко [и др.] // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и формация 2020. Вып. 1. С. 21–33.

МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ — воспаление оболочек и вещества головного и спинного мозга, обычно инфекционного генеза. Менингоэнцефалиты классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый и т. д.), характеру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (острый, подострый, хронические), происхождению (первичный и вторичный, возникающий на фоне другого заболевания: отита, синусита, ЧМТ и т. д.).

Клиническую картину менингита составляют общеинфекционные симптомы (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии), общемозговые симптомы (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы) и очаговые симптомы (анизорефлексия, парезы, параличи).

Менингеальный синдром включает ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общую гипертензию, реактивные болевые феномены.

Менингеальный симптомы часто можно выявить даже в коме, однако на ранней стадии заболевания, а также у детей и пожилых они могут отсутствовать. У пожилых людей менингоэнцефалит может проявиться сочетанием лихорадки со спутанностью или нарастающим угнетением сознания в отсутствие менингеальных и очаговых симптомов. С другой стороны, ригидность шейных мышц у пожилых может быть следствием шейного остеохондроза, паркинсонизма, паратонии. В отличие от этих состояний при менингите затруднено лишь сгибание шеи, но не ее ротация или разгибание. У больных с ослабленным иммунитетом менингоэнцефалит протекает как легкая инфекция с умеренной лихорадкой и головной болью либо как быстро нарастающая кома, при отсутствии очаговых симптомах. Помимо менингита, менингеальные симптомы («менингизм») могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, объемных процессах в задней черепной ямке (гематоме или абсцессе мозжечка), интоксикации, ЧМТ, злокачественном нейролептическом синдроме.

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ЦСЖ. В связи с этим ЛП обязательна при малейшем подозрении на менингит, однако она может быть опасна в связи с возможностью вклинения. В связи с этим перед ЛП нужно определить, нет ли признаков резкого повышения ВЧД или объемного процесса (неуклонно нарастающей очаговой или общемозговой симптоматики, фокальных припадков и особенно признаков поражения задней черепной ямки — дисфункции черепных нервов, мозжечковой атаксии), исследовать глазное дно (для выявления застойных дисков зрительных нервов) или провести ЭхоЭС (исключить смещение срединных структур). Более надежно исключает объемный процесс КТ, МРТ, МСКТ головного мозга.

Лечение больных менингоэнцефалитом с сочетанием с ВИЧ-инфекции представляет серьезные трудности, из-за пониженного иммунитета у таких больных, резистентности проводимой терапии.

Стремительное развитие медицинской и фармацевтической науки, внедрение современных методов диагностики, создание новых антибактериальных препаратов не позволили до конца решить проблему гнойновоспалительных осложнений (ГВО) у таких больных. Увеличивается число тяжело протекающих и не поддающихся традиционному лечению осложненных форм гнойных внутричерепных процессов. Несмотря на использование в клинической практике новых антибиотиков, прогноз для больных с внутричерепными ГВО остается неблагоприятным. Суммарная летальность при ГВО составляет 5–15%, достигая при бактериальных менингоэнцефалитах (МЭ) 25%, вентрикулитах — 80%, абсцессах головного мозга — 21–60%. Одной из причин высокой летальности является увеличение числа антибиотикорезистентной микрофлоры.

Инфекционные поражения вещества головного мозга, мозговых оболочек и ликворосодержащих пространств, в силу особого положения центральной нервной системы в организме, представляют собой чрезвычайно грозные состояния, требующие принятия энергичных мер уже при появление первых признаков неблагополучия, ухудшении неврологического статуса. При лечении гнойных процессах ведущим методом терапии является этиотропный. Однако лечение внутричерепных бактериальных инфекций центральной нервной системы имеет свои особенности, обусловленные несовершенством местных защитных сил организма по отношению к инфекции и физиологией гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), затрудняющего, в частности, проникновение лекарственных средств в патологический очаг.

Эффективность терапии определяется, прежде всего, правильным подбором антибактериального препарата. Для этого необходимо знание его антимикробного спектра действия, чувствительности к нему возбудителя, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики. Существенное значение для повышения эффективности лечения имеет выбор метода введения антибиотика и особенности его сочетания с другими препаратами (синергизм, аддитивность, антагонизм). В итоге, успех антибиотикоте-рапии определяется возможностью препарата создавать терапевтическую концентрацию в области пораженных тканей для конкретного возбудителя.

При лечении МЭ следует учитывать способность антибиотика проникать через ГЭБ. Принято считать, что для полной стерилизации ликвора концентрация антибиотика должна в десять и более раз превышать видовую минимальную бактерицидную концентрацию возбудителя.

На способность антибиотиков при их парентеральном применении проникать в ликвор оказывать влияние ряд факторов: состояние ГЭБ, растворимость препаратов в липидах, степень их связывания белками сыворотки крови. Многие антибиотики практически не попадают в ликвор при наличии неизменного барьера. При гнойных послеоперационных осложнений у нейрохирургических больных, как правило, ГЭБ нарушен изначально, однако наличие локального повреждения барьера в зоне оперативного вмешательства не снижает его роли на других участках мозга в регулировании проникновения антибиотиков в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). В условиях развивающегося воспаления оболочек мозга проницаемость барьера увеличивается в 3–6 раз, что дает возможность достижения бактерицидных концентраций в ЦСЖ.

