Сложный клинический случай диагностики рака гортани

Пациенты с метастазами из невыявленного первичного очага составляют 5–6 % от числа впервые выявленных онкологических больных [1–3]. Эта нозологическая форма отражает наиболее агрессивный вид злокачественных новообразований, метастазирование которых возникает на самых ранних этапах развития опухолевого процесса. Особую группу составляют больные с метастазами в лимфатические узлы шеи из невы-явленного первичного очага. Метастазирование у этой категории больных происходит путем, не соответствующим типичным закономерностям метастазирования опухолей, что значительно затрудняет поиск первичного очага [4, 5]. Выявление плоскоклеточного рака в лимфатических узлах шеи с высокой долей вероятности может указывать на расположение первичного очага на коже или слизистых оболочках органов области головы или шеи. Частота поражения этой анатомической области при метастазах из невыявленного очага различна: опухоли орофарингеальной области составляют до 80 %, глотка – 11–36 %, гортань – 4–11 %, большие слюнные железы – 4–11 %, щитовидная железа – 3–10 %; головной и спинной мозг – 8 % [1, 2].

Диагностические мероприятия, проводимые при метастазах опухоли из невыявленного первичного очага, можно подразделить на два этапа. Первый этап – клиническое обследование, включающее в себя все виды лучевой диагностики: рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование лимфатических узлов и мягких тканей шеи, подмышечных, паховых и забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза, спиральную компьютерную томографию и магнито-резонансную томографию (при наличии показаний для исследования); эндоскопическое исследование – фиброэпифарингоскопию, фиброларингобронхоскопию, фиброэзофагогастро-дуоденоскопию, фиброколоноскопию. Второй этап – морфологическое исследование (цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое).

Пациенты с такими новообразованиями получают лечение по правилам, принятым для плоскоклеточного рака головы и шеи [6]. Получены обнадеживающие результаты при проведении паллиативной лучевой терапии с применением быстрых нейтронов у больных с неоперабельными метастазами в шейные лимфоузлы из невыявлен-ного первичного очага [7].

Гортань остается достаточно трудной локализацией для своевременной диагностики на ранних стадиях, несмотря на доступность для визуального осмотра и инструментального исследования. Достаточно часто именно этот орган в последующем устанавливается как источник метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Неспецифические симптомы, отсутствие онкологической настороженности у специалистов общей клинической сети, высокий уровень диагностических ошибок приводят к высокому уровню запущенности – до

60–70 % больных поступают в специализированные учреждения с распространенным опухолевым процессом [8].

Рак вестибулярного, надскладочного и подскладочного отделов характеризуется большим разнообразием гистологических типов в связи с наличием железистых структур. Самым частым вариантом рака гортани является плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточные карциномы области головы и шеи отличаются высокой агрессивностью. Местные рецидивы и метастазы в регионарные лимфатические узлы сокращают 5-летнюю выживаемость практически вдвое. Согласно гистологической классификации опухолей гортани (ВОЗ, 2005), в гортани может встречаться мукоэпидермоидный рак [9, 10]. Мукоэпидермоидный рак преимущественно выявляется в больших слюнных железах (СЖ), на его долю приходится 10–15 % опухолей СЖ. Паренхима опухоли представлена как слизеобразующими, так и плоскоклеточными комплексами. Низкодифференцированные формы рецидивируют и метастазируют в 25–30 % [11]. О трудностях диагностики первичного опухолевого очага у пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи свидетельствует следующее клиническое наблюдение.

Пациентка К., 57 лет, обратилась в Дивногорскую центральную клиническую больницу 21.04.13 с подозрением на кисту шеи (образование появилось 6 мес назад). Для уточнения диагноза больная направлена в поликлинику Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского, где 07.05.13 был установлен первичный диагноз: подозрение на лимфому шеи. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла шеи слева. Цитология (№ 3046): клетки лимфоидного ряда с единичными светлыми клетками типа гистиоцитов, что возможно при лимфадените. Выполнена операционная биопсия лимфатического узла шеи (23.05.13) . Гистологическое заключение (№№ 32466 – 68): метастаз плоскоклеточного рака.

Для выявления первичного очага больной было выполнено комплексное обследование. При рентгенографии грудной клетки, фиброларингоскопии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, МРТ головного мозга признаков злокачественных новообразований не выявлено.

Решением врачебной комиссии Красноярского краевого клинического онкологического диспансера (20.06.13) пациентка направлена на паллиативный курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на область лимфатических узлов шеи с обеих сторон с диагнозом: метастазы в лимфатические узлы шеи слева из невыявленного первичного очага. За период с 23.07.2013 по 30.08.13 проведен курс ДЛТ на аппарате РОКУС М, РИП 75, в режиме классического фракционирования дозы с двух противо- лежащих полей. На патологический очаг – СОД 48 Гр, на увеличенные л/узлы шеи – СОД 58 Гр. При контрольном обследовании 26.11.13 данных за прогрессирование заболевания не выявлено.

При контрольном обследовании в условиях Красноярского краевого клинического онкологического диспансера, при УЗИ (20.10.14): в мягких тканях шеи слева визуализируются гипоэхогенные образования, размерами 1,2×0,8×1,1 и 1,3×1,2×2,0 см, справа патологии не выявлено. Пункция лимфатического узла шеи слева, цитология (№ 9865, 30.10.14): комплексы клеток злокачественной опухоли, наиболее вероятно плоскоклеточного рака. 23.12.14 произведена операция Крайля слева, в послеоперационном периоде отмечалась лимфорея в течение 1,5–2 мес с положительным исходом. При гистологическом исследовании операционного материала (№ 270213): плоскоклеточный рак.

При последующем контрольном обследовании выполнены следующие диагностические мероприятия. МСКТ органов грудной полости (17.04.15): пневмофиброз справа, единичные кальцинаты легких. ПЭТ/КТ (21.04.15): выявлены участки повышенного метаболизма ФДГ в проекции левой доли щитовидной железы и участок уплотнения в S6 нижней доли правого легкого, гиперметаболизм ФДГ в бронхопульмональных лимфатических узлах справа. УЗИ (07.05.15): в левой доле щитовидной железы выявлено гипоэхогенное образование без четких контуров, размером 1,0×0,7×0,8 см.

Очередная диспансеризация в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере, при фиброларингоскопии (20.08.2015) выявлено, что левая голосовая складка ограничена в подвижности, инфильтрация в области вестибулярного отдела гортани слева. Гистологическое исследование биопсийного материала (№№ 71035–36, 26.08.15): фрагменты слизистой гортани с наличием атипических клеток среди лимфоидного ряда, наиболее вероятно плоскоклеточный рак. Тонкоигольная аспирационная биопсия левой доли щитовидной железы под контролем УЗИ, цитологическое заключение (08.09.15): атипических клеток не выявлено.

После дообследования пациентка направлена на оперативное лечение в отделение опухолей головы и шеи Красноярского краевого клинического онкологического диспансера. Вначале была выполнена опорная ларингоскопия (15.10.15), при которой визуализировалась опухолевая инфильтрация надскладочного отдела гортани слева с подслизистым ростом без четких границ. Произведена микроэндоларингеальная резекция слизистой оболочки с опухолью в надскладочном отделе слева до хрящевой части гортани. При срочном цитологическом исследовании (№ 2316): данные за злокачественную опухоль, наиболее вероятно плоскоклеточный рак. На втором этапе оперативного вмешательства произведено иссечение грубых послеоперационных рубцов на шее слева с продлением разреза в поперечном направлении над яремной вырезкой. При ревизии кожа и мягкие ткани шеи слева интимно спаяны с магистральными сосудами и рубцово-опухолевым конгломератом тканей в нижней и средней трети шеи с переходом на левую долю и перешеек щитовидной железы. Ниже опухолевого конгломерата в переднее-верхнее средостение спускалась цепочка не спаянных между собой, плотных метастатических лимфоузлов, диаметром 1,0–1,5 см. Произведена инцизионная биопсия частично мобилизованной левой доли щитовидной железы, срочное цитологическое исследование (№ 2324): данные за злокачественную эпителиальную опухоль. Из дополнительных разрезов, окаймляющих опухоль на шее, произведена частичная мобилизация патологического конгломерата сверху, латерально и частично медиально. С техническими сложностями выделены и мобилизованы из рубцовых тканей бифуркация и ствол общей сонной артерии до нижнего края ключицы, далее выделить магистральные сосуды на шее, в подключичной области и передне-верхнем средостении не представлялось возможным. При дополнительной ревизии, после частичной мобилизации выявлено, что опухолевая инфильтрация распространяется в подключичное пространство и средостение. Решено завершить дальнейшее выделение опухоли, в связи с высоким риском массивного кровотечения из магистральных сосудов шеи. Выполнено циторедуктивное удаление верхней части опухоли с прилежащими участками кожи и мягких тканей.

Гистологическое исследование опухоли гортани (№№ 86588–92): инвазивный плоскоклеточный неороговевающий рак.

Пациентка консультирована в НИИ онкологии Томского НИМЦ: радикальное хирургическое лечение рака гортани нецелесообразно из-за распространенности опухолевого процесса на шее и в средостении, рекомендовано рассмотреть на врачебной комиссии Красноярского краевого клинического онкологического диспансера вопрос о проведении системной химиотерапии (таргетной терапии) с учетом результатов иммуногистохимического исследования. Проведен пересмотр гистологических препаратов, полученных после