При гнойных МЭ основным путем введения антибактериальных препаратов является внутривенный. Наличие ГЭБ не всегда позволяет достичь бактерицидной концентрации в тканях мозга и ЦСЖ, что ограничивает использование антибиотиков данным путем введения. Одним из наиболее эффективных вариантов решения этой проблемы является использование интратекального пути введения антибактериальных препаратов, который позволяет создать оптимальную бактерицидную концентрацию препарата в зоне поражения. Однако в литературе нет четких показаний к назначению антибактериальных препаратов интратекально, что и определяет актуальность разработанного способа.

Клиническое наблюдение:

Пациент, военнослужащий, (40 лет) поступил в госпиталь Минобороны России 14.12.2014 г. в 00:25 с жалобами: на отеки конечностей, боли в правом подреберье. T0 тела 37,7 0С. Из анамнеза: с 2007 года диагностируется ВИЧ-инфекция, по поводу чего обследовался в специализированном военном госпитале. Диагноз подтверждён, признан годным к военной службе. На Д-учете в СПИД центре не состоял. В дальнейшем, по поводу ВИЧ-инфекции не обследовался, не лечился. Состояние средней степени тяжести.

Объективно: в сознании, слегка заторможен. Кожные покровы землисто-желтого цвета, склеры субиктеричны. Распространенные отеки конечностей. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 120 уд. в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Менингеальных и очаговых симптомов не выявлено. Через мочевой катетер выведено 50 мл. темно-желтой мочи. Пациент госпитализирован в терапевтическое отделение, Ds: Отечный синдром неясного генеза. Консультирован дежурным хирургом: данных за острую хирургическую патологию не выявлено. В анамнезе с 2007 года ВИЧ-инфицированный больной, стадия 2-Б, бессимптомное течение. Данные лабораторных исследований — ОАК: эритроциты 3,12*1012/л; Hb 80 г/л; лейкоциты 3,1*109/л; тромбоциты 184,0*109/л; п/я. 2%; с/я. 75%; мон. 2%. Биохимический анализ крови: общий билирубин 9,5 мкмоль/л; амилаза 15 Е/л; АСТ 49 Е/л; АЛТ 15 Е/л; креатинин 63 мкмоль/л, мочевина 4 мкмоль/л; общий белок 61 г/л; ПТИ 77; фибриноген 3,8 г/л; К 4,0 ммоль/л; NA 145 ммоль/л; СI 105 ммоль/л; глюкоза 3,9 ммоль/л; альбумин 16 г/л. Анализ на ВИЧ положительный. HbsAg отрицательный. Анализ мочи: цвет — темно-желтая; прозрачность — мутная; удельный вес 1030; реакция — кислая; белок — 0,156 г/л; лейкоциты 9–10 в п/з; эритроциты свеж. 4–5 в п/з. выщ. 3–4 в п/з; слизь ++. Консультирован инфекционистом 13.12.2014 г.: выставлен Ds: ВИЧ инфекция. Для уточнения стадии и фазы рекомен- дована консультация в ИОЦ СПИД и ИЗ. Консультирован ЛОР-врачом: патологии не выявлено. Консультирован окулистом: патологии не выявлено. Консультирован неврологом: проявление ВИЧ-энцефалопатии средней тяжести.

15.12.2014 г., в 13:00, в связи с угнетением сознания до уровня уме-ренного-глубокого оглушения, для динамического наблюдения пациент переведен в ОАиР.

В последующем, больной находясь в отделении АИР ежедневно был осмотрен врачами анестезиологами-реаниматологами и дежурными врачами, но, данных за поражение нервной системы не были выявлены.

18.12.2014 г., по решению консилиума, в связи с некоторым улучшением состояния больного, переведен для дальнейшего лечения в инфекционное отделение.

26.12.2014 г. у пациента отмечалось ухудшение состояния, до тяжелого. Снижение уровня сознания до глубокого оглушения; пациент переведен в ОАиР.

Заключение невролога 26.12.2014 г. — у больного проявление ВИЧ-энцефалопатии средней степени тяжести, не исключается развитие подострого энцефалита (выявлены симптомы раздражения менингеальных оболочек, в виде сомнительного нижнего симптома Брудзинского).

Люмбальная пункция 26.12.2014 г. Ликвор: белок до 0,825 г/л; плеоцитоз 20/3. (лимфоциты). Рекомендовано к лечению добавить сосудистые препараты. Бактериологическое исследование ликвора, мокроты, крови, мочи патологической микрофлоры не выявило. К лечению добавлена противовирусная терапия (Виферон 2 млн МЕ в сутки).

По назначению лечащего врача назначено МРТ головного мозга 30.12.2014 г. Заключение: картина менингоэнцефалита с поражением правой ножки мозга, медиабазальных отделов правой височной доли, подкорковых структур слева.

30.12.2014 г. после консультации в ИОЦ СПИД и ИЗ выставлен Ds: в 20.7 (В 20.1 + В 20.9) ст. 4В. AIDS фаза прогрессии без ВААРТ. Менингоэнцефалит неуточненной этиологии. Энцефалопатия смешанного генеза (ВИЧ-ассоциированная. ВИЧ-деменция и дисметаболическая). Дисмета-болическая сенсомоторная полинейропатия. Очаговая пневмония 10 сегмента правого легкого, в стадии разрешения. Сопутствующий Ds: Цирроз печени, как исход хронического гепатита неясного генеза; класс В по Чайлд-Пью, стадия субкомпенсации. Портальная гипертензия. Нефропатия смешанного генеза. Получает этиотропную терапию.

09.01.2015 г. Уровень сознания сопор.

12.01.2015 г. нарастает дыхательная недостаточность. Выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ. В смывах из трахеобронхиального дерева (ТБД) высеян Cryptococcusneoformans.

19.01.2015 г. выполнена операция — трахеостомия.

25.01.2015 г. состояние пациента крайне тяжелое с отрицательной динамикой. Уровень сознания кома I. Продолжается ИВЛ. Отмечается нестабильность гемодинамики (гипотензия до 80 и 40 мм рт. ст.) Проводится инотропная поддержка дофамином в дозе 5–7 мкг/кг.мин.

27.01.2015 г. На фоне проводимого лечения состояние крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью, в последующих общих анализах крови лейкоцитоз сменился на прогрессирующую лейкопению и анемию (Hb 107→82г/л; Эр 3.5→2.7х1012; Лейк 10.6→1.9х109). В биохимических анализах, на фоне снижения уровня трансаминаз (с 461 Е/л. до 129 Е/л.) продолжающаяся гипопротеинемия (с 48.8 г/л) — гипоальбуминемия (26.4 г/л), что привело к значительному нарастанию периферических отёков. Уровень сознания кома II. Продолжается ИВЛ. Прогноз для жизни не благоприятный.

31.01.2015 г. в 22:50 на фоне прогрессивного ухудшения состояния и проводимого лечения произошла остановка сердечной деятельности.

Проводимые реанимационные мероприятия в полном объеме неэффективны.

31.01.2015 г. в 23:30 констатирована биологическая смерть.

Посмертный диагноз: В 20.7 (В 20.1+ В 20.9+ В20,5) ВИЧ-инфекция стадия 4В AIDS фаза прогрессии без АРВТ. Криптококкоз. Криптококковая пневмония нижней доли правого легкого. ВИЧ — ассоциированный менингоэнцефалит, неутонченной этиологии тяжелого течения. Мультифокальное поражение головного мозга, проявляющееся правосторонним центральным гемипарезом, судорожным, бульбарным, гипертермическим синдромом. Острый гломерулонефрит, смешанная форма, осложненная острой почечной недостаточностью. Полисерозит (асцит, гидроперикард, двусторонний гидроторакс). Выраженные иммунологические CD4 0,048х109 и гематологические нарушения в виде лейко-, тромбоцитопении, анемии. Получает дезинтоксиционную, общеукрепляющую, сосудистую, антибактериальную и противогрибковую терапию.

Патологоанатомический диагноз 17.02.1015 г.: Генерализованная вирусная инфекция с поражением мозга, печени, почек, легких. Вирусный менингоэнцефалит. Лимфоцитарная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, перивазальные лимфоцитарные муфты, очаги повреждений вещества головного мозга. Очаговые лимфоцитарные инфильтраты в почках с признаками повреждения клубочков. Утолщение мезангия, подчеркнутая дольчатость клубочков, склероз части клубочков. Очаговые инфильтраты в печени с локализацией в портальных трактах и внутри долек. Скудные рассеянные лимфоцитарные инфильтраты в легких. Осложнения: печеночно-почечная недостаточность. Анемия. Гипопротеинемия, гипоальбу-минемия. Судорожный синдром. Нарушения дыхания. Трахеостомия. ИВЛ. Отек головного мозга. Отек легких.

Выводы:

Наличие у больного ВИЧ-инфекции всегда должно настораживать о том, что сопутствующее заболевание, может протекать с минимальными (иногда бессимптомными) клиническими признаками: (общеинфекционными, менингеальными и очаговыми симптомами). Ведущую роль в постановке диагноза, в таких случаях, играют дополнительные методы исследования (КТ, МРТ, МСКТ головного мозга и данные люмбальной пункции). Назначенная этиотропная терапия менингоэнцефалита (у больного с сопутствующей ВИЧ-инфекцией) — не всегда помогает в лечении данной патологии у больного с ВИЧ-инфекции, в виду ослабленного иммунитета. Системное поражение у ВИЧ-инфицированных без АРВТ, усугубляет и отягощает течение основного заболевания приводит к полиор-ганной недостаточности и, нередко, к летальному исходу.

Динамическое наблюдение ВИЧ-инфицированных пациентов позволяет своевременно выявить первичные признаки поражения органов и систем и своевременно справиться с возникающими осложнениями.